Sklerodermi. Sjukdomstecken, foton, behandling, kliniska riktlinjer

I ett antal mänskliga sjukdomar intar systemiska autoimmuna patologier en speciell plats. Dessa inkluderar sklerodermi, reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus. Deras tecken är att människokroppen börjar producera antikroppar mot sina egna vävnader..

Till exempel till de inre skalen av blodkärl, leder, hjärta och andra organ. Inflammatoriska foci uppträder i olika delar av kroppen, som ett resultat av utvecklingen av vilken kollagen, tät bindväv, börjar utvecklas i dem. Detta leder till deformation och störningar av de drabbade organen, såväl som förändringar i huden..

Vad är sklerodermi

Sklerodermi - översatt från den grekiska "hårda huden", en systemisk autoimmun sjukdom i bindväven. Små kärl och kapillärer påverkas av sina egna immunceller. Deras väggar tjocknar, deras permeabilitet minskar, metaboliska processer i vävnader försämras.

Det finns fokus för aktiv delning av olika celler som är ansvariga för immunsvaret och regenerering i dem. Som ett resultat slutar processen med bildandet av tätt kollagen - huden och subkutan vävnad komprimeras till specifika bleka plack och löds praktiskt taget i en enda tät vävnad som liknar ärr.

Plack kan växa, smälta samman och i slutändan strama åt ansiktet och lemmarna, beröva ansiktsuttryck och begränsa rörelser.

Plackatrofi med gallring och förlust av känslighet är inte ovanligt. Förutom huden kan sjukdomen påverka leder och inre organ, oftare mag-tarmkanalen. Ibland påverkas hjärtat, lungorna, levern, njurarna. Kvinnor lider av sklerodermi 4 gånger oftare, förekomsten av sjukdomen ökar med åldern.

Typer av sklerodermi

Sklerodermi (tecken på sjukdomen skiljer sig beroende på dess form) är av flera typer:

  1. Prescleroderma. Den ursprungliga formen av sjukdomen, där alla kliniska manifestationer endast kan bestå av Raynauds syndrom - en ökad känslighet i extremiteterna för kyla, vilket orsakar domningar, blekhet, stickningar och smärta i extremiteterna. Samtidigt tillåter redan immunologiska laboratorietester att detektera antikroppar som är specifika för sklerodermi i blodet..
  2. Systemisk. Sjukdomen drabbar flera organsystem samtidigt. Vanligtvis är det hud med intilliggande vävnader, leder (främst extremiteter) och inre organ. Samtidigt kanske omfattningen av hudskador inte motsvarar graden av skada på inre organ.

I sin tur finns det tre typer:

  1. Systemisk skleros utan hudförändringar (visceral form) är praktiskt taget osynlig externt, sjukdomen kan fånga ett eller flera system av inre organ. I det här fallet fortsätter det utan att skada huden, under lång tid.
  2. Lokaliserad systemisk skleros - förutom hud och leder är lesioner begränsade till ett organsystem, såsom mag-tarmkanalen eller njurarna.
  3. Generaliserad systemisk skleros är den allvarligaste formen där hela kroppen påverkas. Matstrupen, tarmarna, levern, hjärtat och njurarna kan snabbt förlora sin funktion. Aktiviteten hos flera organ och system störs samtidigt, därför är detta utvecklingsalternativ det mest ogynnsamma och svårt att behandla..
  4. Begränsad. Med henne är inflammatoriska lesioner begränsade till huden, med närliggande vävnader och muskuloskeletala systemet. Utvecklingen är långsam, kronisk. Det finns ett direkt samband mellan hastigheten och omfattningen av skador på huden och andra organ..
  5. Juvenil sklerodermi - sjukdomen börjar före 16 års ålder, ofta med kutana manifestationer och Raynauds syndrom. Oftare är manifestationerna begränsade till hud och leder, fenomenen artikulära kontrakturer är inte ovanliga.
  6. Kors syndrom. Samtidigt uppträder manifestationer av flera systemiska autoimmuna sjukdomar i bindväven. Oftast - reumatoid artrit, dermatomyosit eller systemisk lupus erythematosus.

Limited har två sorter:

  1. Ringformad sklerodermi - den kännetecknas av bildandet av flera rundade lesioner, ibland i olika delar av huden.
  2. Linjär sklerodermi - förekommer vanligtvis i ett område, men i form av flera fläckar. Med henne tar processerna för utveckling av plack lång tid, ibland åtföljs de av bildandet av förkalkningar. Denna form är vanlig i barndomen..

Stadier och grader av sklerodermi

Med flödet är systemisk sklerodermi:

  • akut - en snabbt progressiv form, inom 2-3 år från uppkomsten av de första tecknen på sjukdomen, påverkas flera inre organ och olika hudområden,
  • subakut - utvecklingen är långsammare, huden och muskuloskeletala systemet påverkas huvudsakligen med kontraktionsbildning,
  • kronisk - en långvarig, decennielång form utan skarpa förvärringar, oftare manifesterar sjukdomen sig med skador på små kärl och cirkulationssjukdomar (Raynauds syndrom med ödem i extremiteterna), och sedan läggs skador på inre organ.

Du kan också skilja mellan tre huvudstadier av sjukdomen:

  • initial - uppkomsten av de första kliniska symtomen och laboratoriemarkörerna, från 1 till 3 zoner för lokalisering av lesioner,
  • generaliserad - spridning av skador genom huden med anslutning av inre organ och vävnader,
  • sent, terminal - består i kränkningar av organens funktioner - lever, njurar, lungor, hjärta.

Skleroderma symtom

Sklerodermi (tecken på sjukdomen kan manifesteras av hudskador och de flesta inre organ) har en mycket varierande symtomatologi. Nästan 100% av patienterna, ibland flera år före uppträdandet av karakteristiska plack eller andra symtom, har Raynauds syndrom (prescleroderma).

Figuren visar de viktigaste symptomen på sklerodermi.

  1. Hudmanifestationer. Hudskador vid sklerodermi förekommer i tre steg: fläck (ödem), plack (fibros) och atrofi. Ursprungligen bildas lila-rosa fläckar i olika storlekar på huden, ibland svullnad (sklerödem). Fingrarna kan bli "korvliknande", ansiktet är svullet, rosa. Vid denna tidpunkt är patienten känslig för kyla, han upplever frossa, stickningar och smärta i området med fläckar och lemmar. Då blir fläckarna bleka, tjocknar, näring av huden på denna plats störs - håret faller ut, dess mönster slätas ut, svett och talgproduktion slutar. En plack bildas - huden blir blank, spänd, blank, tappar känslighet. På ansiktet - ansiktsdrag, näsan skärps, munnen får en åtdragen "handväska" -form. Efter detta inträffar atrofi av detta fokus och fläckarna börjar pigmenteras och sjunker, ofta uppträder atrofiska sår på huden.
  2. Muskuloskeletala systemet. I början manifesteras sjukdomen ofta av Raynauds syndrom, ledsvullnad, artralgi. Senare finns det morgonstyvhet i lederna, smärta och begränsning av deras rörlighet. Fingrar kan förkortas och krypa, artikulära kontrakturer uppstår. Patienter känner stelhet i rörelse, ibland ömhet eller friktion när de rör sig.
  3. Förändringar i mag-tarmkanalen. Stomatit och gingivit uppstår med ödem och efterföljande atrofi i munslemhinnan och smaklökarna - patienter börjar känna smaken av maten värre eller den blir förvrängd, ofta tänder lossnar och faller ut. Slemhinnan i matstrupen atrofi, det blöder från dess kärl, vilket leder till blodiga avföring och anemi. Återflödesesofagit, rapningar, halsbränna och undernäring kan förekomma. På grund av tarmslemhinnans atrofi finns det en växling av förstoppning och diarré, flatulens. Om tjocktarmen är inblandad utvecklas bakterieflora alltför mycket och absorptionen av näringsämnen och vitaminer försämras. Ibland inträffar levercirros, vilket kraftigt försämrar patientens tillstånd och prognos.
  4. Förändringar i lungorna. Med utvecklingen av sjukdomen ökar andningssvikt. Först manifesterar det sig under fysisk ansträngning och sedan i vila. Förändringar i lungorna kan ses på röntgenstrålar. Pleura kan också vara involverad - då uppstår smärta och krispning när man andas.
  5. Förändringar i hjärt-kärlsystemet. Manifieras av en förändring i frekvensen (takykardi) eller rytmen för sammandragningar (arytmi) i hjärtat. Patienter känner svaghet eller smärta i vänster sida av bröstet, först med fysisk ansträngning och med utvecklingen av sklerodermi och i vila. Svimning är inte ovanligt. Hjärtans membran kan också påverkas - perikardit, som pressar hjärtat, mindre ofta endo- och myokardit.
  6. Förändringar i njurarna. Symtom på deras nederlag uppträder sent när deras struktur och funktioner försämras med mer än 80%. Oftare förekommer med systemformer, sällan med fokal. Manifestationer associerade med svår och dåligt korrigerad arteriell hypertoni (symtom på kramper, nedsatt synskärpa, huvudvärk och hjärtsmärta) och tecken på njursvikt.

Orsakerna till sklerodermi

För närvarande har en enda orsak till utvecklingen av sklerodermi inte identifierats. Bekräftad genetisk predisposition för sjukdomen, beskrivna fall av familjär sklerodermi.

För manifestationen av genetiska faktorer krävs ett antal samtidigt exogena (yttre) och endogena (inre) influenser:

  • frekvent hypotermi,
  • påfrestning,
  • infektionssjukdomar, särskilt långvariga och drabbar centrala nervsystemet,
  • trauma,
  • användningen av vissa grupper av droger,
  • hormonella störningar (hos kvinnor, detta händer ofta med klimakteriet eller med aborter, missfall).

Diagnos av sklerodermi

Sklerodermi (tecken på sjukdomen utvecklas gradvis) i ett tidigt skede kan bara manifestera sig med Raynauds syndrom. I det här fallet visar immunologiska tester förekomsten av sjukdomen i ett tidigt skede. Anamnese och arten av patientens klagomål kommer också att hjälpa till att identifiera en hög sannolikhet för vidare utveckling av sjukdomen..

I framtiden kommer en grundlig undersökning av patientens hud och leder att hjälpa till att identifiera specifika förändringar för sjukdomen..

För en mer detaljerad studie av dem används kapillaroskopi (kapillärer studeras i nagelfalangerna) och hudbiopsi, vilket hjälper till att identifiera karakteristiska kärlförändringar (megakapillärer eller frånvaron av kapillärer i foci) och cirkulationsstörningar som redan finns i närvaro av endast Raynauds syndrom.

I framtiden kan ben- och ledförändringar ses genom radiografi av händer och fötter. Deformation, gallring och krökning av ben och ledytor är synliga.

I den allmänna blodanalysen ökar ESR-indikatorn gradvis, med komplikationer i samband med blödning, anemi uppträder; och om hjärtat, levern eller njurarna fungerar störs proteinkompositionen och specifika enzymer uppträder i blodet.

Röntgenmetoden kan också avslöja en specifik expansion av matstrupen, deformation av mage och tarmar, expansion av hjärtat och inflammation i dess membran och tecken på lungskador - expansion av bronkierna "cellulär lunga".

Funktionella studier av hjärtat (Echo EG med doppler, EKG med stress), lungor (undersökning av lungarnas vitala kapacitet) hjälper till att identifiera pulmonell hypertoni och en minskning av kroppens tolerans mot stress. Endoskopiska metoder kan användas för att se förändringar i membranen i de övre och nedre delarna av mag-tarmkanalen, liksom i bronko-lungsystemet..

När ska jag träffa en läkare

Sklerodermi (tecken på sjukdomen kan uppträda sent) kräver besök hos en läkare även med minsta misstankar om det. Detta gäller särskilt i fall av familjebedömning.

Ju tidigare diagnosen ställs och korrigerande behandling påbörjas, desto bättre är patienternas prognos och livskvalitet. Eftersom sjukdomen i nästan 100% av fallen börjar med ospecifikt Raynauds syndrom, bör klagomål riktas till en allmänläkare.

Han kommer antingen att förskriva laboratorie- och instrumentstudier för att klargöra diagnosen eller hänvisa honom till en smalare specialist - en reumatolog. Denna läkare är specialiserad på systemiska autoimmuna sjukdomar, det blir lättare för honom att utföra differentiell diagnostik och ordinera nödvändig behandling.

Förebyggande av sklerodermi

Det finns inget specifikt förebyggande av sklerodermi. När du avslöjar en genetisk predisposition eller frekventa sjukdomar i familjen är det nödvändigt att begränsa dig från verkan av faktorer som framkallar sjukdomen.

Undvik hypotermi av extremiteterna, undvik skador, exponering för stress, kemikalier, missbruk inte mediciner). I närvaro av åtminstone några symtom från Raynauds syndrom är det tillrådligt att utföra laboratoriediagnostik för att utesluta eller tidig upptäckt av sjukdomen..

Metoder för sklerodermi

Sklerodermi har inget botemedel som riktar sig till den underliggande orsaken. Därför korrigeras dess tecken och symtom separat. För detta används medicinska metoder, sjukgymnastik, livsstilskorrigering..

Läkemedel

Manifestationerna av sklerodermi är mycket olika, så behandlingen av många symtom kan utföras med ett stort antal läkemedelsgrupper.

SymtomLäkemedelEn behandling
Raynauds syndrom, pulmonell hypertension, hypertensiv kris i njurarnaVasodilatordroger som sänker blodtrycketNifedipin 30-240 mg / dag eller Amlodipin 5-20 mg / dag. (öka dosen gradvis). Behandlingsförloppet är enligt 1 vecka till flera månader.
Sklerodermi, utseendet på plack och skador på inre organ, myositCytostatika - hämmar cellproliferation, påverkar utvecklingshastigheten för bindvävMetotrexat 7-22 mg / vecka, cyklofosfamid 800-1000 mg / månad intravenöst. Långvariga behandlingskurser.
Sklerodermi, interstitiell lungsjukdom, initiala manifestationer av fibros i inre organAnti-fibrotiska medel som minskar kollagenutvecklingenD-penicillamin 250-500 mg / dag, behandling med långa behandlingar på flera månader.
Omfattande hudskador, interstitiell lungsjukdom, inflammation i leder och membran i inre organGlukokortikosteroider - analoger av humana hormoner, minskar inflammation och försvagar immunsvarPrednisolon 5-15 mg / dag, kurser från 2 veckor till flera månader.
Konstant temperatur, artrit, perikardit, pleuris, artralgiIcke-steroida antiinflammatoriska läkemedel - minska vävnadsinflammation, ödemDiklofenak 100-150 mg / dag, Meloxicam 7,5-15 mg / dag, Paracetamol. Kurs från 1 till flera veckor.
Återflödesesofagit, halsbränna, rapningar, magsår i mag-tarmkanalenProtonpumpspärrar som minskar magsyraOmeprazol 20-40 mg / dag, långvarig användning.
Anemi med blödning från matstrupen i venerna, levercirrosJärnberedningarSorbifer, Maltofer, Fenuls, Ferrum-lek. Dosering 50-100 mg, tills blodvärdena normaliseras.
Allvarligt brott mot blodflödet i huden och organen,Antikoagulantia - förbättrar blodflödet i organ och vävnader, saktar ner blodpropparHeparin, Warfarin, Pelentan. Kombinera kurser med vasodilatatorer

Traditionella metoder

De rekommenderas för användning under perioder av sjunkande sjukdom, som en stödjande behandling. Allvarlig läkemedelsbehandling krävs vid förvärringar.

  1. För behandling av hudmanifestationer. Efter att ha ångat kroppen i ett bad eller bad, applicera aloe gel, ichthyol salva eller en blandning av bakad och hackad lök och kefir på de drabbade områdena. Lämna över natten under ett bandage. Du kan förbereda en salva. Hon kommer att behöva fläskfett och torr malurt i förhållandet 1: 5. Lägg gräset i det smälta fettet, täck och baka allt i ugnen i 6 timmar. Används dagligen efter kylning.
  2. För korrigering av arytmier, hjärtsvikt och pulmonell hypertoni. Tillsätt 2 matskedar torr ört av adonis och cyanos till 1 liter kokande vatten och insistera i en termos i 8 timmar - ta 1/4 kopp tre gånger om dagen på fastande mage. Blanda knotweed, lungwort och horsetail och brygg 1 matsked av denna torra blandning i ett glas kokande vatten i 15 minuter - ta 1/3 kopp tre gånger om dagen 30 minuter före måltiderna.
  3. Med njurskador. Blanda knotweed, lungwort, lingonberry leaf, bearberry och horsetail. Brygg en torr blandning av 1 matsked i ett glas kokande vatten och ta 1/3 kopp på fastande mage tre gånger om dagen.

Andra metoder

Med sklerodermi är fysioterapi med läkemedel som minskar vävnadsfibros, till exempel Lidaza, Hyaluronidas, effektivt. Du måste genomföra kurser utanför sjukdomsförvärringsperioden. Det är också möjligt att använda dessa medel på området för fogar och kontrakturer..

Balneoterapi (barr-, vätesulfid- eller radonbad), paraffinbehandling och lerabehandling på områden med nedsatt blodcirkulation är effektiva. Hemma fungerar ett dagligt varmt bad eller bad effektivt för att förbättra blodflödet i inre organ och lemmar..

Massage- och sjukgymnastikövningar under perioder med nedsättning av sjukdomen kan förlänga remission och förbättra livskvaliteten. Vid allvarliga störningar i levern och njurarna utförs hemodialys och plasmaferes under stationära förhållanden.

Sjukdomen är systemisk, därför är livsstilskorrigering förutom läkemedelsbehandling också nödvändig. Det är viktigt att få tillräckligt med sömn, undvika stress och hypotermi, sluta ta koffeinhaltiga drycker, röka och alkohol. Med skador i mag-tarmkanalen behöver du lätt, låg fetthalt och icke-kryddig mat. Involvering av njurar och lever kräver också en lämplig diet.

Möjliga komplikationer

Om de första tecknen på sjukdomen ignoreras kan sjukdomen börja utvecklas snabbt med ledskador, begränsad rörlighet och funktionshinder. En annan fara ligger i snabba skador på inre organ - hjärta, lungor, lever, njurar, som kan fortsätta länge utan kliniska manifestationer.

Dessutom är det de som oftast orsakar patienternas död..

Även om sklerodermi är en kronisk progressiv sjukdom kan prognosen förbättras. För att göra detta måste du konsultera en läkare vid de första tecknen på cirkulationsstörningar eller misstankar om det. Tidig diagnos och tidig behandling kan förbättra tillståndet och stoppa sjukdomens progression..

Författare: Natalia Kalegova

Video om sklerodermi, dess symtom och behandling

Scleroderma terapi:

Stadier och symtom på systemisk sklerodermi:

Diagnos och behandling av systemisk sklerodermi

Systemisk sklerodermi (SSc) är en autoimmun sjukdom som kännetecknas av involvering av bindväv i den inflammatoriska processen och manifesteras av skador på huden, inre organ, blodkärl och leder. Artikeln diskuterar moderna tillvägagångssätt för behandling av SJS, vilka beskrivs i de nyligen publicerade riktlinjerna från European Anti-Rheumatic League (EULAR).

Systemisk sklerodermi (SSc) är en autoimmun sjukdom baserad på generaliserad mikroangiopati och aktivering av fibros i huden och inre organ. I de tidiga stadierna manifesteras sjukdomen av hudförändringar i form av tät ödem i fingrarna och Raynauds syndrom, vilket kanske inte åtföljs av en försämring av det allmänna tillståndet eller tecken på skador på inre organ (dysfagi, andfåddhet etc.), därför söker patienter ofta inte omedelbart medicinsk hjälp. I detta avseende diagnostiseras SJS ofta sent, när patologiska förändringar i organ är irreversibla och behandlingen är mindre effektiv. Enligt det kanadensiska registret diagnostiserades SJS hos 408 patienter i genomsnitt 6,0 år efter utvecklingen av Raynauds fenomen och 2,7 år efter uppkomsten av de första "extrakutana" manifestationerna [1]. I Ryssland diagnostiserades SJS 2,0–2,7 år efter Raynauds fenomen i sjukdomens diffusa form och 4,8–6,5 år senare i begränsad form, vilket är associerat med olika frekventa lesioner av inre organ, liksom sjukdomsprogressionens hastighet [ 2]. Samtidigt visade resultaten av en stor studie (n = 5860) att dödligheten hos patienter med SJS når 68 per 1000 personer per år [3]. Således är den snabba diagnosen av SJS en svår men mycket viktig uppgift för en läkare..

För närvarande studeras SSD aktivt inom ramen för EUSTAR-projektet (European League Against Rheumatism Scleroderma Trials and Research Group). I Ryska federationen deltar två centra i det - Forskningsinstitutet för reumatologi. V.A. Nasonova och klinik dem. ÄTA. Tareeva.

Epidemiologi och riskfaktorer

Systemiska sklerodermakvinnor lider oftare än män (3: 1); de flesta av patienterna är mellan 25 och 50 år [4]. Förekomsten skiljer sig åt i olika regioner. I norra Europa och Japan är det således mindre än 10 per 1 miljon av befolkningen per år, och i södra Europa, Nordamerika och Australien når den 14-21 per 1 miljon per år [5]. Förekomsten av sjukdomen bland afroamerikaner, indianer, australier, japaner är högre än bland européer och USA: s vita befolkning [6].

Många gener har identifierats som är involverade i regleringen av immunsystemet och ökar risken för att utveckla SJS, inklusive BANK1, C8orf13-BLK, IL-23R, IRF5, STAT4, TBX21 och TNFSF4 [7]. Potentiella epigenetiska mekanismer och miljöfaktorernas roll studeras också, inklusive kiseldamm, organiska lösningsmedel, läkemedel (bleomycin, karbidopa etc.), bekämpningsmedel, rapsolja, kokain [8].

Klinisk bild

Det finns två huvudformer av SSD - diffus och begränsad. I begränsad form noteras åtdragning av huden distalt mot armbågen och knälederna, i diffus form kan hudförändringar detekteras på bagageutrymme, höfter och axlar (ansiktshudskador uppträder i båda formerna). Skillnaderna mellan de två formerna av sjukdomen är inte begränsade till förekomsten av hudprocessen: den diffusa formen kännetecknas av frekvent skada på inre organ och en snabbare progression av sjukdomen. Om den 10-åriga överlevnadsgraden i den diffusa formen av SJS är 65%, når den med den begränsade formen 92% [9].

Raynauds fenomen. Raynauds fenomen förekommer hos 95% av patienterna med systemisk sklerodermi och är som regel det första tecknet på sjukdomen [10]. Kliniskt har det två eller ibland tre steg - blekning, cyanos och rodnad i fingrarna, som utvecklas under påverkan av kyla och kan åtföljas av domningar och smärta [11-15]. Primärt Raynauds syndrom, i motsats till Raynauds fenomen i SS, kännetecknas av frånvaron av förändringar under videokapillaroskopi av nagelbädden, antinukleära antikroppar, symtom på ischemisk vävnadsskada (gangren, sår, ärr) och ett normalt ESR-värde [16].

Hudskador. Ett annat tecken på SJS är en hudskada som utvecklas i tre steg: ödem (till exempel tät svullnad i händerna), induration (till exempel sclerodactyly) och atrofi. I det första steget finns det ett tätt ödem och en minskning av hudens och underliggande vävnads elasticitet, sedan bildas "sklerodermi", och i atrofifasen blir huden tunnare och får en cyanotisk brun färg, en specifik glans uppträder och hårfästet försvinner [17]. Symptom på en "påse" (radiella veck runt munnen) (fig. 1) och en ökning av antalet telangiektasier är karakteristiska [18]. Som ett resultat av vaskulära lesioner i mikrovaskulaturen observeras ofta ischemisk skada på huden - ärr på fingrets distala falanger som "råttbett", mindre ofta - torr nekros eller gangren [19]. Det finns andra typer av hudskador som är specifika för SJS, såsom hypo- och hyperpigmentering ("salt och peppar"), kutan förkalkning [20].

Figur: 1. Handväska i en patient med SJS

För att bedöma svårighetsgraden av hudförändringar används en modifierad Rodnan-hudpoäng, vilket innebär bestämning av hudens tjocklek i 17 kroppsdelar i punkter från 0 till 3 (normal tjocklek, obetydlig, måttlig och uttalad förtjockning) med beräkning av totalpoängen (maximalt värde 51) [21]... En annan metod som används för att analysera graden av hudskada är ultraljud: hyperekogenicitet betraktas som åtdragning av huden på grund av överdriven kollagenavsättning och hypoechogenicitet betraktas som ett tecken på vävnadsödem [22]. Mindre vanligt i klinisk praxis används durometri - mätning av hudens hårdhet [23].

De inre organens nederlag. I Ryssland gavs ett mycket stort bidrag till studien av viscerala manifestationer av SJS av prof. N.G. Guseva, som arbetade på kliniken under ledning av E.M. Tareev, och sedan vid Research Institute of Reumatology under ledning av Acad. V.A. Nasonova [24.25].

De flesta patienter med SJS (70-98%) utvecklar lesioner i mag-tarmkanalen, särskilt hypotoni i matstrupen, vilket manifesteras av dysfagi och gastroesofagus reflux. Det är möjligt att utveckla ett syndrom av malabsorption och överdriven tillväxt av patogen flora mot bakgrund av en avmattning i passagen av chymen, samt skador på tjocktarmen (diarré, fekal inkontinens) [26]. I en inhemsk studie etablerades ett samband mellan gastroesofageal reflux och svårighetsgraden av lungfibros [27].

Hjärtskador uppträder i 15-35% av fallen [28,29] och manifesteras av hjärtsvikt, rytmstörningar, smärtsyndrom [30]. I sällsynta fall utvecklas klafffel, inklusive mitralstenos, [31].

Hos cirka 75% av patienterna redan under de första åren av sjukdomen upptäcks interstitiell lungsjukdom, som kännetecknas av en långsam progressiv kurs med ett resultat av fibros av varierande svårighetsgrad [32]. L.V. Teplova et al. högupplöst datortomografi avslöjade tecken på lunginterstitiumsinvolvering hos 82% av 138 patienter med SJS [33].

SJS kännetecknas av utvecklingen av pulmonell arteriell hypertoni (PAH), ibland svår. Enligt en nyligen publicerad studie dog 60 av 132 patienter med SJS komplicerade av PAH inom genomsnitt 4 år. Överlevnadsgraden från tidpunkten för PAH-diagnos var endast 4 (2,2-6,2) år [34]. Pulmonell hypertension hos patienter med SJS kan bero på följande tillstånd: PAH (inklusive som ett resultat av kollagenavsättning i kärlväggen), lung veno-ocklusiv sjukdom och / eller pulmonell kapillär hemangiomatos, vänsterkammardysfunktion, lungskador med hypoxemi, kronisk tromboembolisk PH [35, 36].

Njurskador uppträder hos 19% av patienterna [29]. Förekomsten av akut sklerodermakris, manifesterad av en snabb försämring av njurfunktionen (akut njurskada), är 10-15% i diffus SJS och 1-2% i begränsad form [37,38]. För närvarande är njurskador inte den främsta dödsorsaken hos patienter, vilket ger plats för lungfibros. Njurkris på sklerodermi kan misstänks när blodtrycket först diagnostiseras> 150/85 mm Hg. Art., Som kvarstår under de närmaste 24 timmarna, såväl som en minskning av glomerulär filtreringshastighet med 10% eller den uppmätta GFR mindre än 90 ml / min. Ny hematuri och proteinuri, plötsligt lungödem, oliguri eller anuri, retinopati kan vara ytterligare tecken på sklerodermi njurkris [39].

Diagnostik

SJS bör misstänkas hos alla patienter med Raynauds fenomen. Hudlesioner (förtjockning av huden, "handväska" mun, maskliknande ansikte, sklerodaktyly, förkalkning, pigmentering) är av stort diagnostiskt värde, även om de kan saknas. Vid intervjuer bör du också vara uppmärksam på symtom på skador på inre organ, som andfåddhet och dysfagi. För att diagnostisera SJS i praktiken används de klassificeringskriterier som utvecklats av experter från American College of Rheumatology (ACR) och European Antirheumatic League (EULAR) 2013 (Tabell 1) [40]. Man bör komma ihåg att ACR-EULAR-kriterierna inte är särskilt informativa i de tidiga och mycket tidiga stadierna av SJS, medan resultaten av EUSTAR-studien visade att tiden mellan utvecklingen av Raynauds syndrom och andra symtom på SJS är i genomsnitt 4,8 år i begränsad form och 1, 9 år i diffus form [41]. Man tror att behandling som påbörjats under denna period (det så kallade ”möjlighetens fönster”, eller ”fönstret av möjligheten”) kan förhindra utveckling av skador på inre organ och bromsa sjukdomsprogressionen. I detta avseende har kriterier för tidig diagnos av systemisk sklerodermi utvecklats (VEDOSS; Tabell 2) [42]. I det första steget av diagnosen föreslås att man identifierar de viktigaste tecknen på sjukdomen (de så kallade "röda flaggorna"), såsom Raynauds syndrom och tät svullnad i fingrarna. Vid det andra steget utförs videokapillaroskopi av nagelbädden och specifika antikroppar (till exempel anticentromer eller mot topoisomeras-1) bestäms [43]. I mycket tidiga SJS finns inga skador på inre organ, medan i tidig SJS, tecken på deras subkliniska skada noteras, till exempel diastolisk dysfunktion i vänster kammare enligt ekokardiografi (minskning av E / A-förhållandet), en initial minskning av lungans diffusionskapacitet TABELL 1. Klassificeringskriterier för systemisk sklerodermi ACR-EULAR 2013 KriterierPoängFörtjockning av båda händernas hud ovanför metakarpofalangealfogarna (tillräckligt kriterium)nioFörtjockning av fingrarnas hud (endast högre poäng)Tät svullnad i fingrarna2Sklerodaktyly av alla fingrar (distalt till metakarpofalangeala leder och över de proximala interfalangeala lederna)4Digital ischemi (endast större antal)Sår2Ärr3Telangiectasia2Ändringar av videokapillaroskopi2PAH och / eller interstitiell lungsjukdom2Raynauds fenomen3Specifika antikroppar (ACA, anti-Scl-70, anti-RNA pol III)3Om poängen är 9 eller mer diagnostiseras systemisk sklerodermi

Glöm inte förekomsten av SSc utan sklerodermi, där hudskador (induration och fibros) saknas både i de tidiga och sena stadierna av sjukdomen. I detta fall ställs diagnosen på grundval av närvaron av Raynauds syndrom, digitala sår, specifika antikroppar, förändringar under videokapillaroskopi och viscerala lesioner [45,46]. CREST-syndrom utmärks också - en kombination av förkalkning av huden, Raynauds syndrom, matstrupsrörelser i esofagus, sklerodaktyly och telangiectasias, samt antikroppar mot centromeren. CREST-syndromet kännetecknas av en ganska gynnsam kurs [47].

TABELL 2. Algoritm för diagnos av tidig och mycket tidig sklerodermi.
I. Identifiering av "röda flaggor" (Raynauds fenomen, tät svullnad i fingrarna / sclerodactyly)
II.a) Genomföra videokapillaroskopi av nagelbädden (tidiga, aktiva, sena förändringar)
b) Serologiska studier: detektion av specifika autoantikroppar (anti-Scl70, ACA, anti-RNA pol III, etc.)
III. Att fastställa en diagnos av mycket tidig systemisk sklerodermi vid upptäckt av förändringar som motsvarar punkterna I och II.
IV. Ytterligare utvärdering av patienter som uppfyller kriterier för mycket tidig systemisk sklerodermi (datortomografi på bröstet, ekokardiografi, andningsfunktionstest, matstrupe i matstrupen).
V. Fastställande av diagnosen tidig systemisk sklerodermi vid upptäckt av förändringar motsvarande punkterna I, II, IV.

Ett viktigt laboratoriekriterium för diagnos av SJS är närvaron av autoantikroppar, till exempel antikroppar mot topoisomeras I (anti-Scl-70), anticentromera antikroppar (ACA), antikroppar mot ribonukleoproteas III (anti-RNA pol III), anti-Th / To, anti-U3RNP / Fibrillarin, anti-Pm / Scl, anti-Ku, antikroppar mot spliceosomproteiner (anti-U1RNP, anti-Sm). I en inhemsk studie (n = 300) visades att hos de flesta patienter med SJS bestämdes den antinukleära faktorn (83,8%) och anti-Scl-70 (50,0%), ACA (14,6%), anti -U1RNP (8,6%) och anti-RNA pol III (5,5%) [48]. Olika typer av autoantikroppar kan associeras med vissa kliniska manifestationer av SJS (tabell 3), därför har deras studie inte bara diagnostiskt utan också prognostiskt värde..

TABELL 3. Typer av autoantikroppar detekterade i systemisk sklerodermi
AutoantikropparAutoantigenKliniska laboratorieföreningar
ACACentromert protein
  • Förekommer i CREST-syndrom;
  • Begränsad hudskada;
  • Frånvaro av radiografiska tecken på lungfibros;
  • Skyddande för njursklerodermakris
anti-Scl-70DNA-topoismeras I
  • Diffusa hudskador, digitala sår
  • Röntgen tecken på lungfibros
  • Hög dödlighet
anti-RNA pol IIIMultiproteinkomplex av RNA-polymeras III
  • Allvarlig diffus hudskada
  • Hög förekomst av sklerodermisk njurkris
anti-Th / ToSmå nukleoproteiner, RNas P och myeloid-länkat protein (mRP)
  • Begränsad hudskada
  • Interstitiell skada och lungfibros
  • Pulmonell hypertoni
anti-U3RNP / FibrillarinKomplex av U3-RNP-komponenter (U3-RNA, fibrillarin, etc.)
  • Allvarlig sjukdomsförlopp,
  • Diffusa hudskador,
  • Pulmonell hypertoni
  • Myosit
  • Hjärtsvikt
anti-U1RNPKomplex av komponenter (U1-RNP, A, C, B / B, D-G)
  • Bildande av "överlappning" -syndrom
anti-PM / SclExosomalt proteinkomplex (Pm-Scl-100, Pm-Scl-75)
  • Begränsad hudskada
  • SSc-överlappningssyndrom / polymyosit / reumatoid artrit
  • Lungfibros

Förändringar under videokapillaroskopi är av stor diagnostisk betydelse. Konventionellt skiljer sig följande steg av förändringar som upptäcks genom videokapillaroskopi av nagelbädden hos patienter med SJS: tidigt, aktivt och sent. I den sklerodermiska typen av förändringar i olika stadier, jätte kapillärer, kapillärblödningar, en minskning av antalet kapillärer eller avaskulära områden, desorganisering av kapillärbäddsarkitekturen, "grenade" kapillärer kan hittas [49].

Behandling

Internationella riktlinjer för behandling av systemisk sklerodermi utvecklades av EULAR / EUSTAR-arbetsgruppen 2016 [85]. De är uppdelade enligt manifestationerna av sjukdomen (Raynauds fenomen, sår i fingrarnas distala falanger, pulmonell hypertension, hudskador och lungor, sklerodermi njurkris, skador i mag-tarmkanalen).

Raynauds fenomen. Patienter med Raynauds fenomen bör undvika exponering för kyla och sluta röka. Dihydropyridinkalciumantagonister, till exempel långvariga former av nifedipin eller amlodipin, anses vara förstklassiga läkemedel. Den positiva effekten av denna grupp läkemedel på frekvensen och svårighetsgraden av ischemiska episoder bekräftas av resultaten av en metaanalys av kliniska prövningar [50]. Om kalciumantagonister är otillräckliga är det möjligt att använda typ 5 fosfodiesterashämmare (till exempel sildenafil), vars effektivitet också har visats i en metaanalys av kliniska prövningar. De är emellertid något mer benägna att orsaka biverkningar, inklusive vasomotoriska reaktioner, myalgi, bröstsmärtor, dyspepsi och synstörning [51]. Vid allvarligt Raynauds fenomen är intravenös administrering av en syntetisk analog av prostacykliniloprost (0,5-3 ng / kg / min i 3-5 dagar) eller dess inandning i en dos av 50-150 μg två gånger om dagen möjlig. I Ryska federationen används ofta den syntetiska analogen av prostaglandin E1 alprostadil för att behandla Raynauds syndrom. I okontrollerade kliniska prövningar orsakade alprostadil smärtlindring eller lindring, påskyndade sårläkning och förbättrad mikrocirkulation [24,52]. 1985 genomfördes en multicenter, dubbelblind, placebokontrollerad studie, som omfattade 55 patienter med primärt Raynauds fenomen och Raynauds fenomen inom ramen för SJS. 72-timmars intravenös administrering av alprostadil förbättrade mikrovaskulaturblodflödet jämfört med placebo [53].

Vid intolerans mot vasodilatatorer indikeras fluoxetin 20 mg / dag (selektiv serotoninåterupptagshämmare) som ett alternativ läkemedel i rekommendationerna, även om det studerades i endast en liten studie (n = 27) patienter, där effekten var överlägsen nifedipin hos patienter med ett allvarligt fenomen Reino [54].

Möjligheten att använda topiska nitroglycerinanaloger för behandling av Raynauds fenomen diskuteras. Således förbättrade MQX-503 (en analog av nitroglycerin, absorberad snabbt från hudytan) i en multicenter, dubbelblind, placebokontrollerad studie mikrocirkulationen hos patienter med Raynauds fenomen [55]. Under lång tid trodde man att endotelinreceptorblockerare (bosentan) endast är effektiva för att förebygga nya digitala sår, men har liten effekt på förloppet av Raynauds fenomen. Men nyligen har det visats att bosentan kan användas för att behandla Raynauds fenomen hos patienter med SJS, för vilka prostanoidbehandling är kontraindicerad [56,57].

Digitala sår. Patienter med digitala magsår bör undvika exponering för kyla och sluta röka. De huvudsakliga läkemedlen är prostanoider (till exempel intravenös administrering av iloprost) och fosfodiesteras typ 5-hämmare, vars effektivitet har bekräftats av resultaten av metaanalyser av kliniska prövningar [58]. Av typ 5 fosfodiesterashämmare hos patienter med digitala sår har tadalafil varit bäst studerat, medan resultaten av sildenafil har varit ganska kontroversiella. Enligt en av de senaste studierna SEDUCE var förekomsten av ulcerösa defekter ännu högre än i placebogruppen [59]. Författarna till rekommendationerna noterar dock att dosen av sildenafil i denna studie var lägre (60 mg / dag) än i andra studier (100 mg / dag). Om fosfodiesterashämmare är ineffektiva kan bosentan (en icke-selektiv antagonist för ETA- och ETV-endotelinreceptorer) ordineras, vars effektivitet har fastställts i två randomiserade studier (RAPIDS-1, RAPIDS-2). I dessa studier minskade behandlingen med bosentan antalet nya ulcerösa defekter, men främjade inte läkning av existerande sår [56,60]. Bosentan kan vara levertoxiskt och teratogent. Samtidigt minskar det effektiviteten hos orala preventivmedel genom att hämma cytokrom P450-systemet. Således, på grund av dess ganska profylaktiska effekt och svårighetsgraden av biverkningar, anses bosentan vara ett läkemedel från tredje linjen [61]. I den akuta fasen eller om trombotiska komplikationer misstänks kan blodplättmedel (aspirin, klopidogrel) och antikoagulantia (enoxaparin, warfarin) läggas till terapin [58,62,63]. I närvaro av nekrotisk vävnad i området med ischemisk defekt är primär kirurgisk debridering av såret, utnämning av antibiotikabehandling för sårinfektion och användning av speciella förband för att förbättra sårläkning nödvändigt [64-66]. För att lindra smärta används icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, opioider, lidokain [62].

Pulmonell arteriell hypertoni. Användningen av endotelinreceptorantagonister, såsom bosentan, ambrisentan, macitentan, leder till en ökning av träningstoleransen och bromsar utvecklingen av pulmonell hypertension [6769]. En dos-respons-relation observerades endast med ambrisentan (10 mg var effektivare än 5 mg). Samma effekt orsakades av användningen av fosfodiesteras typ 5-hämmare, inklusive sildenafil (från 60 till 240 mg / dag) och tadalafil (40 mg / dag), samt riociguat, ett stimulerande medel för lösligt guanylatcyklas [67,69,70]. Samtidigt har effektiviteten av riociguat (förbättring av 6-minutersprövningstestet) bevisats hos patienter med både PAH och kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension i PATENT- och CHEST-studierna [71]. Högre effekt av kombinationsbehandling med bosentan och sildenafil hos patienter med PAH (inklusive idiopatiska, ärftliga och diffusa bindvävssjukdomar) bekräftades inte i COMPASS-studien [72]. Vid svår PAH är intravenös epoprostenol möjlig (startdos 2 ng / kg / min), vilket i två studier resulterade i förbättrad träningstolerans och hemodynamiska parametrar [73,74]. Nackdelen med läkemedlet är en kort halveringstid, i samband med vilken den måste administreras med hjälp av en central venkateter, liksom ett abstinenssyndrom, som kännetecknas av en kraftig ökning av trycket i lungartären när behandlingen avbryts. Ett alternativ är inhalerad användning av iloprost, även om man bör komma ihåg att dess effektivitet vid behandling av PAH hos patienter med SJS inte har studerats tillräckligt [67,69]. Tidigare ordinerades PAH-patienter warfarinbehandling, men COMPERA-registret bekräftade inte effekten av antikoagulantia hos patienter med SJS [75,76].

Hudskador. Tidiga kutana förändringar i SJS kan svara på metotrexatbehandling. I två randomiserade kliniska prövningar studerades läkemedlet i doser på 15 mg / vecka i 2 år och 10 mg / vecka under ett år. Dessa doser är lägre än doserna av läkemedlet, som används för andra reumatiska sjukdomar, särskilt reumatoid artrit [40,77]. Användningen av cyklofosfamid hos patienter med viscerala manifestationer av SJS i randomiserade kliniska prövningar ledde också till en förbättring av hudtillståndet [78]. Effekten av mykofenolatmofetil och azatioprin är inte väl förstådd.

Interstitiell lungsjukdom. I en randomiserad klinisk studie (Scleroderma Lung Study), orsakade oral cyklofosfamidbehandling i en dos av 1-2 mg / kg / dag en minskning av dyspné och förändringar av beräknade tomogram, en förbättring av livskvaliteten och ventilationsfunktionsindikatorer, med den mest uttalade effekten noterad hos patienter med svår skada. lungor [78]. I en annan multicenter, prospektiv, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie administrerades cyklofosfamid intravenöst i en dos av 600 mg / m2 / månad i 6 månader och ersattes sedan med azathioprin (2,5 mg / kg / dag) i 6 månader.... Denna studie avslöjade en ökning av tvungen vital kapacitet (FVC) i lungorna i huvudgruppen med 4,2% jämfört med kontrollen [79]. Man drog slutsatsen att cyklofosfamid saktar ner utvecklingen av sjukdomen och att dess användning är motiverad hos patienter med progressiv interstitiell lungsjukdom. Dosregimen och behandlingens varaktighet bör väljas individuellt med hänsyn till läkemedlets effektivitet och toxicitet. Det bör noteras att analysen av de långsiktiga resultaten av studien (efter 24 månader) avslöjade en försämring av parametrarna för funktionen av extern andning och röntgenbilden, som faktiskt återvände till de ursprungliga värdena [80]. En randomiserad, dubbelblind studie jämförde effekten av mykofenolatmofetil (3000 mg / dag i 24 månader) och oral cyklofosfamid (2 mg / kg / dag i 12 månader, följt av placebo i 12 månader) hos patienter med SJS. Förbättringen av andningsfunktionen var jämförbar i de två grupperna, men mykofenolatmofetil tolererades bättre än cyklofosfamid [81].

I en fallkontrollstudie förhindrade behandling med rituximab av patienter med SJS och interstitiell lungsjukdom en minskning av FVC jämfört med kontroller (p = 0,02) [82]. L.P. Ananyeva et al. använde rituximab hos 27 patienter med SJS och lungsjukdom. God effekt uppnåddes hos 82% av patienterna och tillfredsställande hos 15%. Ett år efter den första administreringen av rituximab sågs en signifikant ökning av genomsnittlig FVC. Läkemedlets effektivitet hos patienter med en sjukdomstid på mindre än 5 år var högre än hos patienter med en längre historia av SJS: en ökning av FVC med 11,4 ± 12,2% respektive 3,7 ± 5,7% [83]. Vi använde rituximab hos 8 patienter med SJS och interstitiell lungsjukdom. Efter 6 månader ökade FVC och diffusionskapacitet i lungorna med 6,9 ± 6,9% respektive 4,7 ± 4,7% och efter 12 månader - med 8,9 ± 6,9% och 6,7 ± 4, 6%.

I en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie fördröjde behandling med interleukin-6-receptorblockerande tocilizumab hos 87 patienter med SJS och interstitiell lungsjukdom utvecklingen av fibros vid 24 och 48 veckor [84].

Njurkris på sklerodermi. Huvudstödet i behandlingen är ACE-hämmare, särskilt kaptopril, som ordineras i en dos av 6,25–12,5 mg tre gånger om dagen, och sedan gradvis ökar dosen till det maximala (50 mg tre gånger om dagen) [85]. Captopril avbryts inte även om njurfunktionen fortsätter att försämras. Efter att blodtrycket har stabiliserats kan du byta till att ta en långverkande ACE-hämmare. Kontinuerlig användning av en ACE-hämmare har ökat överlevnadsgraden för patienter med sklerodermisk njurkris från 10% inom ett år till 60% inom 5 år [86,87]. Om det inte är möjligt att normalisera blodtrycket inom 72 timmar när du tar kaptopril i maximal dos, tillsätts kalciumkanalblockerare, nitrater (särskilt när lungor uppstår) eller andra vasodilaterande medel. Om oliguri kvarstår kan behandling med hemodialys krävas. Långsam (inom två år) återhämtning eller förbättring av njurfunktionen efter skleroderma njurkris förekommer hos 30% av patienterna [88]. Om behovet av hemodialys kvarstår efter två år är en njurtransplantation möjlig [89].

Det är intressant att notera att användningen av glukokortikosteroider i en dos på mer än 15 mg / dag anses vara en oberoende riskfaktor för njursklerodermakris, vilket nyligen har visats i två stora studier [90,91]. Det är också möjligt att utveckla den så kallade ”normotensiva” njurkrisen, där blodtrycket inte överstiger 140/90 mm Hg. Konst. Överlevnadsgraden för patienter med en normotensiv kris är signifikant lägre än för patienter med en hypertensiv kris - 13% respektive 35% på grund av sen diagnos [92]. Det finns inga rekommendationer för behandling av detta tillstånd, och därför liknar terapin den för hypertensiv njurkris..

Magtarmkanalens nederlag. I närvaro av gastroesofagealt återflöde rekommenderas protonpumpshämmare [93]. Vid behov kan prokinetik användas [94]. Behandling med antibakteriella läkemedel för att förhindra bakteriell överväxt i tunntarmen är kontroversiell med tanke på avsaknaden av lämpliga randomiserade kliniska prövningar [95].

Tidig STO. Antalet studier som har undersökt metoder för behandling av patienter med tidig SJS är begränsat. I en ganska stor prospektiv observationsstudie ESOS (European Scleroderma Observational Study), på 326 patienter med diffus SJS som varade högst 3 år, studerades effektiviteten av olika former av immunsuppressiv behandling, inklusive metotrexat (n = 65), mykofenolatmofetil (n = 118) och cyklofosfamid (n = 87). Femtiosex patienter fick ingen immunsuppressiv behandling. 276 (84,7%) patienter fullföljde 12-månaders uppföljning och 234 (71,7%) - 24-månaders uppföljning. I alla grupper av patienter som fick immunsuppressiva läkemedel sågs en signifikant minskning av Rodnan-poängen. Efter 24 månader var överlevnaden lägre i kontrollgruppen av patienter, även om skillnaden mellan grupperna inte nådde statistisk signifikans [96].

Användningen av glukokortikosteroider. Användningen av glukokortikosteroider för behandling av SJS bör om möjligt begränsas på grund av risken för långvariga komplikationer, men med progressiva diffusa hudskador och andra kliniska tecken på inflammatorisk aktivitet (serosit, myosit, progressiv interstitiell lungskada, refraktär synovit och / eller tenosynovit), är det lämpligt att förskriva glukokortikosteroider. doser upp till 15 mg / dag, eftersom intag av dessa läkemedel i högre doser ökar risken för att utveckla sklerodermisk njurkris.

Slutsats

SJS är fortfarande en av de mest ogynnsamma diffusa bindvävssjukdomarna på grund av frekventa allvarliga skador på vitala organ och begränsade behandlingsalternativ. Många problem med SJS-behandling förblir olösta och det är svårt att förutsäga effektiviteten av behandlingen på grund av det lilla antalet studier. Begreppet tidig och mycket tidig SJS och ”windows of opportunity” är intressant, men erfarenheten av immunsuppressiv behandling i ett så tidigt skede är mycket begränsad. Ytterligare studier av effekten av rituximab, tocilizumab och eventuellt andra BA är lovande, men det är fortfarande oklart om läkemedlen i denna grupp har en verklig fördel jämfört med vanliga läkemedel..