Subklaverisk venkateteriseringsteknik. den subklaviska metoden enligt Seldinger-metoden:

den subklaviska metoden enligt Seldinger-metoden:

7) patienten placeras på ryggen med armarna förda till kroppen, en 10 cm hög rulle placeras under axelbladen, huvudet vrids mot den motsatta sidan av punkteringen, sängens eller operationsbordets fotände lyfts för att förhindra luftemboli med negativt venöst tryck;

8) huden i de övre och subklaviska områdena behandlas med ett antiseptiskt medel;

9) under nyckelbenet i området för den föreslagna punkteringen i venen bedövas huden och underliggande vävnader. Obanyak-punkten används oftare - på gränsen mellan den inre och mellersta tredjedelen av nyckelbenets kropp (fig. 19.24a);

10) en punkteringsnål kopplad till en spruta halvfylld med en lösning av novokain eller saltlösning, genomtränga huden under kragbenet vid gränsen till den inre och mellersta tredjedelen av den;

11) nålen är inställd i en vinkel på 45 grader mot nyckelbenet och 30-40 grader mot bröstets yta och förs långsamt uppåt och inåt mot den övre bakre ytan av den sternoklavikulära korsningen (mellan nyckelbenet och 1 revben), och spetsen på nålen ska glida längs den bakre ytan nyckelbenet (figur 19.24b);

12) under nålens passage dras de ständigt åt av sprutkolven - utseendet på en känsla av "sjunka" och blod i sprutan indikerar att nålen har kommit in i venens lumen;

13) drar kolven mot sig själv, under kontroll av blodflödet in i sprutan, förs nålen försiktigt in i venens lumen med 10-15 mm;

14) koppla loss sprutan från nålen och stäng snabbt kanylen med ett finger (för att förhindra luftemboli);

15) genom nålens lumen införs en ledare i venen med 1/3 av dess längd (fig. 19.24c);

16) efter att styrtråden har fästs ovanför nålen tas den försiktigt bort, en kateter placeras på styrtråden och roteras in i venens lumen till ett djup av 12-15 cm (fig. 19.24 d, e)

17) styrtråden avlägsnas med en spruta fäst vid katetern, kontrollera om det finns omvänd blodflöde (fig. 19.24f);

18) ett transfusionssystem är anslutet till katetern eller stängs med en speciell plugg, tidigare fylld med heparinlösning (2,5-5 tusen enheter i isoton natriumkloridlösning);

19) kateterns yttre ände är fäst vid huden med ett vidhäftande gips och en hudsutur;

20) mäts längden på den yttre änden av katetern och dessa data matas in i medicinsk historia för att kontrollera kateterns position i venen för att utesluta dess förskjutning i venens lumen..

Figur: 19.24. Seldinger teknik för kateterisering av subklavianvenen

Seldinger kateterisering av subclavian venen

Indikationer. Teknisk omöjlighet att punktera den ytliga venen (allvarlig blodförlust, en kraftig minskning av venetrycket), behovet av långvariga intravenösa infusioner, långvariga återupplivningsåtgärder.

Metodik. Patienten placeras på ryggen, en tvärrulle placeras under axelbladen. Huvudet vrids i motsatt riktning till den punkterade venen, oftare till vänster. Efter lokalbedövning av huden passeras en speciell lång nål vid en punkt på gränsen mellan mitten och den inre tredjedelen av nyckelbenet och 2 cm under den. Nålen passeras medialt i en vinkel på 45 ° i förhållande till nyckelbenet, under dess nedre kant.

Nålens framsteg åtföljs ständigt av att sprutkolven dras åt tills blod dyker upp i den, vilket indikerar att nålen har trängt in i venen. Därefter införs en fiskelinje med lämplig tjocklek i nålens lumen. Nålen avlägsnas och en flexibel intravenös kateter (mikroirrigator) passeras längs linjen med rotationsrörelser in i venens lumen. Kärnan (linjen) avlägsnas och en spruta fästs vid katetern för att kontrollera kateterns läge och öppenhet. Den ansluts sedan till en förfylld IV-uppsättning ansluten till en injektionsflaska med konserverat blod. En intravenös kateter är fixerad på huden med en ligatur eller remsor av självhäftande gips.

Kateterisering av subklavisk ven med Seldinger-teknik

Patientens position är horisontell med en 10-15 cm hög rulle placerad under axelbältet ("under axelbladen"). Huvudänden på bordet sänks med 25-30 grader (Trendelenburg-läge).

Föredragen sida: höger, eftersom thorax- eller jugular lymfatiska kanaler kan strömma in i den terminala delen av den vänstra subklaviska venen.

Anestesi utförs

Principen för central venkateterisering fastställdes av Seldinger (1953).

Punktionen utförs med en speciell nål från en uppsättning för kateterisering av centrala vener, placerad på en spruta med 0,25% novokainlösning. (en nål 15 cm eller mer lång med tillräcklig tjocklek

Läkaren som utför manipulationen begränsar nålen med ett finger på ett avstånd av 0,5-1 cm från dess spets. Detta förhindrar djup, okontrollerad insättning av nålen i vävnaden genom att applicera betydande kraft under hudpunktering..

Nålen injiceras 1 cm under nyckelbenet vid gränsen till dess mediala och mellersta tredjedel (Aubanyak-punkten). Nålen ska riktas mot den bakre överkant av den sternoklavikulära leden eller enligt V.N. Rodionova (1996), mitt på sternokleidomastoidmuskulaturens ben, det vill säga något lateralt. Som ett resultat punkteras fartyget i området med den venösa vinkeln Pirogov. Nålens framåt bör föregås av en ström av novokain.

Efter att ha trängt igenom subklavmuskeln med en nål (en känsla av misslyckande) ska kolven dras mot sig själv, rör nålen i en viss riktning (det är möjligt att skapa ett vakuum i sprutan först efter att ha släppt en liten lösning av novokain för att förhindra igensättning av nålens lumen med vävnader). Efter att ha kommit in i venen uppträder en sippra av mörkt blod i sprutan, och då bör nålen inte föras in i kärlet på grund av risken för skador på kärlets motsatta vägg med den efterföljande utgången från ledaren där. Om patienten är medveten bör han uppmanas att hålla andan vid inandning (förebyggande av luftemboli) och genom nålens lumen som tas bort från sprutan, sätt in linjestyran på ett djup av 10-12 cm, varefter nålen tas bort och guiden fästs och förblir i venen... Därefter förs katetern fram längs styrtråden genom att rotera medurs rörelser till det tidigare angivna djupet.

Därefter avlägsnas styrtråden och en heparinlösning injiceras i katetern och en stubkanyl sätts in. För att undvika luftemboli bör kateterens lumen täckas med ett finger under alla manipulationer. Om punktering misslyckas är det nödvändigt att dra in nålen i den subkutana vävnaden och skjuta den framåt i andra riktningen (förändringar i nålslagets riktning under punkteringen leder till ytterligare vävnadsskada). Katetern är fäst vid huden

Teknik för perkutan punktering och kateterisering av subclavianven enligt Seldinger-metoden från den supraklavikulära metoden

Patientens position: horisontellt, under axelbältet ("under axelbladen") kan valsen inte placeras. Huvudänden på bordet sänks 25-30 grader (Trendelenburg-läge). Övre extremiteten på sidan av punkteringen förs till kroppen, axelbältet sänks ned, med assistenten som drar den övre delen nedåt, huvudet vrids i motsatt riktning 90 grader. Vid en allvarlig patients tillstånd kan punktering utföras i ett sittande läge.

Läkarens position - står på sidan av punkteringen.

Önskad sida: höger

Nålen injiceras vid Yoffe-punkten, som är belägen i hörnet mellan sidokanten på kravebenet på sternocleidomastoidmuskeln och kavbenets övre kant. Nålen riktas i en vinkel på 40-45 grader i förhållande till nyckelbenet och 15-20 grader i förhållande till halsens främre del. Under nålens passage i sprutan skapas ett litet vakuum. Vanligtvis är det möjligt att komma in i venen på ett avstånd av 1-1,5 cm från huden. Genom nålens lumen införs en linjestyrare till ett djup av 10-12 cm, varefter nålen avlägsnas, medan styrningen fästs och förblir i venen. Därefter förs katetern fram längs styrtråden genom att skruva rörelser till det tidigare angivna djupet. Om katetern inte passerar fritt i venen kan den underlättas genom att vrida den runt sin axel (försiktigt). Efter detta avlägsnas styrtråden och en stubkanyl förs in i katetern..

Teknik för perkutan punktering och kateterisering av subklavianven enligt principen "kateter genom kateter"

Punktering och kateterisering av den subklaviska venen kan utföras inte bara enligt Seldinger-principen ("kateter över styrningen") utan också enligt "kateter genom kateter" -principen. Punktering av den subklaviska venen utförs med en speciell plastkanyl (extern kateter), placerad på en nål för central venkateterisering, som fungerar som en punkterad stylet. I denna teknik är den atraumatiska övergången från nålen till kanylen extremt viktig och som ett resultat det låga motståndet mot kateterns passage genom vävnaderna och i synnerhet genom väggen i den subklaviska venen. Efter att kanylen med nålen har trängt in i venen tas sprutan bort från nålpaviljongen, kanylen (extern kateter) hålls på plats och nålen tas bort. En speciell inre kateter med en dorn passerar genom den yttre katetern till önskat djup. Tjockleken på den inre katetern motsvarar diametern på den yttre kateterns lumen. Paviljongen för den externa katetern är ansluten med hjälp av en speciell fixering med paviljongen för den inre katetern. Mandrin extraheras från den senare. Ett lufttätt lock läggs på paviljongen. Katetern är fäst vid huden.

TEKNIK FÖR KATETERISERING AV FÖRENINGSVENNEN PÅ SELDINGER

14 september 2012, 06:17 | 6650 visningar

INDIKATIONER för kateterisering kan vara:

• perifera veners otillgänglighet för infusionsbehandling;

• långvariga operationer med stor blodförlust;

• behovet av infusionsbehandling med stora volymer;

• behovet av parenteral näring, inklusive transfusion av koncentrerade, hypertoniska lösningar;

• behovet av diagnostiska och kontrollstudier, mätning av CVP (centralt venöst tryck).

KONTRAINDIKATIONER för PV-kateterisering är:

• överlägset vena cava syndrom:

• Paget-Schroeter syndrom (akut trombos i subklavianven);

• kraftiga kränkningar av blodkoagulationssystemet mot hypokoagulation;

• lokala inflammatoriska processer vid venösa kateteriseringsställen;

• svår andningssvikt med lungemfysem;

• skada på nyckelbenet.

Vid misslyckad CPV eller omöjlighet, används inre och yttre hals- eller lårbenen för kateterisering.

Den subklaviska venen börjar från den nedre kanten av 1 revben, böjer sig runt den uppifrån, avviker inåt, nedåt och något framåt vid fästpunkten till 1 revben i den främre skalenmuskeln och går in i brösthålan. Bakom sternoklavikuläranslutningen ansluter de sig till den inre halsvenen och bildar den brachiocephalic venen, som i mediastinum med den vänstra sidan med samma namn bildar den överlägsna vena cava. Nyckelbenet är placerat framför solpanelen. PT: s högsta punkt bestäms anatomiskt vid nivån på nyckelbenets mitt i dess övre kant.

Lateralt från mitten av nyckelbenet är venen belägen främre och nedåt från den subklaviska artären. Medialt bakom venen finns buntar av den främre skalenmuskulaturen, den subklaviska artären och därefter kupolen i pleura, som stiger ovanför nyckelbenets sternala ände. PT löper framför phrenic nerven. Till vänster flyter bröstlymfkanalen in i den brachiocefaliska venen.

För CPV krävs följande läkemedel: • novokainlösning 0,25% - 100 ml; • heparinlösning (5000 enheter i 1 ml) - 5 ml; • 2% jodlösning; • 70 ° alkohol; • antiseptiskt medel för att behandla händerna på den läkare som utför operationen; • klöv. sterila instrument: • skalpelspetsiga; • spruta 10 ml; • injektionsnålar (subkutan, intravenös) - 4 stycken; • nål för punkteringskateterisering av vener; • kirurgisk nål; • nålhållare; • sax; • kirurgiska klämmor och pincett, två stycken, • intravenös kateter med en kanyl, en plugg och en styrning, beroende på tjockleken på diametern på kateterns inre lumen och dubbelt så lång; • behållare för bedövning, • bix med lakan, blöja, gasbind, kirurgiska handskar, förband (bollar, servetter).

Rummet där CPV utförs ska vara i ett sterilitetsoperationsrum: omklädningsrum, återupplivningsenhet eller operationsrum.

Som förberedelse för CPV placeras patienten på operationsbordet med huvudänden sänkt med 15 ° för att förhindra luftemboli.

Huvudet vrids åt sidan mot den punkterade, armarna sträcker sig längs kroppen. Under sterila förhållanden täcks hundra med ovanstående verktyg. Läkaren tvättar händerna som före en normal operation, tar på sig handskar. Driftsfältet behandlas två gånger med 2% jodlösning, täcks med en steril blöja och behandlas återigen med 70 ° alkohol.

Tillträde till subklavian •• Med en spruta med en tunn nål injiceras 0,5% lösning av prokain intradermalt för att skapa en "citronskorpa" vid en punkt 1 cm under nyckelbenet på linjen som delar mitt- och inre tredjedel av nyckelbenet. Nålen förs framåt medialt mot den övre kanten av sternoklavikulärledet, vilket kontinuerligt skickar en lösning av prokain. Nålen passeras under kragebenet och resten av prokainet injiceras där. Nålen avlägsnas •• Med en tjock skarp nål, som begränsar djupet för insättningen med pekfingret, genomborras huden till ett djup av 1–1,5 cm vid platsen för "citronskal". Nålen avlägsnas • En 0,9% lösning av natriumklorid tas i en spruta med en kapacitet på 20 ml och en inte särskilt skarp (för att undvika punktering av artären) 7-10 cm lång nål med en avfasad ände sätts på. Vinkelriktningen ska markeras på kanylen. När nålen sätts in ska dess fas vara orienterad i den kaudala mediala riktningen. Nålen sätts in i en punktering som tidigare gjorts med en skarp nål (se ovan), medan djupet på eventuell nålinsättning bör begränsas av pekfingret (högst 2 cm). Nålen förs framåt medialt mot den övre kanten av den sternoklavikulära leden, och drar kolven regelbundet bakåt och kontrollerar blodflödet in i sprutan. Om den misslyckas trycks nålen tillbaka utan att ta bort den helt och försöket upprepas och ändrar framåtriktningen med flera grader. Så snart blod dyker upp i sprutan, injiceras en del av den tillbaka i venen och sugs in i sprutan igen och försöker få ett tillförlitligt omvänd blodflöde. Om ett positivt resultat uppnås, uppmanas patienten att hålla andan och ta bort sprutan från nålen och nypa i hålet med ett finger. •• En guidetråd förs in i nålen med lätta skruvrörelser upp till hälften, dess längd är något mer än två gånger kateterns längd. Patienten ombeds återigen hålla andan, ledaren avlägsnas, stänga kateteröppningen med ett finger, sedan sätts en gummipropp på den senare. Patienten får sedan andas. Om patienten är medvetslös utförs alla manipulationer som är förknippade med trycksättning av nålens eller kateterns lumen i subclavianven under utandning •• Katetern är ansluten till infusionssystemet och fixerad på huden med en enda silkesutur. Applicera ett aseptiskt bandage.

Komplikationer av CPV

Felaktig position för styrtråden och katetern.

- brott mot hjärtrytmen

- perforering av venväggen, hjärtat;

- migration genom venerna;

- paravasal administrering av vätska (hydrotorax, fiberinfusion);

- vridning och knutning av katetern.

I dessa fall krävs korrigering av kateterns position, hjälp av konsulter och eventuellt borttagning för att undvika försämring av patientens tillstånd..

Punktering av den subklaviska artären leder vanligtvis inte till allvarliga konsekvenser om den identifieras i rätt tid genom pulserande ljusrött blod.

För att undvika luftemboli måste systemet vara tätt. Efter kateterisering görs en röntgen av bröstet vanligtvis för att utesluta eventuell pneumothorax.

Vid långvarig närvaro av katetern i solcellen kan följande komplikationer uppstå:

• trombotisk luft- och luftemboli, infektiösa komplikationer (5-40%), såsom suppuration, sepsis, etc..

För att förhindra dessa komplikationer är det nödvändigt att sköta katetern ordentligt. Innan alla manipuleringar bör du tvätta händerna med tvål, torka och behandla dem med 70 ° alkohol. Sterila gummihandskar bärs för att förhindra AIDS och serum hepatit. Klistermärket byts dagligen, huden runt katetern behandlas med 2% jodlösning, 1% lysande grön eller metylenblå. Infusionssystemet förändras dagligen. Efter varje användning spolas katetern med heparinlösning för att skapa ett "heparinlås". Man måste se till att katetern inte fylls med blod. Bytet av katetern sker längs styrtråden efter 5-10 dagar med hela förebyggandet av komplikationer. Om någon, avlägsnas katetern omedelbart..

CPV är således en ganska komplicerad operation som har sina egna indikationer och kontraindikationer. Med patientens individuella egenskaper, kränkning av kateteriseringstekniken, utelämnande i vården av katetern kan komplikationer uppstå med skador på patienten, därför har instruktioner skapats för alla nivåer av den medicinska personalen som är involverad i detta (den behandlande läkaren, teamet som utför CPV, sjuksköterskan i manipulationsrummet). Alla komplikationer måste registreras och tas isär i detalj på avdelningen.

Tillgång till solceller kan vara både subclavian och supraclavicular. Den första är den vanligaste (förmodligen på grund av dess tidigare introduktion). Det finns många punkter för punktering och kateterisering av den subklaviska venen, några av dem (uppkallade efter författarna) visas i figuren

Abaniaka-punkten används i stor utsträckning, som ligger 1 cm under nyckelbenet längs linjen som delar den inre och mellersta tredjedelen av nyckelbenet (i den subklaviska fossa). Enligt min egen erfarenhet kan poängen hittas (detta är särskilt viktigt för överviktiga patienter) om vänsterhandens andra finger (med CPV till vänster) placeras i bröstbenet på bröstbenet och det första och det tredje som glider längs nyckelbenets nedre och övre kanter tills det första fingret kommer in i den subklaviska fossa. Nålen för punktering av PV bör styras i en vinkel på 45 mot nyckelbenet i utsprånget på den sternoklavikulära korsningen mellan nyckelbenet och 1 revben (längs linjen som förbinder första och andra fingrarna), ingen djupare punktering bör göras.

ARTERY FUNCTION ERKÄNNANDE OCH FÖREBYGGANDE AV LUFTEMBOLISM.

Hos alla patienter med normalt blodtryck och normal syrespänning i blodet känns artärpunktionen lätt igen av den pulserande strömmen och blodets ljusröda färg. Men hos patienter med djup hypotoni eller signifikant arteriell desaturering kan dessa tecken saknas. Om det råder något tvivel om var styrnålen är placerad - i en ven eller artär, ska en kateter med en lumen nummer 18, tillgänglig i de flesta kit, sättas in genom en metallstyrning i kärlet. Detta steg kräver inte användning av en expander. Katetern kan anslutas till en tryckgivare för att identifiera den venösa pulsvågen och det venösa trycket. Det är möjligt att ta två identiska blodprover samtidigt för att bestämma blodgaser från katetern och från vilken som helst annan artär. Om gashalten är väsentligt annorlunda, en kateter i en ven.

Patienter med spontan andning har negativt venöst tryck i bröstet vid inandningstillfället. Om katetern kommunicerar fritt med uteluften kan detta undertryck dra luft in i venen, vilket resulterar i en luftemboli. Även en liten mängd luft kan vara dödlig, särskilt om den överförs till den systemiska cirkulationen genom en förmaks- eller ventrikulär septaldefekt. För att förhindra en sådan komplikation måste kateterns mun alltid vara stängd och vid kateterisering måste patienten vara i Trandelenburg-läge. Om en luftemboli inträffar ska patienten placeras i Trandelenburg-läge med kroppen lutad åt vänster för att förhindra att luft tränger in i utflödeskanalen i höger kammare. För att påskynda luftresorptionen bör 100% syre förskrivas. Om katetern befinner sig i hjärtkaviteten bör luftaspiration användas.

FÖREBYGGANDE SYFTE MED ANTIBIOTIK.

De flesta studier om profylaktisk användning av antibiotika har visat att denna strategi åtföljdes av en minskning av infektiösa komplikationer med blodomloppet. Användningen av antibiotika motverkas emellertid, eftersom det främjar aktiveringen av mikroorganismer som är känsliga för antibiotika..

Skötsel av manipulationsplatsen

Salvor, subkutana manschetter och bandage

Att applicera en antibiotisk salva (till exempel basitramycin, mupirocin, neomycin eller polymyxin) på kateterstället ökar kateterns svampkolonisering, främjar antibiotikaresistenta bakterier och minskar inte antalet kateterrelaterade blodomloppsinfektioner. Dessa salvor ska inte användas. Likaså minskar inte användningen av silverimpregnerade subkutana manschetter förekomsten av kateterinfektioner i blodomloppet och rekommenderas därför inte. Eftersom uppgifterna om den optimala typen av förband (gasbindning jämfört med transparenta material) och den optimala förbandfrekvensen är inkonsekventa, kan evidensbaserade rekommendationer inte göras..

Teknik för perkutan punktering och kateterisering av subclavianven enligt Seldinger-metoden från subclavian-metoden

Framgången med punktering och kateterisering av den subklaviska venen beror till stor del på efterlevnad av allt kraven för denna manipulation. Av särskild vikt är korrekt patientpositionering.

Patientposition horisontellt med en 10-15 cm hög rulle placerad under axelbältet ("under axelbladen"). Bordsänden på bordet sänks med 25-30 grader (Trendelenburg-läge). Den övre lemmen på sidan av punkteringen förs till kroppen, axelbältet sänks ned (med assistenten som drar ned den övre lemmen), huvudet vrids i motsatt riktning 90 grader. I händelse av en allvarlig patients tillstånd kan punktering utföras i ett sittande läge och utan att placera en rulle.

Läkares position - står på sidan av punkteringen.

Föredragen sida: höger, eftersom thorax- eller jugular lymfatiska kanaler kan rinna in i ändavsnittet i vänster subclavian ven. Dessutom, under implementeringen av stimulering, sondering och kontrast av hjärtkaviteterna, när det blir nödvändigt att förflytta katetern till den överlägsna vena cava, är det lättare att göra detta till höger, eftersom den högra brachiocefaliska venen är kortare än den vänstra och dess riktning närmar sig vertikal, medan den vänstra brachiocefaliska venen är närmare horisontell.

Efter att ha behandlat händerna och motsvarande hälft av den främre halsen och subklaviska regionen med ett antiseptiskt medel och begränsat operationsfältet med en skärblöja eller servetter (se avsnittet "Anläggningstillgångar och organisering av punkteringskateterisering av de centrala venerna") utförs anestesi (se avsnittet "Anestesi").

Principen för central venkateterisering fastställdes av Seldinger (1953). Punktionen utförs med en speciell nål från en uppsättning för kateterisering av centrala vener, placerad på en spruta med 0,25% novokainlösning. Visa en punkteringsnål för subklavisk ven för vaken patienter mycket oönskat, eftersom detta är en kraftfull stressfaktor (en nål på 15 cm eller mer med tillräcklig tjocklek). När nålen punkteras i huden finns det betydande motstånd. Detta ögonblick är det mest smärtsamma. Därför måste det utföras så snabbt som möjligt. Detta uppnås genom att begränsa djupet för nålinsättning. Läkaren som utför manipulationen begränsar nålen med ett finger på ett avstånd av 0,5-1 cm från dess spets. Detta förhindrar djup, okontrollerad insättning av nålen i vävnaden genom att anbringa betydande kraft under hudpunktering. Punktionsnålens lumen är ofta igensatt med vävnad när huden punkteras. Därför, omedelbart efter att nålen passerat huden, är det nödvändigt att återställa dess öppenhet genom att släppa ut en liten mängd novokainlösning. Nålen injiceras 1 cm under nyckelbenet vid gränsen till dess mediala och mellersta tredjedel (Aubanyak-punkten). Nålen ska riktas mot den bakre överkant av den sternoklavikulära leden eller enligt V.N. Rodionova (1996), mitt på sternokleidomastoidmuskulaturens ben, det vill säga något lateralt. Denna riktning förblir fördelaktig även med olika nyckelbenpositioner. Som ett resultat punkteras fartyget i området med den venösa vinkeln Pirogov. Nålens framåt bör föregås av en ström av novokain. Efter att ha trängt igenom den subklaviska muskeln med en nål (känsla av misslyckande), bör kolven dras mot sig själv, framåt nålen i en viss riktning (du kan skapa ett vakuum i sprutan först efter att ha släppt en liten mängd novokainlösning för att förhindra igensättning av nålens lumen med vävnader). Efter att ha kommit in i venen uppträder en sippra av mörkt blod i sprutan, och då bör nålen inte föras in i kärlet på grund av risken för skador på kärlets motsatta vägg med den efterföljande utgången från ledaren där. Om patienten är medveten bör han uppmanas att hålla andan vid inandning (förebyggande av luftemboli) och genom nålens lumen som tas bort från sprutan, sätt in linjestyran på ett djup av 10-12 cm, varefter nålen tas bort och guiden fästs och förblir i venen... Därefter förs katetern fram längs styrtråden genom att rotera medurs rörelser till det tidigare angivna djupet. I båda fallen måste principen att välja en kateter med största möjliga diameter följas (för vuxna är den inre diametern 1,4 mm). Därefter avlägsnas guidewiren och heparinlösningen injiceras i katetern (se avsnittet "Skötsel av katetern") och pluggkanylen sätts in. För att undvika luftemboli bör kateterens lumen täckas med ett finger under alla manipulationer. Om punktering misslyckas är det nödvändigt att dra in nålen i den subkutana vävnaden och skjuta den framåt i andra riktningen (förändringar i nålslagets riktning under punkteringen leder till ytterligare vävnadsskada). Katetern är fäst vid huden på något av följande sätt:

runt katetern är en remsa av bakteriedödande lapp med två längsgående slitsar limmade på huden, varefter katetern försiktigt fixeras med en mittremsa av självhäftande gips;

För att säkerställa en säker fixering av katetern rekommenderar vissa författare att sy den i huden. För detta sys huden med en ligatur i omedelbar närhet av kateterns utgångsställe. Den första dubbla knuten i ligaturen är bunden på huden, med den andra är katetern fixerad till hudens sutur, den tredje knuten är bunden genom ligaturen vid kanylnivån och den fjärde knuten runt kanylen, vilket förhindrar katetern från att förskjutas längs axeln.

Kateterisering av subklavisk ven med Seldinger-teknik

a) Indikationer för central venåtkomst inkluderar:
- Parenteral näring med högkalorilösningar
- Central venös tryckmätning
- Nödåtkomst för kollapsade perifera vener
- Långvarig infusionsbehandling

b) Åtkomst. Typiska åtkomstplatser är subklaviska, inre jugular, externa jugular, femoral och ulnar vener..

c) Teknik för central venkateterisering. Bestäm indikationen tydligt och använd aseptisk teknik. Efter venpunktion, sätt in en tunn (Seldinger) styrning genom en större kanyl. Dra ut kanylen och styr katetern längs styrtråden till nivån på vena cava-utloppet. Venesektion (se nedan) krävs sällan för detta. Följande kommer att beskriva tekniken för de två vanligaste tillvägagångssätten till den överlägsna vena cava (dvs införande av en subklavisk och inre jugulär kateter).

I. Subklavisk venkateter: punktera venen under nyckelbenet vid gränsen till dess mellersta och laterala tredjedel i en vinkel på 45 grader mot ryggraden (korsningen mellan livmoderhalsen och bröstkorgen). Venös blodsugning bekräftar nålens korrekta position.

Varning: akta dig för pleural punktering.

- För in Seldinger-styrningen genom kanylen.

- Efter avlägsnande av punkteringskanylen, för katetern längs styrtråden, vidvida vid behov punkteringsstället.

- Dra ut styrtråden medan du håller katetern i rätt läge i kärlet.

- Skaffa röntgenbekräftelse (kateterns spets bör ligga på nivån för den överlägsna vena cava).

- Säkra katetern med en sutur, applicera en steril förband.

Varning: Innan infusionen påbörjas krävs röntgenundersökning för att bekräfta kateterns position och utesluta pneumothorax, misslyckad punktering och vikning av katetern.

Kateterisering av subklavisk ven: punkteringsplats under nyckelbenet vid gränsen till den mellersta och laterala tredjedelen (a),
punktering av kärlet med en kanyl med en bred lumen (b), införande av en flexibel styrning (Seldinger-tråd) genom kanylen (c),
efter avlägsnande av punkteringskanylen införs katetern genom styrtråden (d).

Video av tekniken för kateterisering av den subklaviska venen

II. Intern jugulär venkateter: punktering under sterila förhållanden och lokalbedövning i ryggläge med bordets huvudände något sänkt. Preliminär förtydligande av venens gång med ultraljud underlättar proceduren. Palpera halspulsådern med pek- och långfingrarna på din vänstra hand. Infiltrera lokalbedövningsmedlet i projektionen av den mellersta sternokleidomastoida muskeln, med början vid dess skärningspunkt med den yttre halsvenen, mot den inre halsvenen, som ligger omedelbart lateralt till den gemensamma halspulsådern.

Bekräfta positionen för nålen genom aspiration. Sätt in punkteringskanylen i en vinkel på 45 grader mot kroppsaxeln, i sidled mot den påtagliga artären. Venös blodsugning bekräftar rätt position. Fortsätt proceduren som för subklavisk kateterisering.

d) Central katetervård. Vård inkluderar dagliga bytesförändringar under aseptiska förhållanden, förebyggande av förening av föreningar och införande av katetern någon annanstans om feber av okänt ursprung eller infektion utvecklas vid punkteringsstället. När du tar bort katetern ska du alltid kontrollera dess integritet och rikta kateterspetsen för bakteriologisk undersökning.

e) Komplikationer. Vena cava-trombos, emboli, flebit, sepsis, pneumothorax, hemothorax, arteriell punktering, hematom, kärlperforering, hjärtperforering, luftemboli, kateteremboli, plexus i pankus eller återkommande nervskada, arytmier vid injicering i höger förmak.

Om en patient med vena cava-kateter utvecklar feber av okänt ursprung bör katetern installeras om.

Punkteringsplats för den inre halsvenen.

Installation av en central venkateter (höger inre halsven): indikationer, kontraindikationer, teknik

Central venös kateter

En central venkateter placeras i de stora centrala venerna. Den är längre och bredare än perifera katetrar och har flera lumen. Uttrycket "central venkateter" hänvisar till olika typer av katetrar utformade för att placeras på olika platser och med olika placeringslägen..

Det finns följande typer av katetrar:

    Icke-tunnel: för kortvarig användning; I allmänhet har en icke-tunneldriven kateter en livslängd på fem till sju dagar, varefter den bör bytas ut eller tas bort, även om centrala venösa katetrar alltid ska användas under en kort tid och bör tas bort om patienten utvecklar tecken på infektion. använda upp till 30 dagar.

Installationsplatsen kan vara:

    Hals (inre halsven) Bröstkorg (subclavian ven) Ljumsk (femoral ven).

Installationsläget inkluderar:

    Seldinger-teknik, perkutan, central åtkomst Seldinger-teknik, perkutan perifer åtkomst Kirurgisk teknik, tunnel (för frekvent åtkomst) kirurgisk teknik med full implantering (portskapande) (för långvarig sällsynt åtkomst).

Dessa rekommendationer fokuserar särskilt på tekniken för placering av en central venkateter enligt Seldinger-ultraljudvägledning i höger inre jugularven..

Ultraljudsprovning

Alla centrala venösa katetrar bör placeras under 2D ultraljudstyrning, om möjligt. De senaste NICE-riktlinjerna rekommenderar följande:

    2D-ultraljudvägledning är den föredragna metoden för vägledning för central venös kateterplacering i den inre halsvenen hos vuxna och barn i utvalda situationer. Användning av 2D-ultraljudvägledning bör övervägas i en mängd olika kliniska miljöer där central venkateterisering krävs, både i enskilda situationer och i nödsituationer Alla yrkesverksamma som är involverade i placering av en central venkateter under 2D-ultraljudsvägledning måste utbildas för att uppnå de kompetenser som krävs.

Indikationer för central venös kateterplacering

    Central venös tryckövervakning Dålig perifer venös tillgång eller när det finns behov av upprepad flebotomi Långvarig intravenös kemoterapi och / eller användning av total parenteral näring eller upprepad administrering av blodbearbetningsprodukter För leverans av läkemedel som inte kan administreras via perifera vener, såsom venösa sklerosanter För flera kontinuerliga eller oförenliga infusioner

Kontraindikationer för central venös kateterplacering

Absoluta kontraindikationer
    Hudinfektioner vid det avsedda införingsstället Anatomisk obstruktion (trombos, anatomiska variationer, stenos) Överlägsen vena cava syndrom
Relativa kontraindikationer
    Koagulopati: Det är allmänt accepterat att trombocytantalet bör vara över 50 x 109 / l före central venös kateterplacering och en INR under 1,5 Systeminfektioner Stimulerande ledningar eller kvarvarande katetrar vid insättningsstället Höger ventrikulär hjälpmedel Ipsilateral pneumo / hemothorax

Anatomi

Användningen av ultraljud hjälper till att ge direkt visualisering av den inre halsvenen i nacken och dess placering i förhållande till den gemensamma halspulsådern och andra strukturer. Att förstå halsens anatomi är nyckeln, inklusive de radiologiska egenskaperna hos halskärlen under olika förhållanden och i olika positioner..

Den inre halsvenen dyker upp från skallen medial till bottenprocessen. Den går rakt ner, ligger i större utsträckning under sternocleidomastoidmuskeln, till den mediala änden av nyckelbenet och den sternoklavikulära leden.

Den gemensamma halspulsådern ligger bredvid den inre halsvenen i halshöljet, som löper medialt och bakom venen.

I den nedre delen av nacken bildar sternokleidomastoidmuskulaturens två huvuden två sidor av en triangel vars bas bildas av den mediala änden av nyckelbenet. Den inre halsvenen tenderar att ligga inom denna triangel, med den gemensamma halsartären på denna nivå vanligtvis mer medialt.

Bild av ultraljud

Fartygets form

Tvärsnittet av den gemensamma halspulsådern ser rund ut med en tjock vägg, den inre halsvenen har en större diameter, oval form och en tunn vägg.

Vaskulär kompressibilitet

I realtid, under direkt visuell kontroll med en ultraljudssond, komprimeras den inre halsvenen lätt under externt tryck. Trycket kan produceras med hjälp av en ultraljudsgivare eller med ett finger. Den vanliga halspulsådern verkar relativt stel jämfört.

Fartygspulsering

Den synliga pulsationen av den gemensamma halspulsådern bestäms av ultraljud, vilket inte observeras i den inre halsvenen.

Fartygets töjbarhet

När patienten lutar något nedåt sträcker sig den inre halsvenen lättare och Valsalva-manövreringen ökar venetrycket och utvidger venen, men inte artären. Detta är särskilt användbart när patienten är hypovolemisk eller har lågt centralt venöst tryck och den inre halsvenen kan vara svår att visualisera i neutralt läge..

Komplikationer

    Tekniska fel och utrustningsfel: försök igen med hjälp av en assistent, eventuellt på andra sidan Blödning och hematombildning: direkt tryck krävs för att stoppa blödningen, särskilt om det har inträffat en oavsiktlig direkt arteriell punktering Arteriell kanylering: ta bort nålen / styrtråden / katetern så snart positionen är bestämd och tryck på kärlet för att stoppa blödningen och minska storleken på hematom. Kateterens felaktiga position: antingen cephalad eller utanför venen. Ta bort katetern så snart som möjligt så snart du har bestämt dess position. Om katetern befinner sig i höger kammare, dra in den 5 cm eller mer och upprepa CTX-röntgenluftemboli: minimera risken för luftinsugning i venen genom negativt introrakalt tryck genom att luta huvudet och noggrant följa kateterplaceringstekniken Venös trombos: hög risk för venös trombos När du sätter in en kateter i en subclavian eller femoral ven Hjärtarytmier: Avlägsnande av guidewiren eller katetern bör stoppa arytmier som är förknippade med irritation i kammaren. Patienterna bör få hjärtövervakning under proceduren; detta kommer att varna operatören för utvecklingen av hjärtarytmier eller extrasystoler, som kan vara en förkunnare för att utveckla arytmier, båda förhållandena kräver borttagning av styrtråden. Om arytmin kvarstår efter avlägsnande av guidewire eller kateter, bör standard ALS-protokoll följas Hjärttamponad: kan kräva perikardiocentes eller kirurgi Carotisarteriesektion: ring omedelbart kärlkirurger Guidewire-förlust: interventionell radiolog eller kärlkirurg kan krävas Sepsis, associerad med en central venkateter: ett allvarligt och potentiellt förebyggande tillstånd. Följ strikt sterila procedurer och lokala protokoll för infektionskontroll Lungskador: hemothorax, pneumothorax och chylothorax; detta observeras som regel inte när man sätter in en central venkateter i den inre halsvenen, förutom i situationer där katetern sätts in i nacken är mycket låg.

Träning

Innan du utför ultraljudstyrd central venös kateterplacering, bör du utbildas av en mer erfaren kollega för att uppnå den kompetens som krävs..

Laboratorieforskning

Du bör granska patientens senaste blodtestresultat innan du påbörjar proceduren. Det är särskilt viktigt att begära ett koagulogram, inklusive antal blodplättar.

Utrustning

Du måste veta i förväg funktionerna för ultraljudsscannern; ett stort antal ultraljudsenheter finns tillgängliga. Se till att strömförsörjningen fungerar.

Var försiktig när du placerar utrustning på en steril yta.

Listan över minimiapparater inkluderar:

    Ultraljudsenhet med sterilt transducerlock och steril transducergel CVC-påse innehållande en central venös kateter (CVC) och skruvlock, en styrtråd, införare, skalpell, kanylnål och spruta Antiseptisk i enhetens halipott plus hudpreparat eller färdigförpackad enhet för hudberedning Sterila handskar, en steril klänning och ögonskyddsglasögon Lokalbedövning (t.ex. 1% eller 2% lidokainlösning) med en 23G blå nål och en 25G orange nål Steril porös vävnad eller ocklusiv transparent vävnad Ytterligare 10 ml heparinsprutor eller 0,9% saltlösning för spolning Sutur och ocklusalt material Behållare för vassa vallar.

Steg-för-steg-instruktioner för placering av central venös kateter

Steg 1: tvätta

    Utför fullständig kirurgisk handavbrytning och bära sterila handskar och klänning och skyddsglasögon.

Steg 2: förberedelse

    Förbered all nödvändig utrustning på en steril yta Förbered katetern genom att spola alla tre kateterportarna med 0,9% saltlösning eller heparin. Se till att det inte finns några luftbubblor i utrustningen, eftersom detta kan öka risken för luftemboli. Det finns tre hål på katetern: ta bort det distala locket då styrtråden passerar genom den. Som regel har ordet ”distalt” på etiketten fastnat på den distala änden, och detta är det minsta hålet bland patientens tre positioner - ligger på ryggen på en bår med huvudet något lutat framåt och vänt åt vänster. Behandla huden i området på patientens högra halva halsen använda en antiseptisk lösning, se till att täcka området från underkäkens hörn till nyckelbenet Placera en servett nära patienten med ett hål i mitten av den högra halvan av nacken

Steg 3: Skanna

    En assistent bör applicera steril gel på det sterila givarhuvudet innan givarens anslutningskabel sänks ner i skyddshöljet. Operatören måste sedan fördela manteln längs kabeln och fästa manteln runt givarhuvudet. nivån på toppen av triangeln, vars sidor bildar de två huvuden på sternocleidomastoidmuskeln Identifiera den stora inre halsvenen och skilja den från den gemensamma halspulsådern, med uppmärksamhet åt de tecken som beskrivs ovan (till exempel typ av kärl, dess kompressibilitet, pulsering och töjbarhet) Fortsätter att skanna med vänster hand, bestäm positionen för nålens isättning genom att trycka direkt på venen med högerfingret

Steg 4: Lokal infiltrationsanestesi

    Infiltrera huden och den subkutana vävnaden med lokalbedövning vid denna tidpunkt; genom aspiration, se till att du inte kommer in i kärlet och inte injicerar bedövningsmedel

Kliniska råd. Om du vid denna tidpunkt misstänker att nålen kan vara i en artär och inte i en ven, är ett sätt att avgöra om den är rätt placerad att ta ett blodgasprov för att se till att provet innehåller venösa blodgaser och inte arteriella blodgaser..

Steg 5: För in styrtråden genom kanylnålen

    Håll sonden stilla, med bra visualisering av venerna, och sätt försiktigt in kanylnålen genom det bedövade området av huden, direkt bredvid givaren, i en vinkel på cirka 60 grader, med avfasningen uppåt och med nålspetsen riktad mot patientens ben. Följ nålens rörelse genom mjuka vävnader på skärmen, medan du kan se hur dessa vävnader deformeras och deras bild är förvrängd när nålen rör sig mot venen; Spetsen på nålen kanske inte syns tydligt alls Om nålspetsen kommer in i venen, känns det ett mjukt "dopp", för fram nålen horisontellt 1-2 cm och sug blod för att se till att nålen är i rätt läge När du har bestämt att nålen är korrekt installerad, placera omvandlaren på en steril yta och medan du håller nålen i önskat läge med vänster hand, kopplar du bort sprutan med din högra hand. Det finns en möjlighet att tränga in luft, så stäng nålen med vänster tumme Sätt in ledningstråden i nålnavet Tryck försiktigt in ledningstråden i venen 10-15 cm med tummen Håll styrledningen i önskat läge, ta bort kontakten från änden av den återstående styrtråden; titta på hjärtmonitorn, som indikerar närvaron av extrasystoler när kammaren irriteras av styrtråden. Dra tillbaka ledningstråden några centimeter och fortsätt proceduren.

Steg 6: Bekräfta rätt trådposition

    Skanna halsen i ett tvärgående plan för att visualisera styrtråden i rätt position, som ska springa in i halsvenen nerför halsen mot bröstet

Steg 7: Expandera och leda katetern genom styrtråden

    Håll i ledningstråden, dra ut nålen och ta bort den från styrtråden. Gör ett litet snitt i huden vid styrtrådens ingångspunkt med en skalpell. Sätt in introduktionsmanteln längs styrsträngen och vidga hudens snitt så att katetern kan passera genom den. venförberedd central venkateter och flytta den till önskat djup; ett avstånd på 15 cm från huden rekommenderas för en vuxen i medelhöjd respektive för barn och tunna människor, detta avstånd bör vara mindre. Det är mycket viktigt att ta hänsyn till patientens längd och vara säker på att du inte använder en kateter som är för lång, eftersom detta kan riskera allvarliga komplikationer som hjärtatamponad, hjärtperforering och arytmier som ventrikulär takykardi orsakad av endokardiell irritation. Håll katetern i det här läget och ta bort styrtråden

Steg 8: Säkra och spola varje port

    Placera locket över den öppna centrala porten, den centrala venösa katetern är vanligtvis fäst på plats med stark siden. Använd om möjligt förankringsenheter istället för suturering. Om du syr, se till att du inte har sytt venen. Applicera ett ocklusivt förband runt insättningsstället för katetern och utför en BHC-röntgen för att bekräfta kateterspetsens position. Kassera skarpa föremål försiktigt Aspirera och spola varje port med 5 ml natriumheparin eller 0,9% saltlösning för att förhindra blodproppar i kanalen

Patienthantering efter ingreppet

När en central venkateter har satts in, se till att den är korrekt placerad innan du använder den för något syfte. Det är viktigt att tänka på att felaktig hållning kan öka risken för hjärttamponad och trombos. Frågan om var spetsen på den centrala venkatetern ska placeras diskuteras fortfarande, eftersom någon position inte kan vara helt säker..

Att placera kateterspetsen i det högra förmaket (intrakardiell positionering) medför risk för hjärttamponad och bör undvikas, liksom att placera toppen eller botten av överlägsen vena cava är osäker på grund av risken för trombos. Det anses dock vara korrekt att placera kateterspetsen i den nedre delen av den överlägsna vena cava, men detta är inte allmänt accepterat. Patienter med ytterligare riskfaktorer för trombos, såsom cancer, behöver en annan position för den centrala venkatetern (t.ex. lägre). I praktiken fattas beslutet kollektivt.

Du bör bestämma positionen för den centrala venkatetern med hjälp av en direkt CT-skanning. Röntgen på bröstet är obligatoriskt efter central venös kateterplacering, både för att bekräfta läget för dess spets och för att kontrollera komplikationer som pneumothorax och hemothorax.

Röntgen av OGK visar hur katetern går ner på den högra halvan av halsen in i mediastinum och når med spetsen kölen på trakealförgreningen. Kölen är ett röntgenmärke, under vilket spetsen stängs av perikardiet och kan placeras i hjärtkaviteten. Således bör kateterspetsen helst ligga vid eller ovanför kölen. Om katetern är för djup måste låssuturen tas bort och katetern dras tillbaka lite innan den sätts fast igen. Det är viktigt att upprepa röntgen på bröstet för att bekräfta kateterns position. Men om katetern är för hög (dvs. inte tillräckligt djup) rekommenderas det inte att skjuta katetern djupare eftersom du riskerar att införa bakterier i blodomloppet. Det är bättre att installera en ny kateter vid behov.

Se till att patienten kontinuerligt övervakas för komplikationer. Vid det första tecknet på sepsis associerad med en central venkateter bör du omedelbart hänvisa till lokala kliniska riktlinjer för att ta bort katetern, hänvisa materialet för bakteriologisk undersökning för att isolera mikroorganismens kultur och initiera antibiotikabehandling.

Om en central venkateter används för att mäta CVP, måste katetern vara ordentligt ansluten till givaren och korrekt kalibrerad för att få korrekt resultat. Be om hjälp om du inte känner till användningen av denna utrustning.

1. National Institute for Health and Care Excellence. Vägledning för användning av ultraljudslokaliseringsanordningar för placering av centrala venkatetrar. Riktlinjer för bedömning av NICE-teknik [TA49]. 2002.

2. Bishop L, Dougherty L, Bodenham A, et al. Riktlinjer för införande och hantering av centrala enheter för venös åtkomst hos vuxna. Int J Lab Hematol 2007; 29 (4): 261-78.

3. Fletcher SJ. Kateterrelaterad blodflödesinfektion. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2005; 5 (2): 49-51.

4. Fletcher SJ, Bodenham AR. Säker placering av centrala venösa katetrar: var ska kateterspetsen ligga? Br J Anaesth 2000; 85 (2): 188-91.

5. Schuster M, Nave H, Piepenbrock S, Pabst R, Panning B. Carina som ett landmärke i central venös kateterplacering. Br J Anaesth 2000; 85 (2): 192-4.

6. Kusminsky RE. Komplikationer av central venkateterisering. J Am Coll Surg 2007; 204 (4): 681-96.

7. McGee DC, Gould MK. Förhindra komplikationer av central venös kateterisering. N Engl J Med2003; 348 (12): 1123-33.

8. Cheung E, Baerlocher MO, Asch M, Myers A. Venös tillgång: en praktisk granskning för 2009. Can Fam Physician 2009; 55 (5): 494-6.

9. Smith RN, Nolan JP. Centrala venösa katetrar. BMJ 2013; 347: f6570.

10. Reich DL. Övervakning i anestesi och perioperativ vård. Cambridge: Cambridge University Press; 2011.

11. Abbott Northwestern Hospital Internal Medicine Residency. Intern jugulär central venös linje.

12. Kim WY, Lee CW, Sohn CH, et al. Optimalt införingsdjup för centrala venösa katetrar - krävs en formel? En prospektiv kohortstudie. Skada 2012; 43 (1): 38-41.

13. Czepizak CA, O'Callaghan JM, Venus B: Utvärdering av formler för optimal positionering av centrala venösa katetrar. Bröst 1995; 107 (6): 1662-4.

14. Gibson F, Bodenham A. Misplacerade centrala venkatetrar: tillämpad anatomi och praktisk hantering. Br J Anaesth 2013; 110 (3): 333-46.