Funktioner av rehabilitering och återhämtningsperioden efter hemorrhoidektomi

Från artikeln kommer du att lära dig mer om återhämtningsperioden efter avlägsnande av hemorrojder, metoder för att påskynda återhämtningen, möjliga komplikationer och förebyggande av återfall.

Hur mycket hemorrojder läker efter operationen

Återhämtningsperioden efter avlägsnande av hemorrojder beror på metoden för utförd intervention, förekomsten av komplikationer och de fysiologiska egenskaperna hos patientens kropp. Moderna proktologer (koloproktologer) utövar minimalt invasiva tekniker för att eliminera hemorrojder och klassisk excision av hemorrojder.

Varje minimalt invasiv operation utförs med hjälp av olika fysiska, mekaniska, kemiska faktorer har en kort postoperativ period efter avlägsnande av hemorrojder: från ett par dagar till ett par veckor, ibland månader.

Minimalt invasiva tekniker

Innovativ teknik är mycket effektiv i de tidiga stadierna av knutbildning. Återhämtningsperiod:

  • med framgångsrik dearterization (alternativ bandage av alla fartyg som levererar noden under ultraljudskontroll) är rehabilitering praktiskt taget inte nödvändig: ett par timmars observation i ett poliklinik- eller dagsjukhus, ibland inom 2-3 dagar, omedelbart efter urladdning kan du börja arbeta;
  • ligering av knut med latexringar (knutens ben pressas gradvis av en latexring, som kastas över klumpens botten, knuten dör av, tas ut på ett par veckor naturligt tillsammans med ringen) - i grund och botten är detta rehabiliteringsperioden;
  • skleroterapi (ödeläggelse av noden under inverkan av ett sklerosantmedicin injicerat direkt i noden) involverar öppenvård rehabilitering på två till tre dagar, det är viktigt att följa en diet och kontrollera avföringen regelbundet
  • koagulation med infrarött ljus (kauterisering av noden) - två till tre timmar efter operation av en läkare och ett par dagars rehabilitering hemma antas det att patienten kan leva ett normalt liv genom att följa en sparsam diet under de första dagarna och en vecka för att undvika tung fysisk ansträngning
  • laserkoagulation (avlägsnande av en nod med en fokuserad laserstråle) - urladdning på operationsdagen efter en timmes observation av en läkare, inga speciella begränsningar, ett vanligt sätt att leva, förutom att lyfta vikter under den första veckan efter ingreppet;
  • kryodestruction (frysning av noden med flytande kväve) - rehabilitering tar inte mer än 10 dagar, det är möjligt att ordinera läkemedel som stimulerar immunitet för att påskynda epitelialiseringsprocessen: Posterisan, Methyluracil, Trichopolum, specialdiet.

Den eviga frågan: minimalt invasiv eller kirurgisk behandling? Svarar Lev Baghdasaryan.

Radikala operationer

Hemorrhoidectomy - fullständig excision av hemorrojder enligt Milligan-Morgan eller hemorrhoidopexy enligt Longo med åtdragning av hemorrojder inuti rektal kanalen. Dessa är stationära traumatiska operationer, som normalt utförs under generell anestesi och kräver obligatorisk medicinsk övervakning under den postoperativa perioden..

Rehabiliteringen är lång. Longos operation är mindre traumatisk, komplikationer är ganska sällsynta, så återhämtningsperioden ligger inom tre dagar till en vecka. Milligan-Morgan-interventionen innebär rehabilitering i en månad, ibland längre.

Återhämtning efter avlägsnande av hemorrojder

Faktum är att när det gäller rehabilitering antas en radikal intervention: öppen, sluten hemorrhoidektomi eller avlägsnande av hemorrojder med Longo-metoden. Rehabilitering efter avlägsnande av hemorrojder eller återhämtningsperioden är en uppsättning åtgärder som är utformade för att normalisera nedsatt kroppsfunktion. Vanligtvis innehåller den postoperativa perioden flera steg och baseras på de allmänna principerna för återhämtning efter operation:

  • säng vila i de tidiga dagarna;
  • brist på plötsliga rörelser, spänningar i magmusklerna;
  • återgå till sportaktiviteter om två veckor, börja med att gå på plats och andningsövningar;
  • efterlevnad av reglerna för intim hygien;
  • när du utför stillasittande arbete, sitt på en stol på en speciell kuddring;
  • sex - en månad efter operationen, anal - förbjuden.

Hygienförfaranden

Efter hemorrojder är det viktigt att ta hand om det perianala området. Detta skyddar huden och slemhinnorna från sekundär infektion..

Läkare rekommenderar att hela rehabiliteringsperioden efter varje avföring tvättas av med kallt vatten och på morgonen och på kvällen för att rengöra området med varmt vatten och babytvål. Samtidigt kan du inte överdriva det med sådana procedurer för att inte torka huden med tvål. Du kan använda speciella krämer för att läka sår och mikrosprickor.

Kärnan i att använda kallt vatten är toning venerna, varmt vatten med tvål främjar bättre desinfektion. För maximal effekt kan du använda avkok av medicinska örter: kamomill, nässla, ringblomma, rölleka, snöre, celandine, inklusive varma sitzbad. Torka endast med en mjuk trasa..

Det är förbjudet att ha på sig täta underkläder med grova syntetiska sömmar, remmar, tight jeans, shorts, tight belt.

Motion

Snabb rehabilitering efter hemorrojdkirurgi kräver rimlig träning. Om rörelse är förbjuden den första dagen, observeras sängstöd i sju dagar, sedan efter en vecka rekommenderas att gå genom avdelningen eller sjukhuskorridoren. Som ett resultat förbättras ämnesomsättningen, blodflödet normaliseras, postoperativa suturer regenereras snabbare och bildandet av hemorrhoidala fransar förhindras..

Minimalt invasiva kirurgiska ingrepp begränsar fysisk aktivitet under de första 7 dagarna, men förebyggande gång kan övas redan den andra dagen efter operationen. Från fem till tio minuter bör du gradvis öka varaktigheten.

Intensiv fysisk aktivitet, hoppning, huk, styrketräning är förbjuden: cykling, träningsutrustning, hantlar, hopprep, armhävningar. Andning och vandring uppmuntras.

Kegel-komplexet visas, vilket stimulerar utvecklingen av perineums muskler och återställer deras ton.

Användningen av läkemedel

Hemorrojder efter operationen är föremål för medicinsk korrigering enligt ett individuellt schema för varje patient, med hänsyn till särdragen hos matsmältningens dysfunktion. Kärnan i komplex terapi för hemorrojder är utjämningen av de negativa konsekvenserna av en klassisk operation eller dess minimalt invasiva analoger samtidigt som funktionen av hemorrhoidal grottor bibehålls..

Bakgrunden postoperativ behandling av hemorrojder är en garanti för fullständig eliminering av symtomen på sjukdomen, bidrar till en signifikant förbättring av patienternas tillstånd och återställandet av patientens livskvalitet..

Kriterierna för effektiviteten av läkemedelsrehabilitering efter hemorrojder är:

  • normalisering av tarmaktivitet;
  • försvinnandet av underskärning från ändtarmen;
  • lindring av smärta
  • normalisering av anustonen;
  • regenerering av skadade vävnader.

Det finns två riktningar för läkemedelsbehandling - lokal och systemisk terapi, som används i kombination.

Bland systemiska läkemedel hör prioriteten till Detralex venotonics - den enda mikroniserade tablettformuleringen. Venarus eller Phlebodia 600 ordineras också.Tagning av Detralex minimerar risken för postoperativ trombos, behovet av systemiska analgetika och topiska läkemedel.

Smärta och obehag i den anorektala regionen kan åtfölja patienten 2-3 dagar efter lokalt ingripande och upp till 2 veckor efter radikal operation. Smärta under digital undersökning rektum under rehabiliteringsperioden kan minskas genom bevattning av ändtarmen med Cathejel eller Instillagel med lidokain.

Med utvecklingen av en rädsla för tömning, för att underlätta avföring, börja från den tredje dagen efter operationen, före varje tömning av ändtarmen, en mikro lavemang av varmt (38-40 ° C) vatten bör placeras i en volym av 100 till 150 ml med tillsats av 30-50 ml vaselinolja.

Med tiden, mot bakgrund av postoperativ sårläkning, intag av kostfiber och osmotiska laxermedel, kommer smärtan att försvinna och självavföring kommer att återhämta sig. För att lindra obehag vid ingreppsplatsen rekommenderas upp till två veckors salvor med lokalbedövningsmedel: Proctosan, Neo-Anusole och systemiska tabletter av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel: Ketoprofen, Ketorolac, Nise. Vid ett senare tillfälle - upp till en månad eller mer är det möjligt att använda suppositorier: Natalsid, Relief och Relief Advance.

Med sluten hemorrhoidektomi, femte eller nionde dagen efter operationen, kan blödning från ändtarmen uppstå efter tarmrörelsen. Att ta Detralex i kombination med Trichopolum minskar denna risk, och effektiviteten av Detralex och Flebodia vid behandling av hemorrojd blödning når 90%.

Lokalt används troxevasinsalva, som lindrar inflammation, pasti, smärta, ökar styrkan och tonen i blodkärlen, stärker kapillärerna och minskar deras permeabilitet. Dessutom är det nödvändigt att använda biologiska antiseptiska suppositorier, Natalsid, suppositorier med adrenalin eller trombin. Tamponger med en hemostatisk svamp eller fibrillära tamponger är mest effektiva.

Vid trombos efter kirurgisk avlägsnande av inre eller yttre hemorrojder, förbättrar blodflödet, lindrar inflammation, lindrar svullnad, heparinsalva eller kombinerade trombolytika (Lioton gel, Nigepan suppositorier, Hepatrombin G).

En av uppgifterna för rehabilitering på ett sjukhus efter en framgångsrik operation av avancerade hemorrojder är normaliseringen av avföringen. Mjukningen av avföring uppnås genom diet, laxermedel, kostfibrer, som kvarhåller vatten, främjar matrörelsens rörelse genom tarmarna. För detta ändamål förskrivs enzymer, symbiotika och peristaltiska stimulanser. Valet av läkemedlet är individuellt. Och:

  • Om tarmarna är irriterade i kombination med förstoppning används kramplösande medel: Spasmomen, Duspatalin, Buscopan.
  • Med atony - stimulanser av matklumpens rörelse genom tarmarna Ganaton, Itoprid, koleretiska läkemedel. I avsaknad av effekt - mikrokristallin cellulosa i en individuell dos eller Mucofalk.
  • Vid diarré är det lämpligt att använda sorberande medel: Smecta, Neointestopan, Polyphepan, enzymer, bakterieberedningar: Creon, Panzinorm, Baktisubtil, Khilak forte.
  • För att eliminera lokala inflammatoriska förändringar används läkemedel med hormoner: Proctosedil, Posterisan, Aurobin.
  • För att förebygga sekundär infektion indikeras salva Levomekol, Ichthyol, Vishnevsky.

Näring efter avlägsnande av hemorrojder

Periodens rehabilitering efter avlägsnande av hemorrojder måste åtföljas av en speciell diet som bidrar till snabb återhämtning av peristaltik och förhindrar återfall. Det är viktigt att i den dagliga menyn inkludera grönsaker, frukt - en källa till fiber och vitaminer och fermenterade mjölkprodukter som stimulerar immunförsvaret, förhindrar förstoppning.

Frukt och grönsaker väljs efter säsong, helst inte exotiska, men lokala. Det är viktigt att dricka tillräckligt med vatten per dag (40 ml per 1 kg kroppsvikt).

När ska man sitta efter hemorrojder?

Det är omöjligt att svara på denna fråga otvetydigt: allt beror på metoden för kirurgisk ingripande, kvaliteten på den utförda operationen, patientens fysiologiska egenskaper, kroppens försvar och överensstämmelse med operatörens rekommendationer under rehabiliteringsperioden. I vilket fall som helst måste du fokusera på yttrandet från proktologen. Med minimalt invasiva tekniker kan du vanligtvis sitta ner direkt efter ingreppet..

Efter den klassiska excisionen hör den avgörande vikten till rätt läkemedelsbehandling, som ordineras av läkaren, diet mot bakgrund av att eliminera stress och lyfta vikter. Kriteriet för möjligheten att sitta är tillståndet för sömmarna och vävnadsregenerering i det område där hudens och slemhinnans integritet har äventyrats.

Ofta är det bara tre till fyra dagar efter operationen, vilket är tillräckligt för att utföra de minsta nödvändiga rörelserna när man till exempel går på toaletten. För fullt sittande efter hemorrhoidectomy bör minst två till tre veckor, ibland mer, passera. Hjälper till att påskynda läkningsprocessen med en cirkelkudde med ett hål i mitten för att sitta.

Möjliga komplikationer under den postoperativa perioden

Ett antal komplikationer uppträder ofta under den postoperativa perioden. Till exempel en känsla av obehag, ömhet åtföljer den postoperativa perioden både med klassisk excision av noder och med minimalt invasiva tekniker med olika intensitet. Men blödning, suturdivergens, suppuration och andra komplikationer är ganska sällsynta.

Efter kirurgi för hemorrojder följer allvarligt obehag och ömhet nästan alla patienter, särskilt under de första postoperativa dagarna. Detta förklaras av avslutningen av anestesin. Ibland är smärtintensiteten så hög att det är omöjligt att göra utan narkotiska smärtstillande medel: Omnopon, Promedol, Tramadol. Om smärtan inte är så intensiv ordineras diklofenak, rofekoxib, nimesulid och andra läkemedel.

Proctologist Lev Baghdasaryan berättar om sin erfarenhet.

Sekundär infektion

Om inflammation uppstår efter operationen, vilket oftast orsakas av tillsatsen av en sekundär infektion om reglerna för intimhygien inte följs, visas systemisk och lokal antibiotikabehandling för patienter. Systemiska läkemedel är bredspektrum antibiotika. Läkemedel, efter att ha fått resultatet av sådd urladdning från lesionsfokus och bestämning av känsligheten hos den seedade mikroben mot det antibakteriella läkemedlet, om nödvändigt, ändras till ett specifikt patogenetiskt läkemedel: Ampicillin, Levofloxacin, Gentamicin.

Lokal tvättning av suturerna och sårytan med lösningar av antiseptika av typen Miramistin används, om nödvändigt, är antibakteriellt liniment av typen Levomekol anslutet.

Blödning

Blödning efter hemorrojder är en ganska vanlig komplikation av kirurgisk behandling. Rektalunderskärning kan utvecklas omedelbart efter proceduren eller vara en fördröjd komplikation. Anledningen är trauma i sömmarna genom avföring. Brott mot slemhinnans integritet är av varierande svårighetsgrad, detta bestämmer intensiteten av blödning från anusen.

Om konventionell hemostatisk behandling inte kan stoppa blodförlusten är en andra operation med dubbelsöm nödvändig. Använd sedan en hemostatisk svamp indränkt i adrenalin.

Varför är blödning efter avlägsnande av hemorrojder och vad ska man göra, berättade proctolog Lev Bagdasaryan Tittar på videon.

Brott mot urinering

Ibland efter avlägsnande av hemorrojder inträffar akut urinretention. Män är särskilt sårbara i detta fall på grund av de anatomiska egenskaperna hos urinrörets struktur. Problemet kan endast lösas genom tillfällig användning av en kateter.

Förminskning av anus

Ganska ofta, efter avlägsnandet av hemorroiden, uppstår en annan komplikation - en förträngning av anusen. Detta är resultatet av dåligt utfört kirurgiskt ingrepp med en suturfel. Patienten har smärta under tarmrörelser, en känsla av ofullständig tömning av tarmen, avföringen får en bandliknande form. Komplikationen är farlig genom bildandet av stenos i anusen, därför kräver omedelbar behandling. Av läkemedlen är Longidaza den mest föredragna. Dessutom är patienten skyldig att följa en speciell diet, genomföra en massage av den anala sphincteren. Om det inte finns något resultat förskrivs anusplast.

Förlust av ändtarmen

Denna komplikation - resultatet av ventilsvaghet - är mycket sällsynt; den inträffar efter resektion av steg 4-hemorrojder, en avancerad form eller mot bakgrund av patientens allvarliga tillstånd före operationen. Intensiteten hos den identifierade komplikationen föreslår att problemet ska lösas genom kombinerad konservativ behandling eller reoperation. Hjälpmetoder kan vara: massage, diet, en uppsättning fysiska övningar.

Fistlar

Hål som uppstår på grund av en stark inflammatorisk process eller suppuration av den anorektala regionen som ett resultat av sekundär infektion kallas fistlar. Detta är vanligtvis en fördröjd komplikation (flera månader efter hemorrhoidektomi). Patologi åtföljs av smärta, hypertermi, deformation av anus, ärrbildning i ändtarmens väggar. Kirurgisk behandling: plast. Rehabilitering - en vecka, varefter patienten släpps hem.

Förebyggande av återfall

Under rehabilitering efter avlägsnande av en persons hemorrojder väntar många negativa konsekvenser, vars eliminering inte bara beror på läkarens kompetenta åtgärder, snabb och adekvat behandling, utan också på patientens ansträngningar..

Noden dyker inte upp bara på platsen för borttagningen. Men orsaken till sjukdomen elimineras inte av operationen, så återfall är möjliga. Förebyggande av en sådan situation kan övervägas:

  • rätt dricksregime (40 ml per 1 kg kroppsvikt);
  • observation av en läkare under hela graviditetsperioden med genomförandet av alla nödvändiga rekommendationer;
  • fullständig avstötning av nikotin och alkohol;
  • rimlig fysisk aktivitet, förebyggande Kegel-övningar;

Huruvida ett återfall inträffar eller inte beror på patientens beteende.

Efter avlägsnande av hemorrojder är det omöjligt att försumma reglerna för rehabilitering enligt recensioner från läkare och patienter. Vid noggrann efterlevnad av kosten, speciell gymnastik och reglerna för intim hygien, kan komplikationer undvikas och den preoperativa livskvaliteten återställs.

Proctologist Maryana Abritsova berättar om sin erfarenhet.

Hemorrojder efter operation

Kirurgiskt avlägsnande av förstorade hemorrojder anses ibland vara den enda möjliga behandlingen för detta tillstånd. Hemorrojder efter operation kräver kompetent behandling och återhämtning för att förhindra utvecklingen av olika negativa konsekvenser. Det bör övervägas i detalj hur återhämtningsperioden ska passera korrekt..

Kirurgiskt avlägsnande av förstorade hemorrojder anses ibland vara den enda möjliga behandlingen för detta tillstånd..

Hur mycket hemorrojder läker efter operationen

Varaktigheten av fullständig återhämtning efter avlägsnande av hemorrojder är i direkt proportion till typen och volymen av operationen.

I de tidiga stadierna av utvecklingen av den patologiska processen används ofta olika minimalt invasiva kirurgiska tekniker. De är lågtraumatiska, utförs på poliklinisk basis utan användning av skalpell. Återhämtning med sådan behandling, till exempel efter ligering av hemorrojder, sker på 3-4 dagar.

Med en avancerad form av hemorrojder skärs hemorrojder kirurgiskt ut med en skalpell i form av öppen eller sluten hemorrojdektomi. Återhämtning med komplex hemorrhoidektomi kan vara 5-6 veckor. Trots den långa rehabiliteringstiden efter denna typ av operation minimeras risken för olika återfall.

Återhämtning efter avlägsnande av hemorrojder

Återhämtning efter operation vid behandling av hemorrojder är snabbare och lättare om alla läkares recept följs. Den angivna perioden inkluderar följande områden:

  • drogbehandling;
  • rätt näring
  • hygienprocedurer;
  • tillräcklig fysisk aktivitet.

Efter någon metod för att ta bort hemorrojder bör alla åtgärder vidtas för att normalisera avföringen, utan vilken en fullständig återhämtning är omöjlig. Processen med avföring bör ske regelbundet utan ansträngning eller ansträngning. En mjuk avföringskonsistens uppnås genom kost, korrekt vattenregim och träning.

För att undvika problem med hemorrojder i framtiden är det nödvändigt att leva en hälsosam livsstil med fullständig eliminering av dåliga vanor..

Hygienförfaranden

Efter en operation för att avlägsna hemorrojder är det viktigt att strikt följa hygienreglerna, vilket innebär obligatoriska vattenförfaranden för anus efter varje tömning..

Du måste tvätta dig med hemorrojder med kallt vatten eller ett speciellt förberett avkok av medicinska örter som bidrar till snabb läkning av kirurgiska sår.

Experter rekommenderar att man behandlar analområdet med en antiseptisk lösning av furacilin när man går på toaletten.

Experter rekommenderar att man behandlar analområdet med antiseptiska lösningar av rivanol eller furacilin när man går på toaletten.

Motion

Under rehabilitering bör fysisk aktivitet vara genomförbar och strikt doserad. Första gången efter operationen är det nödvändigt att observera sängstöd, gradvis introducera enkla övningar: vända, andningsövningar, stretching etc. Du måste försöka stå upp den andra dagen, undvika sittande ställning.

Efter cirka 2 veckor kan du utföra terapeutiska övningar från stående ställning, gå för att gå. Det är nödvändigt att helt eliminera lyft av vikter, kraftbelastningar.

Det är tillåtet att sitta efter operationen i en vecka och fokusera på hälsotillståndet.

I komplicerade fall, när smärtan inte försvinner under lång tid, med spänning kommer blod från anusen, tillåter läkaren inte patienten att sitta ner förrän 3-4 veckor tills tillståndet normaliseras.

Hemorrojder efter operation

Efter de opererade hemorrojderna bör läkemedelsbehandling bidra till:

  • lindra smärta och inflammation;
  • bli av med anal klåda
  • underlätta avföringsprocessen
  • snabb vävnadsregenerering.

Lindrar väl inflammation i tarmarna och anorektal zon.

Behandlingen bör vara omfattande och kombinera allmänna och lokala läkemedel. Smärtsyndrom lindras genom injektioner med smärtstillande medel, suppositorier med anestesol, novokain etc. Smärtstillande medel kan ordineras Pentalgin, Nise, Diclofenac. En ispack placerad på en öm plats kommer att vara effektiv.

Lindra väl tarminflammation och anorektal zon såsom läkemedel som Relief, Anusol, Papeverin, etc. Rektala suppositorier påskyndar regenereringsprocesserna efter operation Ultraproct, Methyluracil, Posterisan.

Tidig behandling under operationen är nödvändig för att förhindra oönskade konsekvenser.

Förutom den beskrivna behandlingen kan traditionell medicin användas..

Förutom den beskrivna behandlingen kan traditionell medicin användas. Effektiviteten hos sitzbad med medicinska växter (nässla, kamomill, ringblomma, etc.) har bevisats av tiden.

Näring efter avlägsnande av hemorrojder

En korrekt utvald diet under rehabiliteringsperioden kommer att förkorta återhämtningstiden. Kost när du tar bort hemorrojder ska följa rekommendationerna från specialister, inklusive:

  • utnämning av fullständig fasta den första dagen efter operationen;
  • skapa önskad avföringskonsistens genom att konsumera tillåtna livsmedel och tillräckligt med vatten;
  • undvikande av förstoppning som skadar tarmmembranet;
  • uteslutning av gasprodukter;
  • efterlevnad av kosten;
  • korrekt mathantering.

Korrekt vald diet under rehabiliteringsperioden förkortar återhämtningstiden.

Tillåtna produkter

Hemorrojder läker snabbare om du strikt följer en speciell diet, inklusive tillåtna livsmedel:

  • olika spannmål kokta i vatten;
  • fermenterade mjölkprodukter (kefir, fermenterad bakad mjölk, varenetter);
  • soppor med grönsaksbuljong;
  • kokt magert kött eller fisk;
  • mjukt kokta ägg;
  • avkok av medicinska örter;
  • frukt - äpplen, plommon, bananer;
  • grönsaker - tomater, morötter, gurkor.

Hemorrojder läker snabbare om du strikt följer en speciell diet, inklusive fermenterade mjölkprodukter.

Det är nödvändigt att göra en diet med ett minimum av toxiner. Det är viktigt att följa rätt dagliga dricksregime, inklusive minst 2 liter rent vatten..

Förbjudna livsmedel

För att bevara det positiva resultatet av den utförda operationen för att eliminera hemorrojder under lång tid och för att utesluta återfall av sjukdomen är det nödvändigt att helt ta bort vissa livsmedel från kosten. Dessa inkluderar:

  • fet kött och fisk;
  • kryddiga, rökta, salta rätter;
  • alkohol;
  • grönsaker och frukter som orsakar jäsning och uppblåsthet: kål, baljväxter, druvor osv.;
  • såser och marinader;
  • sötsaker;
  • kolsyrat vatten.

För att bevara det positiva resultatet av den utförda operationen för att eliminera hemorrojder under lång tid och utesluta återfall av sjukdomen är det nödvändigt att helt ta bort godis från kosten..

Kostbegränsningar bör följas under hela livet för att utesluta återkommande tillstånd.

Möjliga komplikationer under den postoperativa perioden

När du tar bort hemorrojder genom kirurgi är sällsynta komplikationer och negativa konsekvenser möjliga. Dessa inkluderar:

  • urinretention orsakad av användning av epidural anestesi;
  • svår smärta som orsakas av en stor ansamling av nervändar i ändtarmen;
  • utgången av tarmen från analkanalen när sphincter fungerar, orsakad av kirurgens analfabeter;
  • penetration av infektion i såret med försummelse av hygienreglerna;
  • fistlar;
  • minskning av anus på grund av felaktiga suturer.

Recensioner

Ekaterina, 37 år, Moskva

En månad har gått sedan hemorrojder avlägsnades, men jag mår inte bra. Hemorrojder var i en djupt försummad form. Operationen var svår. Trots det faktum att hon följde alla läkarnas rekommendationer, kom den utlovade återhämtningen inte: ömhet, inflammation, blödning med ansträngning kvarstår och ibland bildas pus. Nu är jag engagerad i behandlingen av postoperativa konsekvenser.

Maxim, 48 år, Sevastopol

På grund av en lång tid vid ratten i en bil utvecklade jag små hemorrojder i ändtarmen, som blev mycket inflammerade när jag drack öl och kryddigt kött. Jag vände mig till en specialist med mitt problem. Hemorroiden avlägsnades med en laser. Kunde snabbt återhämta sig efter operationen och återgå till jobbet.

Varaktigheten av den postoperativa perioden efter avlägsnande av hemorrojder, rekommendationer, rehabiliteringsregler och möjliga komplikationer

Hemorrojder är en proktologisk sjukdom som kännetecknas av patologisk förstoring av hemorrojder. Hemorrojder är uppdelade enligt anatomiska egenskaper i yttre och inre, och enligt den kliniska kursen - i fyra steg. I artikeln kommer vi att analysera den postoperativa perioden efter avlägsnande av hemorrojder, rekommendationer och komplikationer.

Uppmärksamhet! I den internationella klassificeringen av sjukdomar 10 revideras sjukdomen med koden K64.

  1. Vad är hemorrojder?
  2. Symtom
  3. Indikationer för hemorrhoidektomi
  4. Externa hemorrojder
  5. Inre hemorrojder
  6. Kontraindikationer
  7. Metod
  8. Eliminering av trombos
  9. Kirurgisk hemorrhoidektomi
  10. Ligering
  11. Återhämtningstid
  12. Rehabiliteringsregler
  13. Standard hemorrhoidectomy
  14. Longo hemorrhoidopexy och latex ligering
  15. Medicinsk näring under återhämtningsperioden
  16. Postoperativa övningar
  17. Möjliga komplikationer
  18. Hemorrhoidal blödning
  19. Smärta
  20. Retention av urin
  21. Dålig sårläkning
  22. Abscess eller fistel
  23. Anal stenos

Vad är hemorrojder?

Symptomatiska hemorrojder är en livskvalitetsfråga. Alla patienter måste först genomgå konservativ behandling. Om terapi inte förbättrar situationen erbjuds patienten ett operativt förfarande. Invasiva behandlingar inkluderar skleroterapi, ligering och infraröd koagulation. Kirurgisk behandling inkluderar hemorrhoidectomy och hemorrhoid artery ligation.

Trots år av forskning är etiologin för hemorrhoidal sjukdom fortfarande dåligt förstådd. Forskare har föreslagit många teorier, men den vanligaste och kanske den mest exakta förklaringen hittills anses vara en onormal expansion av vaskulära noder associerade med intensiva och oregelbundna tarmrörelser. Hård avföring och förstoppning bidrar till spänningar. Som ett resultat av spänning ökar venens plexus, vilket leder till blödning och svullnad..

Symtom

Blödning är det vanligaste symptomet på hemorrojder. Det verkar vanligtvis som ljusrött blod, som först känns igen på toalettpapper efter en avföring. Med tiden uppstår blödning inte bara under tarmrörelser.

Anal prolaps är karakteristisk för progressiva kroniska hemorrojder. De utfallna inre hemorrojderna kan själv gå i pension i anusen. I sällsynta fall faller noderna ut och fälls inte tillbaka..

I avsaknad av trombos orsakar inte hemorrojder smärta. Tråkig smärta efter avföring är vanligt vid prolaps. Om patienten har svår smärta kan det vara ett symptom på komplikationer av hemorrojder eller annan diagnos (analfissur, abscess eller rektal sår).

Indikationer för hemorrhoidektomi

Indikationerna varierar beroende på den anatomiska typen av hemorrojder. Valet av behandling påverkas av patientens allmänna tillstånd och samtidig sjukdomar..

Externa hemorrojder

Tromberade yttre hemorrojder som diagnostiserats inom 72 timmar efter symtomdebatten avlägsnas kirurgiskt med utmärkta resultat. Ofta kan denna borttagning göras på läkarmottagning. Men vid omfattande hemorrojder utför läkaren proceduren i operationssalen. Enkelt snitt och dränering bör undvikas eftersom det finns en hög risk för allvarliga komplikationer. Intervention bör baseras på svårighetsgraden av patientens symtom.

Inre hemorrojder

Om läkemedelsbehandling är ineffektiv föreskrivs kirurgi. Forskare föreslår att man börjar med de minst invasiva metoderna. För hemorrojd blödning rekommenderas ligering. Skleroterapi och infraröd koagulation är också potentiella kirurgiska behandlingsalternativ.

Skleroterapi för hemorrojder

Symtomatisk hemorrojder som påverkar livskvaliteten anses vara en vanlig indikation för intervention. Symtom inkluderar smärta, blödning och hygienproblem. I vissa fall behöver patienter som behandlas med trombocyter eller antikoagulantia kirurgi för att förhindra blödning.

Kontraindikationer

Kontraindikationer beror på de specifika symtomen och därför på den terapi som används. Kostförändringar är enkla och effektiva, men patienter med irritabelt tarmsyndrom kan inte tolerera en fiberrik livsstil.

Patienter med kontraindikationer för generell anestesi på grund av betydande medicinska samtidiga sjukdomar är inte indicerade för kirurgisk terapi. Men procedurer kan ofta utföras under lokalbedövning..

  • Urininkontinens
  • Tarmhinder,
  • Rectocele,
  • Medfödda störningar i blodkoagulationssystemet,
  • Portalhypertension med rektal åderbråck,
  • Crohns sjukdom.

Eftersom hemorrojder bidrar till allmän fekal inkontinens, kan avlägsnande av det drabbade området förvärra tillståndet hos en patient med gränslinjesfinkterfunktion. Kvinnor med rektocele utvecklar ibland obstruktionssyndrom efter operationen.

Hos patienter med Crohns sjukdom eller portalhypertension med rektal åderbråck används kirurgi endast som ett definitivt alternativ, eftersom risken för komplikationer överväger fördelarna.

Metod

Akut hemorrojdkris är ett sällsynt tillstånd som kräver akut behandling. Sphincteren förtränger sig för mycket under en kris och skapar svår smärta. Som ett resultat orsakar krampen svullnad och ibland trombos i hemorrhoidal plexus.

Eliminering av trombos

Externa hemorrojder orsakar vanligtvis symtom på grund av akut trombos eller hygienproblem. I en klinisk miljö ges patienten lokalbedövning (smärtlindring) och sedan avlägsnas huden och underliggande vener.

Avlägsnande av huvudvenen förhindrar fullständigt återfall av sjukdomen. Elektrokoagulation, laserkoagulation eller en topisk sammandragande lösning förbättrar hemostasen. Suturering av ett stängt sår används inte eftersom det orsakar smärta. Akut trombos försvinner spontant efter 10-14 dagar. Återfall inträffar i 50% av fallen.

Trombos med hemorrojder

Kirurgisk hemorrhoidektomi

Kirurgisk hemorrhoidektomi är den mest effektiva behandlingen för alla typer av hemorrojder. Hemorrhoidectomy används i följande fall:

  • Konservativ eller icke-kirurgisk behandling ger inte de önskade resultaten (ihållande blödning eller kroniska symtom),
  • III och IV hemorrojder med svåra symtom,
  • Samtidiga anorektala tillstånd (analfissur eller fistel, hygienproblem, historia av multipel extern trombos eller inre hemorrhoidproblem) som kräver operation,
  • Patientens önskan.

Cirka 5-10% av personer med hemorrojder behöver i slutändan kirurgisk hemorrhoidektomi. Lämplig anestesi (speciellt om lokalbedövning administreras i kombination med sedering), uppmärksamhet på perioperativ vätskebegränsning och noggranna postoperativa instruktioner påskyndar patientens återhämtning.

Postoperativ smärta är fortfarande en stor komplikation. De flesta patienter återgår dock till normala aktiviteter efter 2-4 veckor. Andra möjliga komplikationer inkluderar urinretention, analstenos och fekal inkontinens. Men proceduren hjälper till att helt bota hemorrojder..

Ligering

Hemorrhoidal artery ligation (dearterization) är ett minimalt invasivt alternativ till traditionell hemorrhoidectomy. En retrospektiv studie med en center på 408 patienter med grad II-hemorrojder visade en total komplikationsgrad på 29% (118 patienter).

Återhämtningstid

Många frågar sig själva hur lång tid återhämtningen tar ungefär? Efter ett operativt förfarande återhämtar patienter sig inom 3-6 månader. Återhämtning och rehabiliteringstiden varierar mycket och beror på patientens hälsa, svårighetsgraden av sjukdomen, närvaron eller frånvaron av komplikationer. I sällsynta fall är återhämtningsperioden lång. Om såret läker mycket långsamt bör du träffa en läkare igen.

Viktig! Om andra symtom uppträder (feber, en stor mängd purulent urladdning, diarré, sprickor) måste du besöka en läkare. I vissa fall kan detta indikera peritonit..

Rehabiliteringsregler

Med hemorrojder måste du göra ständiga förband av den ömma fläcken, leva en aktiv livsstil och ta bort negativa riskfaktorer. Vissa läkemedel påverkar hemorrojder som inte läker (opioida smärtstillande medel, barbiturater eller bensodizepiner)..

Standard hemorrhoidectomy

Patienten rekommenderas att byta yttergas varje dag efter behov. Laxermedel kan användas för att underlätta den första tarmrörelsen. Icke-narkotiska analgetika kan ordineras för att lindra smärta. Måttlig smärta uppstår efter ingreppet, vilket förvärras kraftigt av avföring.

Att sitta i ett varmt bad omedelbart efter avföring kan hjälpa till att lindra smärta. Det rekommenderas inte att sitta länge i badet. Glycerylnitrat kan lindra smärta, men det kan orsaka svår huvudvärk.

Longo hemorrhoidopexy och latex ligering

I det här fallet måste patienten också byta yttergasen dagligen efter behov. Laxerande läkemedel kan användas för att göra tarmrörelser bekvämare. Smärtan är vanligtvis mest allvarlig under de första 72 timmarna efter ingreppet och kan lindras med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Smärtan förvärras inte efter avföring.

Viktig! Efter 4-7 veckor krävs en andra rektalundersökning för att utesluta stenos.

Medicinsk näring under återhämtningsperioden

Psylliumfrön minskar avsevärt blödning och smärta jämfört med placebo. De vanligaste tillskotten är Psylliumfrö (Metamucil) och metylcellulosa (Citrucel). Den genomsnittliga ryska kosten består av 8-15 gram fiber. En kost med hög fiber innehåller över 25 gram fiber per dag.

Psyllium för hemorrojder

Många symtom på hemorrojder löser sig bara när de behandlas med kostförändringar, inklusive ökat fiberinnehåll och inkludering av kosttillskott. Det rekommenderas att förbereda kombinerade måltider.

Livsmedel som innehåller kostfiber:

  • Frukt,
  • Grönsaker,
  • Baljväxter,
  • Spannmål.
  • Undvik förstoppning,
  • Viktminskning,
  • Ät mycket frukt och grönsaker,
  • Undvik att använda toaletten för länge,
  • Drick mycket vätska,
  • Undvik att sitta på jobbet under långa perioder,
  • Ta hand om det anala området.

Postoperativa övningar

Det är strängt förbjudet att utöva tung fysisk aktivitet under rehabiliteringsperioden. Rehabilitering efter operation för hemorrojder förbjuder fysisk aktivitet av alla slag.

Möjliga komplikationer

Trombos är den mest smärtsamma komplikationen av inre eller yttre hemorrojder. Smärtan är ofta tillräckligt svår för att påverka dagliga aktiviteter. Om epitelet som ligger över den tromboserade hemorroiden skadas och infekteras med bakterier kan allvarlig infektion uppstå.

Hemorrhoidal blödning

Skleroterapi, ligering och infraröd koagulation har liknande effekter. Möjliga komplikationer inkluderar smärta, urinretention, blödning och lokal sepsis. Komplikationer uppstår vanligtvis genom dålig placering av injektioner, gummiband eller koagulator.

Blödning kan inträffa när slemhinnan avlägsnas och såret utvecklas. Detta gäller särskilt hos patienter som fortsätter att ta trombocytläkemedel efter behandling. Perianal sepsis har rapporterats efter gummibandligering. Detta är en allvarlig komplikation som är extremt sällsynt hos patienter med nedsatt immunförsvar..

Blödning med hemorrojder

Postoperativ smärta är mycket beroende av den enskilda patienten. Därför försöker kirurger använda ett förfarande som ger så lite smärta som möjligt. Nyare metoder har visat sig orsaka betydligt mindre smärta än klassiska.

Retention av urin

Inkontinens förekommer hos 15% av patienterna efter hemorrhoidektomi. Många faktorer tros bidra till uppkomsten av urininkontinens, med smärta som den viktigaste. Perioperativ vätskebegränsning har visat sig minska behovet av kateterisering. De flesta patienter har inga ytterligare problem efter en kateterisering. Män med förstorad prostata kan behöva en boende Foley-kateter i 72 timmar.

Dålig sårläkning

En analfissur eller sårbildning kan utvecklas om en av hemorrhoidektomi-platserna inte har läkt ordentligt. Om dessa störningar uppträder rekommenderas det att använda ytterligare fibrer, nitroglycerin salva och diltiazem krämer för att underlätta läkning. Kräver att man tar mediciner för att mjuka avföringen.

Abscess eller fistel

Anorektal massa är sällsynt efter hemorrhoidectomy. I dessa fall rekommenderas att såret undersöks under narkos och öppnas igen för ytterligare invasiva ingrepp..

Anal stenos

Denna komplikation är ovanlig och kan i de flesta fall förhindras med korrekt kirurgi. Genom att använda en sluten teknik med en upprullare säkerställer du tillräckligt med utrymme i analkanalen.

Viktig! Om analkanalen smalnar efter operationen måste patienten använda en analdilatator. Om dilatatorer är ineffektiva används anoplastik.

Rehabilitering efter kirurgisk avlägsnande av hemorrojder

Kirurgisk behandling är den enda vägen för avancerade hemorrojder. I avsaknad av effektiviteten av minimalt invasiva operationer, såsom skleroterapi, legering med latexringar och elektrokoagulering, utförs hemorrhoidektomi. Tyvärr uppträder ibland sekundära hemorrojder efter operationen, vilket kan undvikas genom att strikt följa medicinska rekommendationer under återhämtningsperioden..

Läs i artikeln

Rehabiliteringsperiod

Varaktigheten av den postoperativa perioden efter avlägsnande av hemorrojder är annorlunda, men brukar vara minst en månad. Vid den här tiden är de viktigaste rekommendationerna.

  1. Sängstöd visas i två veckor efter hemorrojdkirurgi - all fysisk aktivitet är utesluten, eftersom det kan orsaka återfall. De flesta patienter får gå upp den andra dagen, och om det finns möjliga komplikationer, den femte dagen..
  2. Under den andra veckan av säng vila kan du göra lätt träningsterapi: axelspänning, stretching, djupa andetag och andning, cirkulära rörelser med händer och fötter. Alla övningar görs medan du ligger ner. Sådan fysisk aktivitet förbättrar patientens tillstånd och förhindrar trombolytiska komplikationer efter hemorrojder.
  3. Du kan ta korta promenader och möjlig fysisk aktivitet efter två veckors säng vila.
  4. Du kan återgå till sexuell aktivitet två veckor efter operationen, men läkare rekommenderar att du väntar minst en månad.
  5. Inom åtta veckor kan du lyfta vikter som inte väger mer än 2-3 kg, beroende på patientens längd, ålder, kön och historia.
  6. Det är nödvändigt att tvätta anus efter avföring med en desinfektionsmedel eller rent vatten.
  7. Det är viktigt att följa rätt kost, som ordineras individuellt baserat på patientens tillstånd..
  8. Följ läkarens rekommendationer och använd de föreskrivna tabletterna, salvorna och suppositorierna efter hemorrojder.

Om du kan stå upp redan på den andra eller tredje dagen är det tillåtet att sitta efter en vecka efter hemorrhoidektomi, när smärta i analområdet försvinner. Först är det tillåtet att sitta i några minuter och bara på en speciell ringkudde. Med utvecklingen av inflammatoriska komplikationer är det bara tillåtet att sitta efter 2-3 veckor, eftersom denna position ökar smärta och obehag.

För att förhindra återfall efter operation för att avlägsna hemorrojder, måste patienter genomgå proktologisk screening var 3-6 månader.

Återhämtning efter olika operationer

Den största fördelen med minimalt invasiva metoder för behandling av hemorrojder är en snabb återhämtning och inget behov av att stanna på sjukhus. Till exempel, efter laserkoagulation, kan en person återvända till jobbet om ett par dagar. Men med sådan terapi är sannolikheten för återfall ganska hög, och ombehandling av hemorrojder efter operationen innebär en mycket längre återhämtningsperiod..

Klassisk hemorrhoidectomy innebär avlägsnande av hemorrojder med en skalpell. Det kan vara stängt eller öppet, och återhämtningen tar fyra respektive sex veckor. Smärtsamma symptom försvinner under den andra veckan och lätt fysisk aktivitet kan startas först efter två veckors rehabilitering.

Anledningen till långvarig återhämtning efter borttagning av hemorrojder med denna metod är manuell sömnad. Långsam sårläkning och ärrbildning kräver noggrann vård av det drabbade området. Om kirurgisk behandling är nödvändig är dock Milligan-Morgan-operationen det bästa alternativet, eftersom det är möjligt att tillsammans med hemorrojder eliminera paraproktit och analfissur, och sannolikheten för återfall av hemorrojder är praktiskt taget noll.

Den föreslagna Longo-tekniken, under vilken noderna skärs av tillsammans med rektal slemhinna, genomförs nu praktiskt taget inte i Ryssland på grund av dess höga kostnad. Denna operation är dock ganska effektiv och sjukhusvistelsen är inte mer än 3 dagar. Efter operationen måste du strikt följa kosten för att förhindra förlust av nya noder. Hela återhämtningsperioden tar två veckor.

Med konventionell hemorrhoidektomi varar återhämtningen 4-8 veckor, med Longos operation - 2 veckor och med minimalt invasiva metoder - 2-7 dagar.

Näring efter operation

I avsaknad av komplikationer rekommenderar läkare att följa Pevzners diet nummer 15. Det ger ett minimum av begränsningar och är ett övergångsstadium som förbereder matsmältningskanalen för en komplett diet. Om patienten återhämtar sig med komplikationer ordineras den första veckan endast flytande och halvflytande mat: vegetabiliska puréer, spannmål, mosad kycklingkött. En patient i allvarligt tillstånd injiceras parenteralt med vätska och livsmedelskomponenter tills positiv dynamik uppträder.

Om patienten känner sig normal efter operation för att avlägsna hemorrojder, ger hans diet följande begränsningar:

Köttslaktbiprodukter, fläsk, ister, bacon, buljong, korv, skinka
Skaldjurräkor, ostron, sill, kaviar
Grönsakerlök, sparris, gurkor, vitlök, baljväxter, spenat, sorrel, kålrot, rädisa, pepparrot, paprika, rosenkål, rädisa, oliver
Fruktdruvor, krusbär, granatäpple, kornved, persimon, päron, rabarber, tranbär, dadlar, nötter, hallon, mandariner
Såserkryddor, ketchup, sås, senap, konserver, marinader, majonnäs
Dryckerläsk, helmjölk, kvass, starkt te, kaffe

Det är också nödvändigt att komma ihåg de viktigaste livsmedels "fiender" som inte bör konsumeras ens av friska människor: alkohol, snabbmat, snacks med högt kaloriinnehåll (snacks, chips). Butiksköpta godis i form av kakor, godis, kakor och munkar bör också undvikas. Du måste äta efter operationen i fraktionerade portioner på 250 ml..

Läkemedelsrekommendationer

Läkemedelsbehandling för att lindra konsekvenserna efter avlägsnande av hemorrojder ordineras individuellt. Den enda allmänna rekommendationen är att tvätta anus efter avföring med desinfektionsmedel. Ofta ordineras patienter sådana läkemedel, salvor och suppositorier för hemorrojder efter operation:

Smärtstillande
Anestezolljusrestaurering av rektal slemhinna och läkning av analfissurer
Proctoglivenolljusöka tonen i venösa kärl och förebygga inflammation
Lättnadljus
  • ökar elasticiteten i blodkärlen;
  • förbättring av blodmikrocirkulationen;
  • förebyggande av ödem och stillastående processer
Antiinflammatorisk
Lättnadsalvaförebyggande av komplikationer efter avlägsnande av hemorrojder
Troxevasinsalvabekämpa smärta, svullnad och postoperativ åderbråck
Levomekolsalva
  • eliminering av smärta
  • förebyggande av inflammation och suppuration
Laxermedel
Duphalacbiljardmjukgörande och snabb avföring
Mil-Parsuspensionsmärtlindring och förebyggande av förstoppning

Vid svår smärtsyndrom är användningen av narkotiska smärtstillande medel i flera dagar efter operationen inte utesluten. De flesta läkare försöker undvika detta eftersom sådana smärtstillande medel, särskilt de från opiatgruppen, har olika biverkningar som hämmar återhämtningsprocessen. Detta är förstoppning, fylld med fördröjd läkning av postoperativa sår och akut urinretention..

Den kombinerade användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och lokala smärtstillande medel har en tillräcklig smärtstillande effekt och är ett adekvat alternativ till narkotiska smärtstillande medel..

Postoperativa komplikationer

Den karaktäristiska smärtan hos hemorrojder plågar patienter under den postoperativa perioden i 3-4 dagar, mindre ofta i upp till 7 dagar. Om detta syndrom observeras i mer än 10 dagar är detta ett tydligt tecken på komplikationer som kräver akut medicinsk intervention. Utsläpp av pus under tarmrörelser, berusning och feber indikerar systemisk inflammation orsakad av införandet av patogena bakterier i såret. Oftast utvecklas följande komplikationer efter hemorrhoidektomi:

  1. akut smärta - närvaron av många smärtreceptorer i det anorektala området orsakar svår smärta. Det är den vanligaste komplikationen efter sluten hemorrojderoperation. Patienter med överkänslighet lider av outhärdlig smärta, från vilken endast narkotiska smärtstillande medel hjälper;
  2. urinretention - ses ofta hos äldre patienter och hos män som har fått epidural anestesi. Överskott av urin avlägsnas genom en kateter;
  3. blödning - oftast är orsaken till denna komplikation dålig kvalitet på förbränning av blodkärl eller uppkomsten av analfissurer. I det första fallet behandlas sömmarna på nytt, och i det andra ordineras hemostatiska läkemedel och antiinflammatoriska salvor till patienten efter hemorrojder.
  4. abscess - inträde av patogen mikroflora i ett öppet sår leder till utveckling av infektion och purulenta processer. Den klassiska lösningen på detta problem är att ta NSAID och antibiotika. Om de är ineffektiva öppnas såret med efterföljande dränering.
  5. fistel - det observeras sällan genom kirurgens fel när muskelvävnad fångas upp under suturen. Smärtsyndrom orsakad av svullnad i fisteln uppträder vanligtvis ett par månader efter operationen. Valet mellan konservativ och radikal behandling görs individuellt;
  6. förminskning av anus - dåligt applicerade suturer provocerar. Terapi innebär mekanisk expansion av anus eller plastikkirurgi;
  7. dumpning av tarmen och svagheten i analkanalen - kirurgisk skada på slemhinnorna i ändtarmen orsakar dysfunktion i analkanalen. En sådan defekt elimineras också med lokala konservativa medel, i sällsynta fall genom kirurgi;
  8. psykologiskt problem - rädslan för avföring är bekymrad för många patienter. Rädslan för att känna smärta och se blod på underkläderna orsakar en psykologisk barriär. För att göra det lättare för patienten att gå på toaletten rekommenderar läkare att smörja analkanalen med nitroglycerinsalva.

Blodutstryk i avföringen är normala under återhämtning efter hemorrojder. Men allvarlig blödning indikerar behovet av ett akut läkarbesök..