Övningstest inom kardiologi

Savely Barghero om diagnosfunktionerna i träningstester

Elektrokardiografi (EKG) är den viktigaste och vanligaste instrumentella metoden för diagnos av ischemisk hjärtsjukdom (IHD). Depression eller höjning av ST-segmentet på EKG, inversion och andra förändringar av T-vågen, särskilt de som är associerade med fysisk eller psyko-emotionell stress, indikerar pålitligt kranskärlens patologi.

praktiserande kardiolog, kandidat för medicinska vetenskaper, Moskva. På 1980-talet var han en av de första forskarna i Sovjetunionen som utvecklade en metod för diagnostisk transesofageal elektrokardiostimulering. Författare till riktlinjer för kardiologi och elektrokardiografi. Han skrev flera populära böcker om olika problem med modern medicin..

Många kliniska manifestationer av kranskärlssjukdom, förekomst och lokalisering av kranskärlskador, i kombination med låg specificitet av ST-segment och T-vågförändringar, gör det svårt att diagnostisera kranskärlssjukdom. Anslutningen av en anginal attack i IHD med fysisk ansträngning gör det möjligt att använda stresstester: karakteristiska EKG-förändringar under träning är nästan otvetydigt associerade med kranskärlens patologi.

När du tar ett prov med fysisk aktivitet utförs knäböj, promenader eller jogging på plats, böjning eller push-ups utförs med olika intensitet och i olika takt, vilket inte möjliggör enande och standardisering av diagnostiska fysiska aktiviteter.

Cykelergometri (VEM) och löpbandstest (löpbandstest) som används idag gör det möjligt att dosera fysisk aktivitet i kilogram meter (kg * m), joule (J) eller i MET-enheter (metabolisk ekvivalent, 1 MET motsvarar basal metabolisk hastighet: 3, 5 ml syre per 1 kg kroppsvikt per minut). Nivån av syreförbrukning återspeglar kroppens funktionella tillstånd, först och främst - det kardiovaskulära systemets tillstånd. Hög syreförbrukning under träning är typisk för utbildade människor, en minskning av denna indikator indikerar utarmade reserver i hjärtmuskeln.

Kliniker (kardiologer och terapeuter) bör känna till metodens diagnostiska förmåga, indikationer och kontraindikationer för den, vissa begränsningar av dess användning som beror på teknikens känslighet och specificitet. Lasttest tilldelas:

  • för diagnostiska ändamål hos patienter som inte har fått diagnosen kranskärlssjukdom
  • för att klargöra smärtans ursprung i hjärtområdet
  • för diagnos av hjärtarytmier
  • för att identifiera individer med en hypertensiv reaktion på fysisk aktivitet
  • för att bestämma träningstoleransen för patienter med en etablerad diagnos av kranskärlssjukdom, inklusive de som har haft hjärtinfarkt eller hjärtkirurgi för att bedöma effektiviteten av behandlings- och rehabiliteringsåtgärder
  • för att klargöra prognosen hos kranskärlspatienter och hos patienter med andra hjärtsjukdomar, inklusive efter kirurgisk behandling för undersökning av förmågan att arbeta
  • för att bedöma friska människors fysiska tillstånd, inklusive inom sport, militär, rymdmedicin

Diagnostiskt stresstest

För patienter med kardialgi, för att verifiera diagnosen kranskärlssjukdom, utförs ett träningstest på en cykelergometer eller på ett löpband. Valet av forskningsmetod beror på laboratoriets tekniska förmåga, på preferenser och i mindre utsträckning på patientens fysiska tillstånd.

Vissa patienter har lättare att träna på en cykelergometer, medan andra har lättare att använda ett löpband. Överviktiga personer (över 100–110 kg) erbjuds löpband, liksom patienter med samtidig patologier i nedre extremiteterna (ledsjukdomar, kärlpatologi) som har svårt att utöva på en cykelergometer.

Det är föredraget för kvinnor att ordinera ett löpband, allt annat lika, de utför en större belastning på löpbandet, en högre hjärtfrekvens uppnås. När man utför ett test på en cykelergometer slutar kvinnor och äldre patienter att träna tills den submaxala hjärtfrekvensen uppnås av extrakardiella skäl (trötthet, smärta i benen etc.), testet är ofullständigt och diagnostiskt obetydligt.

Ett diagnostiskt test med träning ordineras för patienter med ett initialt oförändrat EKG, där ST-segmentet är beläget på isolinet. Detta beror främst på det faktum att ett positivt stresstest i det klassiska fallet antar att fördjupning av ST-segmentet är mer än 1 mm (0,1 mV) eller dess höjd mer än 2 mm (0,2 mV).

Mottagning av betablockerare och kranskärlsläkemedel samt vasodilaterande läkemedel avbryts 1–2 dagar före studien. Om det av kliniska skäl är omöjligt att avbryta intag av dessa läkemedel (bröstsmärtor mot bakgrund av läkemedelsuttag), kommer tolkningen av testresultaten att vara extremt svår och själva testet saknar diagnostisk betydelse.

Ett speciellt fall

Bland kontraindikationerna för stresstest finns det ingen ST-segmentdepression och en negativ T-våg (vilket betyder ledningar där T-vågen är obligatorisk positiv). Samtidigt bör utnämningen av ett stresstest hos sådana patienter kontaktas med försiktighet, och specialister inom funktionell diagnostik bör ta hänsyn till vissa funktioner när de genomför en studie och utvärderar dess resultat..

Ett träningstest på patienter med initialt förändrat EKG (ST-depression och T-inversion) utförs med extrem försiktighet. Om ST-segmentet vid minsta belastning (25 och 50 W) med en ökning av hjärtfrekvensen återgår till isolinet, bör en sådan EKG-dynamik betraktas som ett tecken på ett negativt test som avvisar lesionen i kranskärlen hos patienten.

Positivt prov

Kriterier för ett positivt test: uppkomsten av en typisk anginalanfall, utvecklingen av en rytm eller ledningsstörning under testet (förmaksflimmer, atrioventrikulär blockad, frekventa extrasystoler etc., nedtryckning av ST-segmentet mer än 2 mm under testet, inversion av T-vågen i den negativa fasen). Vid ett positivt test bör hjärtfrekvensen noteras vid vilken de angivna tecknen uppträdde, en dubbel produkt, maximal belastningseffekt eller MET-värdet när kriterierna för att stoppa testet visas.

Negativt prov

Slutsatsen om ett negativt prov bildas i frånvaro av kliniska tecken och EKG-tecken på nedsatt kranskärlscirkulation. Samtidigt bör man uppmärksamma patientens uppnående av en submaximal hjärtfrekvens (75–85% av den maximala hjärtfrekvensen för hans ålder) och hans prestanda för en belastning på minst 150 W (12 MET). Att till exempel nå en hjärtfrekvens på 150 min-1 vid en belastning på 125 W tillåter oss inte att dra slutsatsen att provet är negativt, eftersom den submaximala hjärtfrekvensen uppnåddes vid en belastning på mindre än 150 W. Om, vid en belastning på 150 W, uppnås en hjärtfrekvens på 130 min-1, vilket är mindre än 75% av den maximala hjärtfrekvensen, bör provet fortfarande betraktas som negativt. Personlig erfarenhet och medicinsk litteraturdata tyder på att patienter med kranskärlssjukdom inte kan utföra en belastning på 150 W med en hjärtfrekvens mindre än submaximal.

Tvivelaktig rättegång

Oinformativt test

Testet kan avbrytas på grund av svår andfåddhet, smärta i lederna eller i benen tills patienten når en submaximal hjärtfrekvens när han utför en låg eller medelhög belastning (mindre än 150 W), medan det inte finns några kliniska och elektrokardiografiska kriterier för att stoppa testet. I dessa fall når patienter som regel inte submaximal hjärtfrekvens. Resultaten av sådana tester betraktas som oinformativa..

Med fysisk ansträngning stiger blodtrycket. Med ett initialt systoliskt blodtryck på 160 mm Hg. Konst. och mer bör testet överges om blodtrycket under testet stiger till 230 mm Hg. Art., Provet bör stoppas. Utvärderingen av testresultaten utförs enligt allmänt accepterade kriterier, typen av reaktion mellan blodcirkulationen och belastningen bedöms dessutom som hypertensiv (otillräcklig ökning av blodtrycket vid varje belastningssteg).

Bestämning av träningstolerans

Tolerans mot fysisk aktivitet är en viktig indikator hos patienter med kranskärlssjukdom, i synnerhet efter hjärtinfarkt, stentning av kranskärl, kranskärlsomgått ympning. Träningstolerans gör det möjligt att bedöma effektiviteten av behandlings- och rehabiliteringsåtgärder.

För att bestämma toleransen används som regel tekniken för stegvis ökande belastningar på en cykelergometer med ett steg på 25-30 W, varaktigheten för varje steg i lasten är minst 3 minuter (den tid under vilken steady state utvecklas är en stabil nivå av syreförbrukning av myokardiet). När du utför ett test på ett löpband ställs lastkraften in i bandets hastighet och lutningsvinkeln mot horisonten, bedömningen av tolerans utförs i MET-enheter.

Det bör noteras att antalet belastningssteg inte får vara mer än fyra, fysisk träning, utmattning och andra extracardiac orsaker begränsar fysisk prestanda och påverkar bedömningen av resultaten. Testet bör inte ta för lång tid. Kriterierna för att stoppa provet är allmänt accepterade kliniska och elektrokardiografiska kriterier (förekomsten av en anginal attack, dynamiken i ST-segmentet och T-vågen på EKG, uppnående av submaximal hjärtfrekvens). Effekten av fysisk aktivitet, som motsvarar toleransen eller MET-värdet bestäms av lastens tidigare steg. Så om testet avslutas när du utför en belastning på 100 watt definieras toleransen som 75 watt. Om den submaximala hjärtfrekvensen uppnåddes med en belastning på 8 MET och den tidigare löpbandnivån var 6 MET, definieras toleransen som 6 MET.

Överensstämmelse av MET med huvudtyper av aktiviteter

TRÄFFADEAktiviteter
1Rekreation
2Gå på jämn mark i lugn takt
4Snabb promenad
7Dusch
tioGå i trappor till 5: e våningen i genomsnittlig takt (non-stop)
trettonGör måttligt fysiskt arbete (gräva en trädgård)
18Sportaktiviteter

Av praktisk betydelse är förhållandet mellan MET och olika typer av aktiviteter som ges i tabellen.

Klinikern (kardiolog eller terapeut) måste känna till indikationerna och kontraindikationerna för att genomföra ett test med fysisk aktivitet, måste tydligt formulera uppgiften för doktorn för funktionell diagnostik, känna till de grundläggande metodologiska principerna för att utföra stresstester för att på ett adekvat och kritiskt sätt kunna utvärdera deras resultat och praktiska betydelse.

Hittade ett fel? Markera texten och tryck på Ctrl + Enter.

Övningstest inom kardiologi (löpbandmetri, cykelergometri, stressekokardiografi med fysisk träning)

Institutionen för funktionell diagnostik

Löpband, ett stresstest med gång under EKG-kontroll, utförs på Case-stresssystemet komplett med ett löpband och en cykelergometer med möjlighet att automatiskt mäta blodtrycket från GE, USA. En person på löpbandet går en promenad som motsvarar löpbandets hastighet, vilket regleras inom vida gränser. Belastningen kan ökas genom att skapa en graderad lutning (imitation av att gå uppför). För varje patient ställs belastningen in enligt ett av de tillgängliga protokollen, vars val beror på syftet med studien och patientens initiala kapacitet. Under stresstestet och under återhämtningsperioden utförs konstant övervakning av patientens tillstånd (kontinuerlig övervakning av EKG, hjärtfrekvens och blodtryck).

Funktionella stresstester används för att:

  • diagnostik av latenta manifestationer av koronarinsufficiens (ischemisk hjärtsjukdom);
  • utvärdera effektiviteten av behandlings- och rehabiliteringsåtgärder, inklusive efter hjärtinfarkt;
  • bestämning av reaktionens natur av kroppens funktionella system mot belastningen (överdriven ökning eller minskning av blodtrycket, graden av ökning av hjärtfrekvensen, störning av hjärtrytmen och ledning);
  • bestämma prognosen för sjukdomen.

Innan testet avbryts läkemedel om det behövs, beroende på syftet med studien; patienten ska inte röka på studiens dag; studien utförs på fastande mage eller 2 timmar efter att ha ätit; patienten ska ha med sig sport eller bekväma skor och byxor. Det är önskvärt att ha resultat från tidigare studier (vila och stress-EKG, ekokardiografi, urladdning från sjukhus eller öppenvårdskort, laboratorieresultat).

Stressekokardiografi är en metod för att undersöka hjärtat, vilket gör det möjligt att utvärdera latenta störningar i kranskärlscirkulationen under träning (gång, medicinska effekter, TEE-stimulering, etc.) under kontroll av ekokardiografi och erhålla objektiva tecken på brist på koronarblodtillförsel i form av försämrad sammandragning av vissa zoner i myokardiet. På vårt sjukhus utför vi för närvarande stressekokardiografi med olika typer av fysisk aktivitet (en cykelergometer i ryggläge och ett löpband); Dessutom introducerades två nya tekniker i vår avdelning 2014: stressekokardiografi med transesofageal förmaksstimulering och med dobutamin, vilket gjorde det möjligt att genomföra testet främst hos patienter som av någon anledning inte kunde utföra fysisk aktivitet.

Stressekokardiografi med fysisk ansträngning är en metod för att undersöka hjärtat, vilket gör det möjligt att bedöma latenta störningar i koronarcirkulationen under träning (gång; medicinska effekter, TEE-stimulering, etc.) under kontroll av ekokardiografi och få objektiva tecken på brist på koronarblodtillförsel i form av nedsatt kontraktilitet i vissa zoner hjärtinfarkt. På vårt sjukhus är det för närvarande möjligt att utföra stressekokardiografi med olika typer av fysisk aktivitet (cykelergometer i ryggläge och löpband). Beroende på tidpunkten för registrering av EHOKG-positioner under träning finns det flera alternativ för att utföra stress EHOKG. Den mest informativa varianten av stressekokardiografi är en som möjliggör kontinuerlig övervakning av ekokardiografiska positioner. I vår avdelning finns det en sådan möjlighet, för Det finns en cykelergometer för att utföra ett test i patientens vågräta läge och med dess rotation till vänster. Detta säkerställer maximal provkänslighet.
Stressekokardiografi ersätter inte de tillgängliga metoderna för diagnos av kranskärlssjukdomar på avdelningen, såsom löpbandstest under EKG-kontroll, utan utvidgar diagnosfunktionerna för patienter med initialt onormalt EKG och för dem som inte kan träna.

Stressekokardiografi med transesofageal elektrisk förmaksstimulering.

Fördelar med transesofageal stimulering kontra träning:

- detta test kan utföras på patienter som inte kan utföra fysisk aktivitet;
- patienten rör sig inte under undersökningen (bättre bildkvalitet är möjlig);
- testet är säkrare jämfört med fysisk aktivitet (hjärtfrekvensen återgår till den initiala omedelbart efter avslutad stimulering, den lokala kontraktiliteten i vänster kammare kontrolleras väl under testet, sannolikheten för ventrikulär arytmi är betydligt mindre sannolik).
- testet åtföljs inte av en hypertonisk reaktion.

Nackdelar med transesofageal stimulering:

- vissa patienter kan uppleva obehag under ingreppet;

- 1/3 av patienterna utvecklar 2: a graders AV-block, vilket kräver intravenös

Dobutamin stressekokardiografi.

Farmakologiska tester är en av typerna av stress under stressekokardiografi. Dessa inkluderar:

- test med adenosin;
- test med dipyridamol;
- dobutamintest.

Dobokamin-stressekokardiografi har introducerats i vår avdelning. Hos patienter med kranskärlssjukdom finns det ett tvåstegssvar på dobutaminadministrering:

- små doser - en ökning av kontraktiliteten hos LV-myokardiet, inkl. segment med initialt nedsatt kontraktionsförmåga, om de innehåller livskraftigt hjärtinfarkt;
- mot bakgrund av medelstora och höga doser finns det kränkningar av sammandragningsförmågan hos LV-myokardiet, som försörjs med blod av de stenotiska kransartärerna.

Särdragen hos hjärtinfarktreaktionen vid administrering av dobutamin gör det möjligt att använda detta test för:
1) avslöjar livskraften hos myokardiet, dvs. bestämma orsaken till hjärtdysfunktion, vilket kan orsakas av både irreversibla komponenter (nekros, fibros, ombyggnad som ett resultat av det överförda hjärtmuskulaturen) och reversibla komponenter (bedövad eller vilande myokard);
2) bestämning av operativ risk.

Indikationer för stressekokardiografi:

1. Diagnos av ischemisk hjärtsjukdom:

  • hos individer med signifikanta initiala EKG-förändringar (fullständigt grenblock i vänster bunt, ventrikulär stimulering, svår vänsterkammarhypertrofi med förändringar i den terminala delen av ventrikulärt komplex, WPW-syndrom, etc.);
  • med smärtfri hjärtinfarkt;
  • med ett tveksamt resultat av stresstestet enligt EKG-kriterierna för hjärtinfarkt;
  • med ett negativt resultat av stress-EKG-testet och stark klinisk misstanke om angina pectoris.

2. Bedömning av den funktionella betydelsen av lesioner i de viktigaste kranskärlarna hos patienter med kranskärlssjukdom.

3. Bedömning av hjärtinfarktens livskraft hos patienter med omfattande försämring av vänster kammars kontraktilitet:

  • efter att ha lidit hjärtinfarkt och akut koronarsyndrom;
  • med kroniska former av ischemisk hjärtsjukdom;
  • före hjärtrevaskulariseringsprocedurer.

4. Utvärdering av effektiviteten av myokardial revaskularisering (bypass-ympning, angioplastik, stentning av kransartärerna).

5. Utvärdering av effektiviteten av läkemedelsbehandling.

6. Bedömning av prognosen för ischemisk hjärtsjukdom:

  • med kroniska former av ischemisk hjärtsjukdom;
  • efter okomplicerad hjärtinfarkt och akut koronarsyndrom.

7. Bedömning av risken för komplikationer:

  • under operationer i hjärtat, aorta och lungor;
  • vid tunga icke-hjärtoperationer.

8. För att lösa frågor om undersökning av arbetsoförmåga.

Fördelarna med stressekokardiografi är i mer tillförlitlig visualisering av manifestationerna av hjärtinfarkt, vilket utökar utbudet av patienter som kan genomgå stressforskning.

Forskningen utförs på avdelningen:

Institutionen för funktionell diagnostik

Funktionsstudier av hjärt-, andnings- och nervsystem med den senaste utrustningen.

Kapitel 2. Prover med doserad träning

Internationella titlar

Innehåll

  • GRUNDLÄGGANDE FÖR LASTFYSIOLOGI
  • Syreförbrukning under belastning
  • Syreförbrukning av myokardiet
  • Pulsförändring
  • Förändring av blodtrycket
  • INDIKATIONER FÖR LASTPROV OCH FORSKNINGSFÖRFARANDE
  • Indikationer för att utföra stresstester
  • Patientförberedelse
  • EKG-registrering
  • Ladda testanordningar
  • Forskningsprotokoll
  • KONTROLL AV UTFÖRANDEN AV LASTTEST OCH KRITERIERNA FÖR DESS AVSLUTNING
  • TOLKNING AV RESULTAT AV LASTTEST
  • Kliniska aspekter
  • Belastningstolerans
  • Förändringar i tillståndet för hemodynamik
  • Patologiska EKG-förändringar under träningstest
  • Intraventrikulära ledningsstörningar
  • Brott mot AV-ledning
  • Hjärtarytmier
  • Påverkan av vissa läkemedel på tolkningen av stresstestet
  • SLUTSATS OM RESULTATEN AV LASTTESTET
  • LITTERATUR

Träningstestning är en vanlig och prisvärd metod för att diagnostisera och undersöka patienter med hjärt-kärlsjukdomar. Tillbaka 1929 utvecklade Master och Oppenheimer ett standardiserat träningsprotokoll för att bedöma den funktionella statusen hos patienter med kranskärlssjukdom. Under de närmaste 30 åren studerades mekanismerna för ST-segmentförskjutning, påverkan av elektrodernas position på EKG-förändringar, nya belastningsprotokoll utvecklades, diagnostiska och prognostiska värden för resultaten av träningstester bestämdes för olika hjärt-kärlsjukdomar. Efter införandet av koronarangiografi blev det uppenbart att diagnosen ischemi baserat på detektionen av ST-segmentdepression har vissa begränsningar, särskilt i populationer av patienter med låg förekomst av kranskärlssjukdom. Trots den snabba utvecklingen av metoder för angiografisk diagnostik av kranskärlssjukdom och icke-invasiva metoder för hjärtavbildning, är träningstester fortfarande ett av de mest tillgängliga sätten för screening och diagnostik av kranskärlssjukdom, riskstratifiering, bedömning av patientens funktionella tillstånd och effektiviteten av anti-ischemisk behandling. Detta avsnitt behandlar grunderna för träningsfysiologi, indikationer, metoder för genomförande och tolkning av resultaten av träningstester..

GRUNDLÄGGANDE FÖR LASTFYSIOLOGI

Motion är en fysiologisk stress som bidrar till att identifiera störningar i hjärt-kärlsystemet som inte kan detekteras i vila. Med tanke på detta kan belastningen användas för att bedöma cirkulationssystemets funktionella tillstånd. Tre typer av muskelsammandragning kan användas som belastning för det kardiovaskulära systemet: isoton (dynamisk eller mobil), isometrisk (statisk) och resistent (en kombination av isometrisk och isoton). Isoton träning är en muskelsammandragning som leder till rörelse. I detta fall inträffar LV-volymbelastning. Isometrisk belastning - muskelsammandragning utan rörelse (till exempel knäppa handen), vilket leder till tryck på LV. Hjärtproduktion ökar i detta fall mindre än med isoton belastning, vilket beror på begränsningen av muskelblodflödet. Motståndskraftig belastning kombinerar isometriska och isotoniska funktioner (till exempel tyngdlyftning).

Under de tidiga faserna av träningen i upprätt läge uppstår en ökning av hjärtutgången, vilket realiseras genom en ökning av hjärtfrekvensen och Frank-Starling-mekanismen. I senare faser av träningen är den huvudsakliga mekanismen för ökningen av hjärtproduktionen en ytterligare ökning av hjärtfrekvensen. Hos friska människor uppnås en steady-state inom några minuter efter belastningens början; därefter bibehålls hjärtfrekvens, hjärtutgång, blodtryck och ventilation på en relativt stabil nivå. Med intensiv träning når sympatiska impulser sin maximala nivå och parasympatisk stimulering minskar kraftigt. Detta leder till systemisk vasokonstriktion, som inte fångar upp kärlen i muskler, hjärn- och kranskärlbassänger. Med en ytterligare ökning av belastningen ökar blodflödet i skelettmusklerna, syreförbrukningen tredubblas, systemisk kärlmotstånd minskar, nivån av SBP, medelhögt blodtryck och blodtrycket ökar. DBP-nivån kan förbli oförändrad eller minska något. Under en uttalad belastning i upprätt läge kan hjärtutgången öka 4-6 gånger jämfört med den ursprungliga. Ett särdrag hos den pulmonella kärlbädden är frånvaron av en signifikant ökning av trycket i PA med en viktig ökning av hjärtutgången. Efter avslutad belastning återgår tillståndet för hemodynamik till det initiala inom 6-10 minuter. Återhämtningen av hemodynamiska parametrar kan sakta ner hos avskränkta personer eller under vissa patologiska tillstånd.

Syreförbrukning under belastning

Under träningstestet ökar syreförbrukningen snabbt och stabiliseras efter den andra minuten i varje träningssteg tills andningsgränsen uppnås. Maximal syreförbrukning (VO2max) - den största mängden syre som den undersökta kan konsumera när den utför en dynamisk belastning som involverar en stor del av musklerna. Denna indikator betraktas som en objektiv parameter för det kardiovaskulära systemets tillstånd och träningstolerans (TN). VO-indikator2max visar mängden syre som transporteras och används i cellulär metabolism. Syreförbrukning under träning uttrycks i metaboliska ekvivalenter (MET) som ett förhållande till vilande syrebehov. En MET är en enhet för syreförbrukning i vila, vilket motsvarar cirka 3,5 ml syre per kg kroppsvikt per minut. Per VO2max påverkas av ålder, kön, träningsvanor, ärftlighet, hjärt-kärlsystemet.

Den högsta är VO-nivån2max mellan 15 och 30 år. Det minskar gradvis med åldern. Vid 60 års ålder var den genomsnittliga VO2max hos män är ungefär 2 /3 från det vid 20 års ålder. Minskad VO2max förekommer i genomsnitt med en hastighet på 8-10% vart tionde år. Hos kvinnor är nivån på VO2max är lägre än för män. Detta beror på lägre muskelmassa, lägre hemoglobin, BCC och hjärtutgång..

VO-indikator2max beror väsentligt på patientens vanliga nivå av fysisk aktivitet. I synnerhet, efter en tre veckors vistelse i sängen, VO2max hos friska män minskar med 25%. Hos unga män med måttliga nivåer av fysisk aktivitet, VO2max är cirka 12 MET, och för idrottare som tränar under en längre tid (långdistanslöpning), VO2max kan öka upp till 18-24 MET (60-85 ml / kg / min). Per VO2max påverkar signifikant graden av skada på hjärt-kärlsystemet vid olika sjukdomar.

VO-indikator2max är ekvivalent med produkten av den maximala hjärtvolymen och den maximala arteriovenösa skillnaden i arteriell och venös syremättnad. Eftersom hjärtutgången är lika med produkten av slagvolym och hjärtfrekvens och möjligheterna att öka den är begränsad, beror ytterligare tillväxt av syreförbrukning enbart på en ökning av hjärtfrekvensen. Så VO-indikatorn2max vid maximal fysisk ansträngning kan grovt uppskattas av den maximala hjärtfrekvensen.

Syreförbrukning av myokardiet

Syreförbrukningen av myokardiet bestäms primärt av intramyokardiell väggspänning (förhållandet mellan produkten av LV-tryck och volym till dess väggtjocklek), hjärtinfarktens kontraktilitet och hjärtfrekvens. Bakgrundsnivån för hjärtinfarkt är också en viktig faktor..

För att noggrant mäta myokardial syreförbrukning är det nödvändigt att bedöma syrehalten i kranskärlen och venerna. Syreförbrukningen av myokardiet under träning kan beräknas med hjälp av indikatorerna för hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck (dubbel produkt). Det finns ett linjärt samband mellan syrgasförbrukning och hjärtflödet. Vid maximal belastning ökar koronarblodflödet fem gånger jämfört med det initiala. Med obstruktiv kranskärlssjukdom förloras förmågan att upprätthålla kranskärlens blodflöde i det drabbade området och att möta de metaboliska kraven i hjärtinfarkt under träning, vilket orsakar hjärtinfarkt. Ischemi uppträder vanligtvis med samma dubbla produkt och inte med samma nivåer av extern belastning.

Pulsförändring

Det kardiovaskulära systemets omedelbara svar på stress är en ökning av hjärtfrekvensen på grund av en minskning av parasympatisk ton. Samtidigt ökar sympatiska impulser till hjärtat och systemiska kärl. Under dynamisk träning ökar hjärtfrekvensen linjärt, beroende på träningsnivån. Vid låga träningsnivåer med konstant kraft når hjärtfrekvensen en stabil nivå inom några minuter. Med efterföljande belastningar ökar den tid som krävs för att stabilisera hjärtfrekvensen gradvis.

Pulssvaret vid träning beror på flera faktorer. Uppenbarligen beror minskningen av maximal hjärtfrekvens med ålder på tillståndet hos det autonoma nervsystemet. Andra faktorer som påverkar hjärtfrekvensen är kroppsposition, typ av dynamisk belastning, allmän hälsa, BCC, sinusnods funktionella tillstånd, läkemedlets effekt och miljön..

Med en dynamisk belastning stiger hjärtfrekvensen mer än med isometrisk eller resistent. En acceleration av ökningen av hjärtfrekvensen under en standardiserad belastning noteras efter en längre vistelse i sängen, det indikerar ett tillstånd av avmattning.

Förändring av blodtrycket

Med ökande dynamisk belastning ökar SBP-nivån på grund av ökad hjärtutgång, medan DBP-nivån förblir oförändrad eller minskar något. Nivån på maximal SBP hos män beror direkt på ålder.

Efter maximal träning hos friska människor noteras en gradvis minskning av SBP, som vanligtvis når den initiala nivån inom 6 minuter och ofta förblir under den initiala nivån i flera timmar. Ibland hos friska människor, med en plötslig eliminering av belastningen, minskar SBP kraftigt, vilket beror på en minskning av venöst blodåterkomst, en minskning av hjärtvolymen och en olämplig ökning av OPSS.

INDIKATIONER FÖR LASTPROV OCH FORSKNINGSFÖRFARANDE

Indikationer för att utföra stresstester

De viktigaste indikationerna för att utföra stresstester kan vara:

  • diagnostik av kroniska former av ischemisk hjärtsjukdom;
  • bedömning av det funktionella tillståndet hos patienter med kranskärlssjukdom, patienter med extracardiac patologi och friska människor, inklusive idrottare;
  • utvärdering av effektiviteten av anti-ischemisk behandling och revaskulariseringsinterventioner hos patienter med kranskärlssjukdom.
  • riskstratifiering hos patienter med olika former av kranskärlssjukdom.

Beroende på uppgifterna i studien skiljer sig följande typer av stresstester:

  • submaximalt eller maximalt diagnostiskt test;
  • submaximalt eller maximalt test för att bestämma träningstolerans;
  • submaximalt test för riskstratifiering;
  • submaximalt eller maximalt test i kombination med hjärtavbildning.

Patientförberedelse

Innan du gör stresstester är det nödvändigt att utföra följande förberedande åtgärder:

  • Patienten ska inte äta eller röka i 2-3 timmar före undersökningen. Dricka vätskor eller en lätt frukost är tillåten vid behov. Patientens kläder och skor bör vara bekväma för stresstester. Du bör inte utföra ansträngande fysisk aktivitet i minst 12 timmar före stresstestet. Om patienten inte kan trampa bör träning ges innan stresstestet utförs..
  • Om ett träningstest utförs för diagnostiska ändamål bör man överväga att avbryta läkemedlet, eftersom vissa läkemedel (särskilt β-adrenerga receptorblockerare) påverkar hemodynamiska parametrar under träningstestet och begränsar tolkningen av testet. Man bör komma ihåg om möjligheten till fenomenet av annullering av β-adrenerga receptorblockerare, särskilt efter ett nyligen akut kranskärlssyndrom. Därför kan en studie för att bedöma risknivån genomföras mot bakgrund av terapi. I det här fallet är det nödvändigt att klargöra vilka läkemedel patienten tar för att identifiera och utvärdera EKG-förändringar orsakade av möjliga elektrolytstörningar och hemodynamiska effekter av farmakologiska medel..
  • Ta reda på historien om sjukdomen och gör en fysisk undersökning för att utesluta kontraindikationer för stresstestet (tabell 2.1), samt för att identifiera viktiga kliniska tecken, såsom hjärtmumling, galopprytm, visslande i lungorna, väsande väsande andning. I närvaro av progressiv kärlkramp eller dekompenserad hjärtsvikt bör träningstestet skjutas upp tills tillståndet stabiliserats. Med tanke på risken för hemodynamiska störningar hos patienter med strukturella hjärtsjukdomar är noggrann övervakning av dess tillstånd nödvändigt under träningstestet och i vissa fall dess tidiga avslutning. Särskild uppmärksamhet bör ägnas patienter med högt blodtryck och aortastenos.

Tabell 2.1

Absoluta och relativa kontraindikationer för stresstester

Grupper av kontraindikationerKontraindikationer
AbsolutAkut MI (första 2 dagarna)

Högrisk instabil angina

Okontrollerad hjärtarytmi som orsakar symtom eller hemodynamiska störningar

Allvarlig högt blodtryck (BP> 200/110 mm Hg)

Akut endokardit, akut myokardit eller perikardit

Aortadissektionsaneurysm

Symptomatisk aortastenos

Akut lungemboli eller lunginfarkt

Akut icke-hjärtstörning som kan påverka fysisk prestanda eller förvärras på grund av ansträngning (t.ex. infektion, njursvikt, tyrotoxicos)

Brist på patientens samtyckeRelativ *Trunkstenos i vänster kranskärl eller motsvarande

Icke-kritisk stenos i hjärtklaffarna

Taky eller bradyarytmier

Förmaksflimmer med okontrollerad hjärtfrekvens

Dysfunktion i hjärnan, där samarbete med patienten är omöjligt

AV-block II grad II-typ och högre

* Ett träningstest är möjligt om fördelarna med att utföra testet (det vill säga vikten av den information som erhållits för patienthanteringen) är högre än den potentiella risken. Absoluta och relativa kontraindikationer för stresstestet bestäms beroende på egenskaperna hos en specifik klinisk situation. I fall där det finns relativa kontraindikationer bör ett submaximalt träningstest väljas eftersom det är säkrare och ger värdefull diagnostisk information. När du gör ett träningstest måste läkaren förstå riskerna och fördelarna med att utföra testet. God kontakt mellan patienten och läkaren är avgörande för stresstestförfarandets betydelse..

  • Om indikationerna för stresstestet inte är helt tydliga måste du intervjua patienten och klargöra behovet av undersökning med den behandlande läkaren.
  • Ett standard-EKG med 12 avledningar bör registreras när du ligger och sitter på en cykelergometer för att upptäcka positionella EKG-förändringar, särskilt ST-segmentdepression. I upprätt läge förskjuter hjärtets elektriska axel åt höger med en ökning av P-vågens spänning och QRS-komplexet i de underlägsna ledningarna. Detta kan leda till en minskning eller försvinnande av Q-vågor hos patienter med tidigare Q– MI med lägre lokalisering.
  • Innan du utför ett diagnostiskt stresstest är det nödvändigt att genomföra ett test med hyperventilation (tvingad andning i 30-40 s) för att utesluta falskt positiva EKG-förändringar (ST-segmentdepression och / eller T-våginversion) vid belastningens topp.
  • Det är nödvändigt att mäta blodtrycksnivån i stående och sittande position (med VEM) för att upptäcka kränkningar av vaskulär ton.
  • Det är nödvändigt att instruera patienten om metoden för att utföra testet och förklara graden av risk och möjliga komplikationer i studien.

EKG-registrering

En extremt viktig aspekt av förberedelserna för stresstestet är förberedelsen av huden på elektrodernas appliceringsplatser. Rakning, avlägsnande av ytskiktet med en svamp och behandling med 70 ° alkohollösning minskar hudens motståndskraft till en nivå

En speciell gel används för att förbättra kontakten mellan elektroderna och huden. Kablarna som ansluter inspelaren och elektroderna ska vara lätta och flexibla. De flesta kommersiella kablar är utformade för att minska rörelseartefakter. Vanligtvis används kablar under hela året. Efter denna period är det lämpligt att byta ut dem. De platser där elektroderna appliceras under träningstestet skiljer sig något från dem under inspelningen av ett konventionellt 12-avlednings-EKG. Höger- och vänsterledarelektroderna placeras bäst i axeln eller underklavområdet, helst över benet snarare än muskeln. Ledelektroderna i underbenen placeras under inguinalbandet eller på ryggen. Leder V1 och V2 placerad i det fjärde interkostalutrymmet, V3 - i mitten mellan ledningarna V2 och V4. Led V4 ligger i det femte interkostalutrymmet längs mittklavikulärlinjen. Leder V4, Vfem och V6 placeras längs en horisontell linje. Vi betonar att av 12 ledningar är 90% av alla ST-segmentfördjupningar noterade i de laterala precordiala ledningarna (från V4 till V6). Höjning av ST-segmentet (över områden utan en patologisk Q-våg), orsakad av transmural hjärtinfarkt, noteras sällan och med samma frekvens - i ledningar II, aVF och Vfem.

Mikroprocessorbaserade enheter med dataanalys används för närvarande för att registrera högkvalitativt EKG under träningstestet. Datorprogramvara har vissa begränsningar vad gäller brusundvikande och EKG-signalbehandlingsalgoritmer.

Ladda testanordningar

Arbetet med cykelergometrar bygger på principen att ändra motståndet mot trampning, vilket säkerställer tillförlitlig kontroll av nivån på den utförda belastningen. Högsta VO-värden2 och hjärtfrekvens uppnås vid en tramphastighet på 60–80 rpm. Cykelergometrar är kalibrerade i watt (1 W motsvarar cirka 1 J / s eller 6 kgm / min).

Under VEM-test är rörelser i överkroppen begränsade, vilket underlättar BP-mätning och EKG-inspelning. Isometrisk eller resistiv armbelastning bör undvikas under VEM-testet.

En viss begränsning av VEM-testet är obehag och trötthet hos ischiasmusklerna. Trötthet i nedre extremiteterna hos en oerfaren person kan leda till att testet stoppas även innan det når maximal syreförbrukning. Människor som inte är vana vid att använda en cykel har en VO2max under VEM-testet är 10–15% lägre än när du använder löpbandet. I västländer genomförs stresstester oftare på ett löpband.

Till skillnad från en cykelergometer låter löpbandet dig dosera lasten genom att ändra hastigheten och lutningsvinkeln för det rörliga bältet. Löpbandet innehåller sido- eller främre räcken som säkerställer stabiliteten för patientens position. Patienter bör uppmuntras att inte hålla fast ordentligt på denna skena, eftersom detta stöder bagageutrymmet och minskar belastningen. Efter anpassning till enheten rekommenderas patienter att hålla fast i räckena enbart för att upprätthålla balans.

Forskningsprotokoll

Protokoll för klinisk träningstest inkluderar inledande träning, en progressiv ökning av kraften utan stopp och med en tillräcklig tidsperiod på varje träningsnivå och en återhämtningsperiod. Ett inslag i det kliniska stresstestet är den obligatoriska inledande perioden - uppvärmning - med låg belastning.

I VEM-testet är den initiala belastningsnivån vanligtvis 25 W (150 kt m / min), med steg om 25 W var tredje minut tills slutpunkterna för lasttestet uppnås. Hos yngre försökspersoner kan det diagnostiska VEM-testet startas med en belastning på 50 W, i steg om 50 W var tredje minut. Det optimala protokollet för varje träningstest bör innehålla 9–12 minuter kontinuerlig träning med konstant kadens och bör bestämmas individuellt. Med ett protokoll med mycket intensiv belastning på grund av testets tidiga avslutning är det svårt att helt bedöma svaret på fysisk aktivitet. Omvänt, med ett protokoll med för låg belastning, ökas studietiden. I det här fallet är det möjligt att bara bedöma fysisk uthållighet och inte den maximala syreförbrukningen och den aeroba kapaciteten..

Träningstestning kan också göras för att bedöma effektiviteten av anti-ischemisk behandling. Den parade VEM-metoden består i att utföra två tester med fysisk aktivitet på en cykelergometer eller löpband under en dag, före och efter att ha tagit olika doser av läkemedlet, med identiska kriterier för att avsluta belastningen. Det första (kontroll) testet utförs minst 2 timmar efter att du ätit, innan du tar läkemedlet, det andra - mot bakgrund av dess verkan. Tidpunkten för den förväntade maximala verkan av den undersökta medicinska formen väljs med hänsyn till data om läkemedlets biotillgänglighet och dess farmakokinetiska egenskaper. Kriteriet för effektiviteten hos ett antianginalt medel enligt data från parade cykelergometriska tester är en ökning av belastningstiden på 120 s eller mer.

Beroende på syftet med träningstestet kan belastningen vara submaximal (när den uppnådda hjärtfrekvensen är 75–90% av maxvärdet för en viss ålder och kön) och maximal. För att bekräfta diagnosen ischemisk hjärtsjukdom, bedöma patienternas funktionella tillstånd och riskstratifiering utförs ett träningstest med en submaximal hjärtfrekvens (tabell 2.2), som beräknas med formeln:

Submaximal hjärtfrekvens = (220 - ålder (år)) • 0,85.

Tabell 2.2

Submaximal hjärtfrekvens under träning (Chung E.X., 1979)

Ålder, år85 - 90% av maximal hjärtfrekvens
20 - 29175 - 180
30 - 39170 - 175
40 - 49165 - 170
50 - 59160 - 165
60 - 69155 - 160
70 - 79150 - 155

Det maximala stresstestet utförs främst i syfte att tidigt diagnostisera kranskärlssjukdom hos patienter med riskfaktorer och / eller atypiskt smärtsyndrom; att upptäcka angina pectoris av stor stress hos fysiskt utbildade människor; förtydligande av arbetsförmågan hos idrottare, militär personal och andra yrkesgrupper. Den maximala hjärtfrekvensen beräknas med formeln:

Maximal hjärtfrekvens = 220 - ålder (år), med en standardavvikelse på upp till 10-12 slag / min.

Åldersbaserad maximal hjärtfrekvens är en säker riktlinje av säkerhetsskäl. Ändå begränsar läkemedelsbehandling ofta möjligheten att uppnå maximal hjärtfrekvens för att bedöma koronarreservens tillräcklighet.

Under träningstestet registreras EKG i slutet av varje belastningssteg utan att stoppa trampningen. Om inspelningen är oklar och svår att bedöma kan du pausa provet i några sekunder och be patienten att hålla andan medan den andas ut för att stabilisera EKG-baslinjen. Det är tillrådligt att mäta blodtrycket varje minut och nödvändigtvis i slutet av varje belastningssteg (20-30 s före slutet). Efter testet ska patienter som har motstått en hög belastning fortsätta att trampa med låg effekt i 1-2 minuter. Denna säkerhetsåtgärd förhindrar kollaps orsakad av generaliserad perifer vasodilatation och en kraftig minskning av venös retur..

KONTROLL AV UTFÖRANDEN AV LASTTEST OCH KRITERIERNA FÖR DESS AVSLUTNING

Träningstester utförs på morgonen i ett rymligt, väl ventilerat område. Förutom ett datoriserat system för att utföra stresstester på en cykelergometer eller löpband, måste ett modernt laboratorium vara utrustat med utrustning, läkemedel för återupplivning och akutvård. Listan över obligatorisk utrustning inkluderar en defibrillator, en blodtrycksmätare, luftkanaler, en Ambu-påse, sprutor, ett system för intravenös administrering av läkemedel och läkemedel för akutvård: nitroglycerin i form av tabletter, epinefrin, prokainamid, verapamil, atropin, lidokain, adenosintrifosforsyra, metam 0,9% natriumkloridlösning. Laboratoriepersonal bör utbildas för återupplivning.

Även om träningstest anses vara en säker forskningsteknik, finns det enstaka fall av allvarliga komplikationer (tabell 2.3). Enligt data från stora screeningstudier registreras upp till tio fall av hjärtsjukdom eller död i 10 tusen stresstester hos patienter med kranskärlssjukdom. Risken är högre hos patienter som har haft hjärtinfarkt i anamnesen, liksom hos dem som screenats för malign ventrikulär arytmi.

Tabell 2.3

Komplikationer av stresstester

KomplikationsgrupperKomplikationer
HjärtBradyarytmi

Akut koronarsyndrom

AH, synkope och chock

DödOhördMuskuloskeletala systemet skada

Skador på mjuka vävnaderAndraExtrem trötthet, som ibland varar i flera dagar

Symtom på sjukdomen som uppträder sent efter träningstester

Träningstestning bör utföras under överinseende av en läkare med lämplig utbildning. Läkaren är ansvarig för att tillhandahålla laboratoriet där stresstesterna utförs, nödvändig utrustning och att attrahera utbildad personal. Valet av kontrollmetoder beror på patientens kliniska tillstånd. För att göra detta genomföra en kort intervju och fysisk undersökning samt analys av det ursprungliga 12-avlednings-EKG. Läkaren tolkar data som erhållits under stresstester, bestämmer omfattningen av ytterligare undersökning eller behandling.

Bedömning av belastningens intensitet och utmattning hos patienten kan utföras inte bara genom hjärtfrekvens utan också genom den subjektiva Borg-skalan (Tabell 2.4). Patienten får specifika muntliga och skriftliga förklaringar angående trötthetsnivån. Borg-skalan reproducerar ganska bra och hjälper läkaren att jämföra trötthetsnivån under träningstester och mot bakgrund av den dagliga aktiviteten. Indikator högre

18 poäng på Borg-skalan indikerar fullgörandet av maximal belastning, 15-16 poäng - om uppnåendet av den anaeroba tröskeln.

Tabell 2.4

Borg-skala för att bedöma känslor av trötthet

PoängKänner mig trött
6 - 7Minimum
8 - 9Mycket obetydlig
10 - 11Mindre
12 - 13Något svårt
14 - 15Tung
16 - 17Väldigt hårt
18 - 20Mycket, väldigt svårt

Obehagnivåer i samband med kärlkramp är också subjektiva slutpunkter. I väst rekommenderas en skala för bedömning av sådant obehag från 1 till 4 poäng enligt Borg et al. (1981) (Tabell 2.5).

Tabell 2.5

Skala för bedömning av angina pectoris under träningstester *

NivåBeskrivning
1Angina pectoris, lätt uttalad men bedömd av patienten som normal ansträngningsangina, som redan hade inträffat tidigare
2Måttlig smärta som orsakar viss men acceptabel obehag
3Allvarlig anginal smärta vid en nivå där patienten vill avbryta träningstestningen
4Outhärdlig smärta i bröstet; den allvarligaste smärtan som patienten någonsin har upplevt

* Kriteriet för att avsluta stresstester är angina pectoris närmar sig nivå 3.

Enligt V.I. Blizzards (1996), bedöms svårighetsgraden av smärtsyndrom under träningstester enligt följande: 0 - ingen bröstsmärta, 1 - smärtkänsla, men det finns inget behov av att stoppa belastningen, 2 - bröstsmärta, vilket vanligtvis kräver att man stoppar belastningen eller minskar dess intensitet, 3 - intensiv bröstsmärta där du måste ta nitroglycerin.

Stresstestet stoppas när patienten når en förutbestämd submaximal eller maximal hjärtfrekvens eller enligt andra kriterier (Tabell 2.6). Målpulsen varierar i olika kategorier av ämnen.

Att rikta sig till målpulsen har uppenbara begränsningar hos patienter som får β-adrenerga receptorblockerare, när automatismen i sinusnoden försämras, eller omvänt, när hjärtfrekvensen ökar för mycket som svar på träning.

Tabell 2.6

Uppsägningskriterier för stresstestning

Nå den beräknade submaximala eller maximala hjärtfrekvensen
ST-segmentfördjupning (horisontell eller sned? 1 mm)
ST-segmenthöjd ≥1 mm i ledningar utan Q-vågor (förutom V1 och AVR)
Måttlig eller svår kärlkramp
Känsla av luftbrist, betydande andfåddhet, kvävning
Frånvaro eller minskning av SBP ≥ 10 mm Hg. Konst. med en ökning av belastningens kraft, som åtföljs eller inte åtföljs av tecken på hjärtinfarkt
Ventrikulär takykardi, frekventa ventrikulära för tidiga slag, supraventrikulär takykardi, klass II eller III AV-block, bradyarytmi, grenblock
SBP-ökning> 230 mm Hg. Konst. och / eller DBP> 115 mm Hg. st.
CNS-symtom (ataxi, yrsel, presynkope)
Tecken på otillräcklig perifer perfusion (cyanos, blekhet, kramper i benen, övergående klaudisering)
Betydande svaghet, trötthet, ber patienten att stoppa stresstestet
Tekniska svårigheter att övervaka EKG eller SBP

Tolkningen av resultaten av träningstesterna bör inkludera bedömning av kliniska, hemodynamiska och EKG-kriterier för respons på träning. Testet stoppas när någon av de tecken som visas i tabellen. 2.6. För diagnos och bedömning av svårighetsgraden av kranskärlssjukdom är förekomsten av bröstsmärtor som är karakteristiska för angina pectoris viktigt, särskilt om det leder till att testet avslutas. De viktigaste EKG-förändringarna är depression och höjning av ST-segmentet. Det vanligaste kriteriet för ett positivt träningstest är horisontell eller sned depression eller ST-segmenthöjd 1 mm eller mer från isolinet som varar cirka 60 till 80 ms efter slutet av QRS-komplexet. Frånvaron av en adekvat ökning av SBP eller dess minskning med ökad belastningskraft (med eller utan EKG-tecken på hjärtinfarkt) under ett träningstest noteras sällan (upp till 5%). Det kan bero på diffus myokardisk iskemi med försämrad kontraktilitet. En otillräckligt hög ökning av blodtrycket vid ett träningstest samt en långsam minskning efter testets avslutning noteras hos patienter med essentiell hypertoni eller med latenta hypertensiva reaktioner. Framväxten av hotande hjärtarytmi och ledningsstörningar utan objektiva EKG-kriterier för hjärtinfarkt tillåter oss inte att betrakta stresstestet som positivt, utan kräver att det avslutas.

Ibland visas tecken på ett patologiskt svar på stress bara under återhämtningsperioden. Efter avslutat stresstest lämnas patienten helst i sittande läge. Det är nödvändigt att övervaka patientens tillstånd i ytterligare 6-10 minuter tills nivåerna av blodtryck, hjärtfrekvens och även konfigurationen av ST-segmentet närmar sig den initiala nivån. I ungefär 85% av fallen manifesteras det patologiska svaret under träning eller under de första 5-6 minuterna av återhämtningsperioden. Patologiska EKG-förändringar kan emellertid ibland förekomma endast under återhämtningsperioden. Mekanisk dysfunktion och elektrofysiologiska störningar i ischemisk ventrikel kan kvarstå i flera minuter eller till och med timmar efter träningen. Ibland uppträder högt blodtryck under återhämtningsperioden, vilket förutbestämmer behovet av att kontrollera blodtrycksnivån.

TOLKNING AV RESULTAT AV LASTTEST

Kliniska aspekter

Typiska symtom på träningsinducerad angina pectoris, särskilt i kombination med ST-segmentdepression, är karakteristiska för patienter med stenotisk kranskärlssjukdom och indikerar närvaron av kranskärlssjukdom. Under stresstestet uppmanas patienten att noggrant beskriva känslan av obehag för att säkerställa att det finns typisk angina pectoris snarare än icke-ischemisk bröstsmärta. Innan stresstestet utförs är det nödvändigt att klargöra tecken på smärtsyndrom som är karakteristiska för en viss patient och i framtiden att vägledas av dem. Atypiskt smärtsyndrom utan EKG-tecken på hjärtinfarkt kräver att stresstestet avslutas, men resultatet betraktas som tveksamt angående diagnosen koronar hjärtsjukdom..

Patientens utseende är viktigt för den kliniska bedömningen. Försämring av vävnadsblodtillförseln på grund av otillräcklig hjärtproduktion med sekundär vasokonstriktion kan indikeras av en lokal minskning av hudtemperaturen, kall kladdig svett och perifer cyanos under träning. När sådana tecken på belastning dyker upp måste du sluta.

Utkultation av hjärtat omedelbart efter avslutat träningstest kan ge information om träningsinducerad LV-dysfunktion. På grund av LV-dysfunktion kan galopprytmen uppstå. Utseendet på en mumling av mitral uppstötning tyder på dysfunktion av papillära muskler på grund av övergående hjärtinfarkt. Det är önskvärt att patienten efter att belastningen har avslutats ligger ner och vid ortopné tar han sittande ställning. Det är viktigt att ta hänsyn till att svårighetsgraden av allvarlig angina pectoris eller farliga hjärtrytmstörningar efter träning kan minska efter att patienten har sittat, eftersom när spänningen i LV-väggen minskar minskar hjärtinfarkt.

Belastningstolerans

Tolerans mot stress eller fysisk förmåga att arbeta är en integrerad indikator på kroppens fysiologiska förmågor. Det skiljer sig väsentligt från människor i olika åldrar, kön och typ av aktivitet. Bland de homogena kontingenterna hos de undersökta beror träningstoleransen på kroppsvikt och längd. Ju större kroppsvikt och längd, desto större är träningstoleransen, förutsatt att huvudkomponenten i kroppsvikt är muskelmassa och inte subkutant fett. Utöver dessa faktorer påverkas träningstolerans av nivån på fysisk kondition, andningsorganens funktionella tillstånd, blodsystemet, muskuloskeletala systemet etc..

Bedömning av träningstolerans utförs inte bara i hjärtpatologi utan också i olika kontingenter av friska människor: militära män, idrottare, personer som är engagerade i fysisk aktivitet på grund av deras aktiviteter. Hos patienter med hjärt-kärlsjukdomar bestäms träningstolerans för en objektiv bedömning av adekvat anti-ischemisk behandling, effektiviteten av rehabiliteringsåtgärder under postinfarktperioden, efter revaskulariseringsinterventioner, kirurgi för att korrigera förvärvade hjärtfel, för att göra en undersökning av förmågan att arbeta.

Maximal träningstolerans hos friska människor beror på koronarreservens tillstånd, träningsnivå samt miljöförhållandena under träningstestet. Vid bedömning av lasttolerans bör man vägledas av mängden arbete som utförs i MET (eller den uppnådda lastnivån i W eller kg m / min), och inte längden (antalet minuter) av lasten. För seriell jämförelse av träningstolerans hos enskilda patienter (inklusive parade VEM-test för att bedöma effektiviteten av anti-ischemisk behandling) är det nödvändigt att ta reda på det stresstestprotokoll som används i varje fall, läkemedelsbehandling, läkemedelsintagstid, systemiskt blodtryck och utesluta andra tillstånd som kan påverka nivån på träningstolerans. Först efter att ha beaktat alla dessa faktorer kan förändringen i belastningstolerans associeras med IHD-progression eller försämring av LV-funktionen..

Indikatorer för den förväntade effektbelastningstoleransen som måste uppnås under submaximala träningstester ges i Shefards tabell (1969). Beräkningen genomfördes med hänsyn till kön, ålder, kroppsvikt hos den undersökta och den maximala syreförbrukningen (tabell 2.7).

Tabell 2.7

Förväntad träningstolerans (W) baserat på submaximala träningstestresultat

Ålder (år)Vikt (kg)
5060708090100
mfmfmfmfmfmf
20 - 29110100140120160140180160210180420-
30 - 3910090120110150130170150190170220-
40 - 499080110100130120150140170160210-
50 - 597060908011090120100140120150-

Nivån på träningstolerans hos hjärtpatienter kan beräknas med formeln: (uppnådd belastningsnivå (W) / beräknad submaximal belastning enligt Shefard (W)) • 100%. En indikator mindre än 60% indikerar en mycket låg tolerans, 60 - 75% - låg, 75 - 90% - medium, över 90% - hög.

Normal träningstolerans utesluter inte svår LV-systolisk dysfunktion. Mekanismerna för att bibehålla träningstoleransen hos dessa patienter är ökad syrextraktion vid periferin, bevarande av strokevolym och kronotrop reserv, anpassning till ökat kiltryck i lungartärerna, ventrikulär dilatation och ökade noradrenalinnivåer i vila och under träning. Många patienter med minskad LV-utkastningsfraktion i vila kan utföra normala träningsnivåer utan biverkningar; deras trötthet kvarstår under en viss period efter att stresstestet avslutats.

Förändringar i tillståndet för hemodynamik

Blodtrycket är beroende av hjärtutgång och perifer motstånd. En ökning av SBP under submaximal träning med minst 70 - 75 mm Hg anses vara adekvat. Konst. I detta fall förblir nivån på DBP oförändrad eller minskar / ökar med högst 10 mm Hg. Konst. Ibland förekommer en otillräcklig ökning (mindre än 20-30 mm Hg) eller minskning av den vid belastningens höjd, vilket är en följd av obstruktion av den stigande aortan, svår LV-dysfunktion, hjärtinfarkt, samt vissa typer av läkemedelsbehandling (till exempel blockerare β-adrenerga receptorer). Enligt de flesta studier är träningsinducerad hypertoni i kombination med andra tecken på ischemi en prediktor för en dålig prognos för patientöverlevnad. Dess positiva prediktiva värde för diagnos av stenos i kransartärens vänstra bagage eller tre-kärlskada är 50%. Högt blodtryck under träningstest kan också förknippas med allvarliga hjärtkomplikationer såsom svår hjärtinfarkt och farliga hjärtarytmier. I dessa fall indikeras ofta CABG..

Ibland observeras en överdriven ökning av SBP (> 230 mm Hg) vid låg och medium belastning, liksom DBP över 10-20 mm Hg över den initiala nivån. Konst. (i absoluta värden> 95 mm Hg). Sådana reaktioner kan noteras hos patienter med högt blodtryck och anses vara otillräckliga. Hos vissa patienter med kranskärlssjukdom noteras högt blodtryck under återhämtningsfasen, vilket överstiger det vid belastningens topp.

Hos otränade ungdomar, liksom hos idrottare, särskilt med vissa funktionsnedsättningar, eller med överträning vid belastningens höjd noteras en ökning av SBP upp till 230-250 mm Hg. Konst. och en signifikant minskning av DBP (under 40, ibland till och med upp till 0 mm Hg) - fenomenet med en oändlig ton. Denna variant av blodtrycksrespons vid träning betraktas som dystonisk.

För hög hjärtfrekvens vid låga eller måttliga belastningar under submaximal träning, liksom under återhämtningsperioden, kan bero på avmattning, autonom dysfunktion, hjärtsvikt, långvarig sängstöd, anemi, metaboliska störningar eller något tillstånd som leder till en minskning av intravaskulär volym eller perifer motstånd fartyg. Sådana förändringar är ganska vanliga efter MI eller CABG. En liten ökning av hjärtfrekvensen noteras hos utbildade personer, med en ökning av SVC eller användningen av läkemedel som minskar hjärtfrekvensen. I synnerhet begränsar den utbredda användningen av β-adrenerga receptorblockerare vid många sjukdomar tolkningen av data om HR-svaret vid träning. En annan anledning till otillräckliga förändringar i hjärtfrekvensen under träning är skada på sinusnoden. Lämplig ökning av hjärtfrekvensen under det submaximala träningstestet är 80 - 90 slag / min. Kronotropiskt misslyckande definieras som oförmågan att nå 85% av den maximala hjärtfrekvensen för en viss ålder.

Fysiologiska EKG-förändringar under träningstest

Under belastning ökar amplituden för P-vågen signifikant i de sämre ledningarna (II, III, aVF), och P-vågens varaktighet ändras inte. P-R-intervallets varaktighet minskar, dess konfiguration i de sämre ledningarna sjunker. Detta fenomen är associerat med förmaksrepolarisering (Ta-våg), vilket också kan orsaka falskt positivt ST-segmentdepression i sämre ledningar.

Under stresstestet ändras inte amplituden och varaktigheten för Q-vågen i de ledningar som den är närvarande i. Vid maximal belastning kan Q-vågens amplitud öka något i de sämre ledningarna. En liten minskning av R-vågen observeras i vänster bröstledningar (Vfem, V6) vid maximal belastning och under återhämtningsperiodens första minut. I vänster bröst och underlägsna ledningar (Vfem, V6, III, aVF) under stresstestet kan amplituden för S-vågen öka, med återgång till initialvärden under återhämtningsperioden. En minskning av R-vågens amplitud åtföljs av en ökning av S-vågens djup, vilket är förknippat med fysiologiska förändringar i hjärtets elektriska axel under träning.

Under belastning noteras J-punktsfördjupningen (slutet på QAS-komplexet / början av ST-segmentet) i de vänstra bröstledningarna, vilket når sitt största värde vid maximal belastning. Punkt J återgår gradvis till sin ursprungliga position under återhämtningsperioden. J-punktdepression är vanligare hos äldre försökspersoner, men samtidigt finns det normalt ingen ST-segmentdepression 60 - 80 ms efter J-punkten. Hos personer med J-punkthöjning i vila (fenomenet tidig repolarisering) kan J-punkten flyttas till isoelektrisk linje, och detta betraktas som en variant av normen.

I de tidiga stadierna av belastningen i alla ledningar noteras en gradvis minskning av amplituden för T-vågen. Vid maximal belastning börjar T-vågen öka, och under återhämtningsperiodens första minut återgår dess amplitud till den ursprungliga indikatorn.

Under belastning noteras inga signifikanta förändringar i U-vågen; ibland är det emellertid svårt att upptäcka det när kammarfrekvensen är över 130 slag / min, med tanke på konvergensen av T- och P-vågorna med en ökning av hjärtfrekvensen.

Patologiska EKG-förändringar under träningstest

ST-segmentet mäts i förhållande till PQ-segmentet, eftersom det ibland är svårt att bedöma TR-segmentet under träning. Optimalt måste du fokusera på 3 på varandra följande PQRST-komplex i samma ledning med en stabil isolin och bestämma den genomsnittliga ST-segmentförskjutningen. Stadier av ST-segmentanalys: 1) bedömning av isolinet genom positionen för PQ- eller TP-segmentet; 2) uppskatta positionen för punkten J; 3) bedömning av positionen för ST-segmentet 60 - 80 ms efter J-punkten. När kammarhastigheten är> 130 bpm ska ST-segmentförskjutningen bedömas 60 ms efter J-punkten. När det initiala EKG visar J-punktens fördjupning jämfört med PQ-segmentet belastningsinducerade förändringar bedöms vid punkt J och 60 till 80 ms efter det. Med den initiala höjningen av J-punkten i vila (tidig repolarisering) och uppkomsten av depression av J-punkten under träning, bedöms svårighetsgraden av ST-segmentförskjutningen i jämförelse med PQ-segmentet, och inte J-punktens utgångsläge. Övningsinducerad hjärtinfarkt kan manifestera sig som depression, höjd (Fig. 2.1), sällan - genom normalisering av ST-segmentet.

ST-segmentdepression är den vanligaste manifestationen av träningsinducerad hjärtinfarkt (Figur 2.2). Depression av ST-segmentet återspeglar elektriska gradienter orsakade av uppkomsten av hjärtinfarkt och beror på omfattningen av den ischemiska zonen, närvaron av cikatricial förändringar och platserna för applicering av elektroder. Standardkriteriet för ett patologiskt svar är horisontell eller sned ST-segmentdepression (0,10 mV (1 mm) under 60 - 80 ms efter J-punkten, som kvarstår i tre på varandra följande komplex med en stabil isolin. Vid sned stigande ST-segmentdepression är dess förskjutning 1 mm och mer 60 - 80 ms efter punkt J betraktas som ett kriterium för hjärtinfarkt. Med trågformad förskjutning av ST-segmentet bedöms sällan amplituden av depression vid ST-segmentets lägsta punkt. Sådan förskjutning av ST-segmentet under ett träningstest noteras sällan och depression av ST-segmentet anses vara diagnostiskt signifikant med 0,10 mV (1 mm) eller mer. Snedvridande och horisontell ST-segmentdepression är mer specifika för ischemi än sneda stigande. I närvaro av uttalade initiala EKG-avvikelser blir träningsinducerad ST-depression mindre specifik för hjärtinfarkt. Sannolikheten och svårighetsgraden av kranskärlssjukdom kan bedömas även när det gäller svårighetsgrad, tidpunkt för förekomst, kommer att fortsätta antal ledningar med depression i ST-segmentet. För att bedöma svårighetsgraden av stenotisk ateroskleros i kranskärlarna är det också nödvändigt att ta hänsyn till tiden för ischemiska avvikelser i ST-segmentet. En möjlig lesion i vänster kransartärstam eller multipla vaskulära lesioner och en dålig prognos för patientöverlevnad framgår av förekomsten av ischemiska förändringar i ST-segmentet vid en låg belastningsnivå (25-50 W) och låga värden för den dubbla produkten. Långvarig persistens av ST-segmentdepression i återhämtningsfasen är också en signifikant markör för svårighetsgraden av kranskärlssjukdom..

Stressinducerad ST-segmenthöjd noteras vanligtvis i infarktzonen, där det finns Q-vågor, sällan i zonen utan infarkt med ett oförändrat QRS-komplex. Det patologiska svaret anses vara utvecklingen av J-punkthöjning> 0,10 mV, som kvarstår i 60 - 80 ms efter J-punkten i tre på varandra följande komplex med en stabil isolin.

Tidigare MI är den vanligaste orsaken till ST-segmenthöjning under träning. Sådana EKG-förändringar är uppenbarligen associerade med närvaron av uttalad hypokinese eller akines i LV-väggsegmentet. Hos cirka 30% av patienterna med främre hjärtinfarkt och 15% av patienterna med underlägsen hjärtinfarkt som undersöktes tidigt efter hjärtinfarkt noteras övningsinducerad ST-segmenthöjning i ledningar med Q-vågor. Förändringar i ST-segmentet kan åtföljas av positiviseringen av T-vågen i samma ledningar, vilket bildar en graf för föryngring av infarkt-EKG-kurvan. Dessutom noteras ibland ömsesidig ST-segmentdepression, som liknar ischemi, i ledningar mittemot ST-segmentets höjdzon. Samtidigt kan närvaron av förhöjning och depression av ST-segmentet under en studie indikera flera skador på kranskärlens grenar. För att skilja den nya zonen av hjärtinfarkt från ömsesidiga förändringar på grund av ST-segmenthöjning i ledningar med Q-vågor, kan hjärtinfarktsteknik användas. De beskrivna förändringarna i ST-segmentet hos patienter efter infarkt är grunden för avslutandet av stresstestet.

Hos personer som inte har haft hjärtinfarkt tidigare (inga onormala Q-vågor vid vilande EKG) möjliggör bedömning av ST-segmenthöjning under träning ofta lokalisering av svår övergående hjärtinfarkt på grund av stenotisk lesion eller kramp i den proximala kranskärlen. Hos 30% av patienterna med aktiv kärlkramp (> 2 spontana episoder per vecka) noterades övningsinducerad ST-segmentförhöjning genom mekanismen för koronar vasospasm. Typiskt motsvarar platsen för belastningsinducerad ST-segmenthöjd en invers perfusionsdefekt på tallium-201 myokardiell scintigrafi. Patienter med denna typ av svar på träning är mer benägna att ha ventrikulära arytmier under studien..

En annan möjlig manifestation av ischemi är normaliseringen av de initiala förändringarna i ST-segmentet vid belastningens höjd, men denna manifestation är ospecifik. Hos vissa patienter med kranskärlssjukdom kan EKG-störningar i vila, särskilt T-våginversion och ST-segmentdepression, försvinna under attacker av angina pectoris och ansträngning. Samma fynd kan observeras hos patienter med ett ihållande juvenilt EKG i vila..

Hos friska människor noterades olika fluktuationer i amplituden för R-vågen under stresstestet. Icke desto mindre är ett karakteristiskt svar hos friska försökspersoner en ökning av amplituden för R-vågen när man utför en submaximal belastning, med en minskning på maximalt. Med hänsyn till belastningsinducerade förändringar i R-vågens amplitud förbättras inte undersökningens diagnostiska noggrannhet..

Isolerade förändringar i T-vågen (utan ischemisk förändring i ST-segmentet) under ett träningstest kännetecknas av låg specificitet och kan bero på olika anledningar, såsom förändringar i kroppsposition, andningsfaser, hyperventilation, matintag, rökning, bakgrundsläkemedelsbehandling och närvaron av ischemi / nekros hjärtinfarkt. Hos populationer av patienter med låg förekomst av kranskärlssjukdom är normalisering av inverterade T-vågor under träning inte ett diagnostiskt tecken på kranskärlssjukdom. Ändå kräver utseendet på T-vågens dynamik att stresstestet avslutas hos patienter med fokala förändringar vid det initiala EKG..

U-våginversion kan associeras med LVH, kranskärlssjukdom, aorta eller mitral uppstötning. Dessa villkor åtföljs av försämrad LV-efterlevnad. Övningsinducerad U-våginversion hos personer med normala vilande EKG är en markör för hjärtinfarkt och föreslår lesion i vänster främre nedåtgående artär. Men U-vågor är svåra att känna igen när hjärtfrekvensen är över 130 bpm. Analys av detta kriterium ökar inte informationsinnehållet i stresstestet i ett visst ämne..

Det antas att bedömningen av ST-segmentdepression beroende på hjärtfrekvensen kan öka träningstestets känslighet, i synnerhet för diagnos av flera vaskulära lesioner. Beräkningen av förhållandet mellan maximal ST-segmentdepression och hjärtfrekvens utförs med linjär regressionsanalys. I detta fall korreleras storleken på ST-segmentdepressionen i individuella ledningar med hjärtfrekvensen i slutet av varje belastningssteg. Lutningen på ST / hjärtfrekvenskurvan> 2,4 mV / slag / min anses patologisk, och dess värde> 6 mV / slag / min antyder närvaron av en tre-kärlskada i kranskärlen. För att använda denna parameter är det nödvändigt att ändra studieprotokollet för att säkerställa en gradvis ökning av hjärtfrekvensen. Denna parameter är inte korrekt i de tidiga stadierna efter den överförda MI. Förutom ST / hjärtfrekvensindex, under datorbearbetning av EKG under stresstestet, används också andra indikatorer: graden av depression av ST-segmentet, lutningen för ST-segmentet, området för ST-segmentet under isolinen, området för QRS-komplexet.

Intraventrikulära ledningsstörningar

Överträdelser av intraventrikulär ledning kan noteras både före stresstestets början och visas eller försvinner under studien. Det hjärtfrekvensberoende intraventrikulära blocket som uppträder under träning föregår ofta uppkomsten av ett kroniskt block som kvarstår i vila. I närvaro av grenblock i vänster bunt är diagnosen myokardisk ischemi på grundval av EKG-data under ett träningstest vanligtvis omöjlig att fastställa. Friska människor med ett initialt grenblock i vänster bunt kan ha mer uttalad ST-segmentdepression jämfört med den i vila. Det finns ingen skillnad i ST-segmentets respons vid träning hos individer med baslinje vänster buntgrenblock med eller utan hjärtinfarkt. Förekomsten av en grenblockering till vänster i en bunt vid en hjärtfrekvens på 125 bpm observeras oftare hos personer med intakta kransartärer. Ett sällsynt fenomen är försvinnandet av intraventrikulära blockeringar i vila under träning. Initialt höger buntgrenblock påverkar inte tolkningen av ST-segmentförändringar, med undantag av de främre precordiala ledningarna (V1 - V3), där ST-segmentdepression ofta är närvarande vid vila.

Förutom blockeringar av den vänstra eller högra buntgrenen, under ett träningstest, kan blockeringar av de främre eller bakre grenarna i den vänstra buntgrenen induceras, liksom en tvåbuntad blockad med en kombination av höger buntgrenblock och vänster främre eller vänstra bakre grenblock. Förekomsten av sådana blockeringar beror vanligtvis på hjärtfrekvensen. Vid en hjärtfrekvens> 150 slag per minut är ibland intraventrikulär blockad svår att skilja från ventrikulär takykardi.

Brott mot AV-ledning

Normalt minskar P-R-intervallet under träning till 0,11 - 0,12 s, vilket beror på en ökning av sympatisk ton och en minskning av parasympatisk aktivitet, särskilt hos unga friska människor..

AV-block I-grad uppträder ibland i slutet av belastningen eller under återhämtningsperioden. Tendensen att förlänga P-R-intervallet ökar hos patienter med myokardit, liksom vid användning av läkemedel som förlänger AV-ledningstiden (digitalis-läkemedel, propranolol, verapamil). Vanligtvis är utseendet på klass I AV-block under träning ett sällsynt fenomen. Den kliniska betydelsen av träningsinducerad AV II-klass II-klass är okänd. Man bör komma ihåg att en sådan blockad kan uppstå när den kritiska nivån för sinusrytmfrekvensen överskrids. Samtidigt kan klass II AV-block också vara en manifestation av en allvarlig bakgrundsskada i hjärtledningssystemet. När det dyker upp måste stresstestet stoppas..

Förvärvat komplett AV-block i vila är en relativ kontraindikation för träningstresstestning. Hos personer med medfödd proximalt komplett AV-block kan träningstester göras om det inte finns några samtidiga allvarliga medfödda anomalier..

I sällsynta fall noteras omedelbart efter avslutad belastning långa perioder av att stoppa sinusnoden. Dessa förändringar uppträder vanligtvis hos patienter med svår kranskärlssjukdom..

Träning kan provocera, eliminera eller inte påverka onormal AV-ledning hos patienter som diagnostiserats med WPW-syndrom. När belastningen inte påverkar den initiala onormala AV-ledningen av impulser, kan man under träningstestet notera en uttalad nedtryckning av ST-segmentet. I närvaro av WPW-syndrom kanske ST-segmentdepression inte är en manifestation av ischemi utan ett falskt positivt eller odefinierat resultat. Även om träning anses vara en bidragande faktor till takyarytmier hos WPW-patienter, är förekomsten av takyarytmier under eller efter träning låg hos dessa patienter..

Hjärtarytmier

Träning kan framkalla hjärtarytmier under vissa förhållanden, inklusive under behandling med diuretika eller digoxin. Ny konsumtion av alkohol eller koffein leder till arytmier. Eftersom träning åtföljs av en ökning av myokardiellt syrebehov leder träningsinducerad myokardisk ischemi till ektopisk aktivitet. Det antas att ischemi med ST-segmentdepression är mindre arytmogen än ischemi med ST-segmenthöjd. Mekanismerna för bildandet av träningsinducerade arytmier är en ökning av sympatisk ton och / eller en ökning av myokardiellt syrebehov. Perioden omedelbart efter avslutad belastning är särskilt farlig med tanke på kombinationen av höga nivåer av katekolaminer och generaliserad vasodilatation. Träningsinducerad utvidgning av perifera artärer och en minskning av hjärtutgången, vilket är en följd av en minskning av venös återgång av blod till hjärtat med ett plötsligt upphörande av muskelaktivitet, kan leda till en minskning av koronär perfusion i början av återhämtningsperioden, när hjärtfrekvensen fortfarande är förhöjd. Aktivering av sympatisk ton kan stimulera ektopiska pacemakers aktivitet i Purkinje-fibrer genom att påskynda den fjärde fasen av PD och öka patologisk automatism, och belastningsinducerad hjärtinfarkt bidrar till bildandet av återinträdesringar.

Träning kan också åtföljas av att arytmier försvinner i vila. Detta fenomen förklaras av frekvensinhiberingen av bildandet av ektopiska impulser mot bakgrunden av sinustakykardi med en ökning av sympatisk och en minskning av parasympatisk aktivitet. Belastningsinducerad sinustakykardi kan hämma automatismen av ektopisk foci.

Ventrikulära för tidiga slag och instabil ventrikulär takykardi är de vanligaste hjärtarytmierna under träning. Supraventrikulära arytmier är mindre vanliga. Förekomsten av arytmier beror direkt på ålder och förekomsten av hjärtpatologi. Ventrikulära för tidiga slag är ett varningstecken hos patienter med kardiomyopatier, klaffskador, svår hjärtinfarkt och familjehistoria av plötslig död.

I den tidiga fasen av stresstestet och i början av återhämtningsperioden är sinusarytmi med perioder av sinusbradykardi och migrering av förmaksstimulatorn ganska vanligt. Både hos friska individer och mot bakgrund av hjärtpatologi kan förmakse ektopiska sammandragningar, inklusive grupp extrasystoler, förekomma. Övningsinducerad övergående förmaksflimmer och förmaksfladder noteras hos mindre än 1% av patienterna som genomgår träningstest. Dessa arytmier kan induceras hos friska människor och hos patienter med reumatisk hjärtsjukdom, hypertyreoidism, WPW-syndrom och kardiomyopatier. Paroxysmal AV-nodal takykardi noteras mycket sällan under träning. Träningsinducerade supraventrikulära arytmier är mer benägna att inte associeras med kranskärlssjukdom, men med hög ålder, förekomst av lungsjukdom, nyligen använt alkohol eller koffein.

Påverkan av vissa läkemedel på tolkningen av stresstestet

Patienter med angina pectoris som tar β-adrenerga receptorblockerare kan uppnå större träningstolerans med mindre ST-segmentdepression och mindre angina pectoris. Man bör komma ihåg att ökning av hjärtfrekvens och dubbelprodukt är begränsad medan man tar β-adrenerga receptorblockerare, vilket i sin tur minskar metodens diagnostiska noggrannhet. Vid kontinuerlig behandling med β-adrenerga receptorblockerare bör tidpunkten för administrering och dosering av läkemedel noteras på EKG.

Om du tar kortverkande vasodilatatorer före träningstest kan det öka träningstoleransen hos patienter med stabil ansträngningsangina. Långverkande nitrats förmåga att öka träningstoleransen hos patienter med kärlkramp har dock inte bevisats. Hos patienter med högt blodtryck kan blodtryckssänkande läkemedel påverka träningstoleransen genom inverkan på hemodynamiskt tillstånd och blodtryck..

Digoxin kan inducera depression av ST-segmentet eller förvärra det under träning, både hos friska människor och hos patienter med kranskärlssjukdom. Förändringar i ST-segmentet kombineras med Q-T-intervallets normala varaktighet eller någon minskning av det. ST-segmentdepression kan kvarstå i två veckor efter avslutad behandling med digoxin. Samtidigt, mot bakgrund av ischemi, kan användning av klass 1 antiarytmika, elektrolytobalans och ett antal andra tillstånd öka Q-T-intervallets varaktighet..

De flesta diuretika påverkar obetydligt hjärtfrekvensen och indikatorerna för hjärtfunktionens funktionella tillstånd, men minskar BCC, OPSS (vid långvarig användning) och blodtryck. Diuretika kan orsaka hypokalemi, vilket orsakar muskeltrötthet, ventrikulär ektopi och ibland ST-segmentdepression.

SLUTSATS OM RESULTATEN AV LASTTESTET

Sammanfattningsvis, baserat på resultaten av stresstestet, ange:

1. Demografiska uppgifter: patientens efternamn och efternamn, ålder eller födelsedatum, kön, kroppsvikt, längd, datum för studien.

2. Syftet med stresstestet.

3. Patientens kliniska särdrag: riskfaktorer för kranskärlssjukdom, användning av läkemedel, EKG-förändringar i vila.

4. Forskningsresultat:

  • protokoll som används, beräknad submaximal och maximal hjärtfrekvens, beräknad submaximal belastningseffekt;
  • lastavslutningskriterium;
  • hemodynamiska parametrar: hjärtfrekvens och blodtryck i vila och vid belastningens topp, den uppnådda procentandelen av maximal hjärtfrekvens;
  • toppbelastningseffekt, topp MET, total belastningstid i minuter;
  • Tecken på myokardisk ischemi: leder med patologiska EKG-förändringar, maximalt djup av ST-segmentdepression, tidsperioden innan ischemisk ST-segmentavvikelse eller angina pectoris börjar och försvinner;
  • förändringar i blodtrycket under träning och under återhämtningsperioden.

5. Allmänna kommentarer.

Varianter av resultaten av stresstestet för diagnos av kranskärlssjukdom:

  • positivt test (en kombination av typisk anginal smärta och EKG-tecken på hjärtinfarkt, tillförlitliga tecken på hjärtinfarkt på EKG utan anginal smärta, anginal attack);
  • negativt test (uppnå submaximal eller maximal hjärtfrekvens utan EKG-förändringar och utan anginal smärta);
  • provet är ofullständigt eller oinformativt (patienten nådde inte den submaxala hjärtfrekvensen på grund av orsaker som inte är associerade med anginal smärta eller förskjutning av ST-segmentet som är karakteristisk för hjärtinfarkt);
  • testet är tveksamt (avslutning av belastningen på grund av atypisk smärta utan ischemiska förändringar i ST-segmentet; avslutning av testet på grund av uppkomsten av rytm och ledningsstörningar; minskning av SBP med ökande belastningskraft, när det inte finns några cikatriciala förändringar på EKG; horisontell fördjupning av ST-segmentet är inte mer än 0,5 mm eller snett - upp till 1 mm).