Internationellt normaliserat förhållande

För att varje organism ska fungera normalt är det nödvändigt att bibehålla konstanten i dess inre miljö. Detta tillhandahålls av alla organ och system: utsöndring, kardiovaskulär, andningsvägar och andra.

För att allt detta ska fungera smidigt krävs i sin tur tillräckliga nivåer av syre och näringsämnen. Detta tillhandahålls av den viktigaste substansen i vår kropp - blod.

Blod är en vävnad, och som alla vävnader är det flerkomponent. Den består av celler (formade element) och vätska (plasma). Celler har mycket viktiga funktioner: transporterar syre, ger ett immunsvar osv. Men en lika viktig funktion i plasma, som bibehåller den nödvändiga konsistensen i vårt blod.

Plasma är grunden för koagulations- och antikoagulationssystemen, som måste vara i perfekt balans..

Den viktigaste kuggan i denna mekanism är ett komplext plasmaprotein, protrombin, som produceras i levern genom påverkan av vitamin K och dess mängd påverkar blodkoagulering, liksom risken för blödning eller trombos..

För att bestämma det utförs en speciell studie - ett blodkoagulogram. Indirekt kan protrombinnivån övervakas baserat på följande indikatorer:

  • Protrombinindex (PTI) är förhållandet mellan koagulationstiden för patientens plasma till koagulationstiden för en frisk människas plasma, samma för kön och ålder, uttryckt i procent. Normala värden är 80-100%.
  • Protrombintid (PTT) - visar hur mycket plasma som kommer att vikas på sekunder med ett speciellt reagens tillsatt (tromboplastin-kalciumblandning) (normalt 11-16 sekunder).
  • Internationellt normaliserat förhållande (INR).
  • Protrombinnivån enligt Quick är förhållandet mellan plasmainaktivitet och koagulationstiden i kontrollprovet. Normalt värde är 78-142%.

Av alla ovanstående värden är det främsta målet det internationella normaliserade förhållandet. Det bör noteras att detta är en standard för att bestämma tillståndet för blodkoagulationssystemet, vilket inte beror på metoden för bestämning av protrombintid och känsligheten hos reagens som används i laboratorier..

  1. Vad är INR
  2. Vad ska vara normalt INR
  3. I vilka situationer tilldelas denna undersökning??
  4. När är det nödvändigt att ta indirekta antikoagulantia??
  5. Förhöjd INR
  6. Minskad INR-nivå
  7. Hur man tar INR-analys
  8. Förberedelse för INR-analyser
  9. Vad är indikationerna för ett extraordinärt test?

Vad är INR

INR (International Normalized Ratio) är ett beräknat värde, ett absolut tal som visar förhållandet mellan patientens protrombintid till dess standardvärde (dvs. till protrombintiden för en frisk person), reducerat till värdet av det internationella tromboplastinkänslighetsindexet (MIC)..

Detta är vävnadsfaktorns aktivitet i reagenset, som anges av tillverkaren på varje förpackning. INR visar hur många gånger patientens blodkoagulering har förändrats jämfört med normen. Till exempel betyder INR 2.3 att blodproppar 2,3 gånger värre.

Vad ska vara normalt INR

Hos vuxna ligger normen i intervallet 0,8 - 1,3. Andelen kvinnor och män skiljer sig inte åt. Men gravida kvinnor kan ha en liten förskjutning i båda riktningarna, därför bör INR-kontroll utföras minst 1 gång per trimester under graviditeten och enligt indikationer oftare.

Tabellen nedan visar de normala INR-värdena för olika förhållanden.

Tabell nummer 1: INR-avkodning: normen (hur mycket ska vara) under olika förhållanden.

Friska människor av båda könenGravid kvinnaPatienter som tar direkt antikoagulantia (heparin)Patienter som tar indirekta antikoagulantia

(warfarin)Patienter med protetiska hjärtklaffar 0,8 - 1,30,8 - 1,20,8 - 1,32,0 - 3,02,5 - 3,5

I vilka situationer tilldelas denna undersökning??

Denna undersökning ordineras för behandling med indirekta antikoagulantia - vitamin K-antagonister (neodikumarin, warfarin, syncumar), vilket minskar protrombinnivån i blodet och därmed tunnar ut det.

Regelbunden övervakning av indikatorn gör att du kan kontrollera dosen av ovanstående läkemedel för att undvika blödning eller blodproppar.

När är det nödvändigt att ta indirekta antikoagulantia??

I vilka situationer är det nödvändigt att regelbundet ta ett blodprov för INR och protrombin?

  • Behandling och förebyggande av trombos i ytliga och djupa vener i nedre extremiteterna;
  • Åderbråck;
  • Akut koronarsyndrom;
  • Akut hjärncirkulationsstörning (CVA);
  • PE (lungemboli);
  • Permanent form av förmaksflimmer;
  • Hjärtsjukdom;
  • Tromboflebit;
  • Förekomsten av konstgjorda ventiler i hjärtat;
  • Förekomsten av ett cava-filter (ett filter i en stor ven i kroppen som förhindrar trombotiska massor från att tränga in i venerna i nedre extremiteterna och bäckenorganen till hjärtat och lungorna.

Man måste komma ihåg att med användning av warfarin och andra antikoagulantia ökar INR-nivån och bör hållas inom intervallet 2,0 - 3,0 (det optimala värdet är 2,5) och med protetiska hjärtklaffar från 2,5 till 3,5. Patienter med ett INR-värde över 6,0 behöver akut behandling.

Om en person inte behandlas med antikoagulantia kan en INR-avvikelse från normen orsaka allvarliga patologiska förändringar i kroppen. Låt oss överväga i vilka situationer nivån på denna indikator kan förändras..

Förhöjd INR

Om INR ökas talar det om följande problem:

  • leversjukdomar (cirros, fettdegeneration, kronisk hepatit, toxisk skada);
  • kränkning av syntesen av K-vitamin i kroppen;
  • brist på vissa plasmaproteiner;
  • DIC-syndrom;
  • medfödd insufficiens hos faktorerna i koagulationssystemet;
  • sjukdomar i mage och tarmar där absorptionen och nedbrytningen av fetter försämras;
  • massiv blodtransfusion.

INR högre än normalt är en följd av minskad blodpropp, så kallad hypokoagulation. Detta tillstånd kan orsaka blödning eller blödning.

Massiv yttre blödning kan uppstå med en lätt kränkning av hudens integritet (nötning, repa), och inre blödningar utvecklas oftast mot bakgrund av en befintlig sjukdom (till exempel gastrisk - med magsår, livmoder - med livmoderns myom).

Sådana tillstånd kräver omedelbar sjukhusvistelse hos patienten och korrigering av det nedsatta koagulationssystemet..

Minskad INR-nivå

Det finns också ett omvänd tillstånd - hyperkoagulation, där blodet tjocknar. Detta tillstånd är farligt på grund av blodproppar som kan täppa till blodkärlen i vitala organ..

Sedan finns det sådana allvarliga tillstånd som lungemboli (emboli (tromboembolism) i lungartären), hjärtinfarkt, njure, mjälte, tarminfarkt, akut ischemisk cerebrovaskulär olycka.

Vanligtvis minskar INR-värden när:

  • uttorkning av kroppen (snabb vätskeförlust utan att fylla på den) - när du tar diuretika, brännskador, kränkning av permeabiliteten i blodkärlets vägg, när vätskan från dem går in i de omgivande vävnaderna och cellelementen förblir i sängen;
  • ärftlig brist på antitrombin III;
  • när du tar hormonella läkemedel (särskilt p-piller)
  • infektionssjukdomar, åtföljd av en betydande temperaturökning;
  • maligna tumörer;

Indikatorerna kan också vara låga på grund av tekniska fel vid blodprovtagning eller analys..

Hur man tar INR-analys

Patienter som genomgår behandling med indirekta antikoagulantia på sjukhusmiljö klarar INR-analysen enligt följande schema:

  • i början utförs kontrollen i 3-4 dagar;
  • sedan 2-3 gånger i veckan tills önskat resultat uppnås.

Man bör komma ihåg att urladdning från sjukhuset inte är en anledning för att avbryta antikoagulerande läkemedel (de tas för livet), sedan måste ett INR-blodprov tas var 6-8 veckor först.

Om patienten kan, kan han komma till poliklinikens laboratorium på bosättningsorten eller till en privat institution och ta tester.

Blodprovtagning utförs från en ven, vilket är det mest optimala och korrekta, men det kan vara tekniskt svårt hos patienter med dåliga vener (överviktiga, får kemoterapi, med ärr i underarmar och händer etc.).

Om det inte var möjligt att få ett prov från en ven, tas blod från ett finger med hjälp av en scarifier.

Förberedelse för INR-analyser

Förbered dig för testet enligt följande:

  • det är nödvändigt att avbryta mediciner som tas regelbundet för behandling av samtidig patologi innan kapitulation;
  • på kvällen innan du tar analysen, vägra fet mat;
  • ge upp alla typer av alkohol tre dagar före leverans;
  • det är bättre att donera blod på morgonen på fastande mage;
  • kvinnor rekommenderas att inte donera blod under menstruationen.

Men som alla regler finns det undantag. Ovanstående begränsningar är irrelevanta i en nödsituation när en persons liv står på spel. I sådana situationer utförs INR-blodprovet omedelbart utan förberedelser, efter ett tag upprepas leveransen igen.

Det är också möjligt att styra hus när som helst med en speciell enhet, med vetskap om vad INR är. Mätningarna görs samtidigt, helst på morgonen..

Vi rekommenderar att du håller en dagbok över dina resultat..

Enheten som används för att mäta INR är bekväm och kompakt, resultatet kommer att bli klart på några minuter.

Den enda nackdelen är det ganska stora priset. Sådana åtgärder är nödvändiga först i början av antikoagulantbehandling för att välja den mest optimala dosen av läkemedlet. I framtiden, efter att ha nått den nödvändiga INR-nivån, måste dess kontroll utföras enligt indikationer.

Vad är indikationerna för ett extraordinärt test?

  • Akut infektionssjukdom (luftvägs-, tarminfektion).
  • Klimatförändringar (långa och långa flygningar, resor).
  • Förändringar i arbete och vila, kost, fysisk aktivitet, intag av nya läkemedel. Det bör noteras att INR inte ska kontrolleras omedelbart utan efter 2-3 dagar när du tar nya läkemedel eller använder nya produkter. Man måste komma ihåg att det finns en lista över läkemedel som förstärker eller minskar effekten av warfarin.
  • Frekvent och långvarig blödning (näsa, tandkött, menstruationsblödning, blod i avföring, urin, sputum).
  • Utseendet på tätningar och svullnad i lederna.
  • Före planerade invasiva ingrepp (tandutdragning, gastroskopi)

Sammanfattningsvis vill jag säga att efterlevnad av de enkla reglerna för att ta antikoagulantia med regelbunden övervakning av INR sparar dig för onödiga kostnader för dyr och olämplig behandling och allvarliga komplikationer.

Vad är INR?

Om du tar orala antikoagulantia är det mycket viktigt att du gör regelbundna, noggranna blodprover för att se till att dosen warfarin är lämplig (inte för hög eller för låg).

Ett koagulogram är en serie tester som utvärderar störningar i blodkoagulationsförmågan. Ett koagulogram innehåller ett stort antal olika indikatorer, men en av de viktigaste är bestämningen av protrombintid (PTT).

Att mäta blodkoagulering kräver ett enkelt protrombintidstest (PTT) för att beräkna International Normalized Ratio (INR). Dosen av warfarin bestäms beroende på INR-värdena.

PTV-analysen utförs i diagnostiklaboratoriet enligt följande: en speciell vävnadsfaktor (tromboplastin) tillsätts till blodprovet och tiden tills en koagel bildas registreras.

I de flesta post-sovjetiska länder uttrycks blodkoagulering vanligtvis som ett "protrombinindex" (PTI), beräknat som förhållandet mellan PTV för kontrollblodprovet och PTV för patientens blodprov..

Hos en frisk person bör PTI ligga i intervallet 70-100%, och för adekvat skydd mot stroke när du tar warfarin bör det vara cirka 25-45%. Vid lägre värden av PTI ökar hotet om plötslig blödning kraftigt och vid högre värden ökar risken för blodproppar betydligt. Flera metoder har utvecklats för att bestämma denna indikator; dessutom skiljer sig olika tillverkare i aktiviteten av tromboplastin tillsatt till blodprover för PTT-bestämning. Därför kan mätresultaten av PTI variera avsevärt beroende på vilken typ av reagens - vävnadsfaktor (tromboplastin) som används i enskilda laboratorier..

Utanför OSS används inte IPT alls, eftersom det finns en annan mer stabil INR-indikator (internationellt normaliserat förhållande) som introducerades i klinisk praxis för att standardisera resultaten av PTT-testet. INR-kontrollresultaten kommer inte att skilja sig mycket i något kliniskt laboratorium.

I själva verket är detta också definitionen av PTT, men med en speciell standardiserad vävnadsfaktor.

Hos patienter som får direkta och indirekta antikoagulantia bör INR-nivån i blodet ligga inom vissa gränser. Vid lägre INR-värden kommer profylax att vara ineffektivt och vid stora värden kommer risken att utveckla allvarlig blödning överstiga fördelen med förhindrad trombos. För att bestämma detta "gyllene medelvärde" deltog hundratusentals människor runt om i världen i kliniska prövningar.

Effektiv warfarinbehandling kräver konstant övervakning av INR och rätt dos. Rätt dos bestäms genom att mäta den tid det tar för blod att koagulera (INR).

  • INR på 1 är den normala nivån hos personer som inte tar warfarin.
  • En INR på 2 betyder att blodkoagulationstiden är dubbelt så mycket som normalt.
  • En INR på 3 betyder att blodkoagulationstiden är tre gånger den normala.

Det optimala INR-värdet beror på ditt tillstånd: vid förmaksflimmer varierar det från 2 till 3 1.

Figur 1. Optimalt INR-värde 1

Målet för INR-intervallet bestäms av din vårdgivare baserat på din indikation. Om du håller dig inom det terapeutiska intervallet är risken för stroke eller tromboembolism minimal..

Eftersom ditt svar på behandlingen beror på ett antal faktorer, såsom diet och medicinering 2, är det viktigt att du övervakas regelbundet för att kontrollera ditt INR-värde..

  • MNO-kontor adresser
  • Hemkontroll

Vad är ett INR-blodprov, vad är normen och avkodningen

Kardiologer ordinerar ett blodprov för INR för många av sina patienter, vad det är, varför det görs och vad avkodningen är, kan du ta reda på i den här artikeln.

Vad visar INR för blod??

INR-parametern fastställdes i enlighet med internationella standarder, vilket återspeglas i dess namn. Internationellt normaliserat förhållande - så här står förkortningen INR.

Denna parameter karaktäriserar blodplasma-koagulation. En fullständig analys av blodkoagulationssystemet (hemostas) innehåller många tester, vars resultat sammanfattas i en omfattande lista - ett koagulogram.

INR är en av de viktigaste parametrarna för koagulogrammet, vilket gör det möjligt att uppskatta tiden för blodkoagulation längs den yttre vägen (vid vävnadsskada).

Denna egenskap kallas protrombintid (PTT) och mäts i sekunder. Men PTV ger ingen objektiv uppfattning om den verkliga koagulationshastigheten, eftersom denna indikator beror på vilken typ av reagens som används i forskningen..

I olika laboratorier kommer en persons PTV att vara annorlunda.

För att få resultaten av PTV-studien till en enda standard infördes det internationella normaliserade förhållandet (INR) i praktiken.

Vid beräkningen beaktas känsligheten för det reagens som används i forskning..

Det internationella känslighetsindexet (MIC), som tar hänsyn till avvikelsen hos reagensets känslighet från det standardiserade provet, anges av tillverkaren på varje förpackning och används för att beräkna INR.

MIC är vanligtvis från 1,0 till 2,0.

Definitionen av MNO är som följer:

  • För det första finns det en kvotient från att dela PTT av blodet som studeras av PTV, taget som normen.
  • Sedan höjs denna kvot till en effekt lika med MIH-indikatorn.

Det erhållna resultatet är felfritt och lika vägledande för läkare i alla länder..

INR-värde

Koagulationsparametrar är en av de viktigaste egenskaperna som bestämmer hälsotillståndet. Om blodkoagulationsfrekvensen går utöver normala värden i riktning mot att öka, ökar risken för blodproppar..

Blodproppar kan blockera kärlbädden och lämna utan blodtillförsel till områdena i de viktigaste organen - hjärtat, hjärnan.

Blockering av artärer med blodproppar är en direkt orsak till livshotande sjukdomar:

  • Hjärtattacker,
  • Hjärninfarkt,
  • Lungemboli (lungemboli).

Risken för igensatta artärer med blodproppar är särskilt hög hos individer:

  • Lider av hjärtfel, ischemisk hjärtsjukdom,
  • Patienter med trombos,
  • Med hjärtarytmier - med förmaksflimmer, extrasystol,
  • Med en historia av ischemiska stroke och hjärtinfarkt,
  • De som har genomgått proteser av hjärtklaffar och kranskärl,
  • De med sklerotiska förändringar i artärerna - personer över 50 år.

För att minska risken för blodproppar i dessa kategorier av patienter ordineras de blodförtunnande medel som måste tas dagligen och för livet..

Men när du tar antikoagulantia som Warfarin, Warfarex, kan blodproppar minska så mycket att det kommer att finnas en annan fara - hotet om yttre och inre blödningar, hemorragisk stroke.

För att hålla blodkoagulationsindikatorerna i ett säkert intervall föreskrivs ett INR-test.

Systematisk övervakning av denna parameter gör det möjligt att övervaka dynamiken i blodförtunnning, och genom att minska eller öka den dagliga dosen av det antikoagulerande medlet Warfarin, återföra INR till säker zon - från 2,0 till 3,0.

För friska människor, vars MHO är ungefär lika med 1, skulle sådana resultat vara 2-3 gånger högre än normen.

Men för patienter med hjärt-kärlsjukdomar är denna grad av blodförtunnning optimal. Högre MNO-värden kan redan vara en riskfaktor för blödning.

Warfarin och dess analoger är indirekta antikoagulantia. Deras handling syftar till att blockera produktionen av koagulationsfaktorer i levern..

Dessa läkemedel stör metabolismen av vitamin K, som är inblandad i syntesen av blodkoagulationsfaktorer. Som ett resultat, på grund av brist på vitamin K, kan levern inte bibehålla hög koagulerbarhet, blodet blir tunnare och risken för blodproppar minskar..

Direkta antikoagulantia (heparin, hirudin, etc.) samt läkemedel baserade på acetylsalicylsyra (aspirin), som direkt påverkar trombocytaggregering, påverkar inte INR.

När du tar dem, liksom när du tar Xarelto, finns det inget behov av att övervaka MNO.

INR när du tar Warfarin

Vem tilldelas ett INR-test och vilka är standarderna?

Tester för INR kan ordineras:

  • På systematisk basis. Regelbunden testning för MHO är indikerad för alla som tar indirekta antikoagulantia som Warfarin..
  • En gång. Sådana studier utförs under förberedelseperioden för kirurgiskt ingrepp, under graviditeten, vid diagnos av sjukdomar som åtföljs av hemostasstörningar.
  • På begäran av patienten. Det rekommenderas att genomgå ett INR-test då och då för äldre människor, män vars närmaste släktingar hade tidiga hjärtinfarkt, kvinnor efter klimakteriet, personer som tog direkta antikoagulantia (heparin, hirudin, etc.) och hjärtläkemedel baserat på aspirin för profylaktiska ändamål..

Friska unga människor som inte förbereder sig för operation och förlossning behöver inte donera blod för INR.

För dem är normala indikatorer nära enhet och ligger i intervallet 0,7-1,3. Du kan ta reda på vad INR-kursen för andra kategorier är i tabellerna nedan.

INR-normer för kategorier av personer som tar Warfarin

Villkor som kräver warfarinINR-kurs
Hjärtinfarktbehandling3,0-4,5
PLA-terapi2,0-3,0
Ådertrombosbehandling2,0-3,0
Postoperativ förebyggande av venös trombos2,0-3,0
Förebyggande av tromboembolism vid hjärtinfarkt2,0-3,0
Förebyggande av tromboembolism vid förmaksflimmer2,0-3,0
Förebyggande efter byte av mitralventil2,5-3,5
Efter byte av aortaklaffen2,0-3,0

Normer för kategorier av personer som inte behöver regelbunden övervakning av INR

Kategorier av människor som inte tar warfarin och analogerINR-kurs
Friska män, kvinnor0,7-1,3
Tar regelbundet direkta antikoagulantia, aspirinbaserade kardiovaskulära läkemedel0,8-1,2
Förbereder sig för operation0,8-1,25
Gravid0,8-1,25

Bristande efterlevnad av MNO-normen vid avkodning av testresultatet kräver läkarkonsultation.

MHO avviker från normen

När MHO-värdena går utöver normen indikerar det en ökad risk för allvarliga sjukdomar och kräver akuta åtgärder för att normalisera det..

Om INR-värdet i analysen ligger utanför det normala intervallet hos patienter som regelbundet tar Warfarin eller liknande indirekta antikoagulantia, innebär detta att det är nödvändigt att justera den dagliga dosen av läkemedlet.

Med en ökning av värden över 3,0 bör den dagliga dosen av Warfarin minskas. Dosen bör ökas om indikatorn överskrider normens nedre gräns (mindre än 2,0). Beslutet att ändra dosen måste fattas av den behandlande läkaren..

Hos personer som inte tar Warfarin och liknande läkemedel kan avvikelser från INR-normen indikera en störning i hemostas-systemet - överdriven förtjockning eller gallring av blodet.

Om INR-indikatorn ökar, uppstår hypokoagulation - en minskning av blodkoagulering.

Orsakerna till minskningen av blodets koagulationsegenskaper kan vara:

  • Genetiskt bestämd brist på koagulationsfaktorer,
  • Leversjukdomar,
  • Brist på vitamin K,
  • Sjukdomar i mag-tarmkanalen, åtföljd av nedsatt lipidabsorption,
  • Att ta mediciner som har biverkningar på det hemostatiska systemet. Antibiotika, hormoner, anabola steroider och andra läkemedel orsakar sådana effekter..

Om INR-analysen visar 6.0 och högre blir situationen kritisk. I sådana fall finns det hög risk för blödning vid det minsta trauma och patologi i kärlsystemet. I kombination med sjukdomar i mag-tarmkanalen, tillsammans med uppkomst av sår, arteriell hypertoni, njursjukdom, kan en sådan hög nivå av hypokoagulation utgöra ett hot mot livet när som helst.

Därför indikeras patienten för akut sjukhusvistelse..

En låg INR-nivå kan indikera felaktig blodprovtagning, liksom att testerna utfördes med fel. Och om detta utesluts betyder det att blodkoagulering ökar - patienten har hyperkoagulerbarhet.

Störningar i det hemostatiska systemet, vilket leder till hyperkoagulerbarhet, kan orsakas av interna orsaker eller biverkningar från att ta vissa läkemedel.

Antikonvulsiva medel, diuretika, hormoner kan ge denna biverkning.

Ju lägre INR-värde, desto högre är sannolikheten för blodproppar och desto högre är risken för tromboemboliska komplikationer.

Instrument för mätning av INR

Hur ofta INR-kontroll är nödvändig?

Blodprovtagning för INR utförs från en ven. Vid sjukhusbehandling ska patienter som tar Warfarin och liknande antikoagulantia ge blod för INR-analys dagligen. När testresultaten stabiliseras, är det efter läkarens beslut möjligt att överföra till sättet att donera blod för INR en gång i veckan.

Efter avslutad sjukhusvistelse avbryts inte indirekta antikoagulantia, patienter tvingas ta dessa läkemedel dagligen under lång tid, ofta för livet..

Hemma bör INR-kontroller utföras för första gången en gång på två decennier. Beroende på patientens tillstånd besöker han antingen en medicinsk institution för att donera blod för analys eller så kommer den medicinska personalen till hans hus.

I framtiden, med stabila resultat, kan frekvensen av blodprov för INR minskas först till månad, sedan till varannan månad..

Förutom rutinkontroller av INR-värden kan det också finnas behov av extraordinära mätningar av denna indikator..

Indikationerna för detta är:

  • Alarmerande symtom som blod i urinen, avföring, kräkningar.
  • Epistaxis, blödande tandkött, spotting och överdriven menstruation hos kvinnor.
  • Uppkomsten av en akut infektiös eller inflammatorisk sjukdom.
  • Utseendet på samtidigt sjukdomar som kräver terapijusteringar.
  • Förändrade levnadsvillkor - fysisk aktivitet, näring, behandling.
  • Flyg, resor till en annan klimatzon.

För att förhindra komplikationer i samband med störningar i hemostas-systemet för att vara effektiva är det nödvändigt att noggrant övervaka INR-värdet, samt att kontrollera det ur funktion vid förändringar i patientens hälsa och livsstil, följt av justering av den dagliga dosen Warfarin..