Juvenil myelomonocytisk leukemi

Kronisk myelomonocytisk leukemi är en malign onkologisk sjukdom i blodet, som alltmer diagnostiseras hos personer i olika åldersgrupper och enligt vissa uppgifter är dess andel cirka 30% av alla myelodysplastiska syndrom. I närvaro av denna patologi i blodet finns det en tydlig kvantitativ förändring av vissa indikatorer: antalet monocyter och myelocyter ökar.

Innehåll
  1. Om patologi
  2. Orsaker
    1. Virus
    2. Ärftlig faktor
    3. Strålning och kemisk exponering
  3. Symtom
  4. Diagnostik
  5. Behandling
  6. Komplikationer
  7. Överlevnad

Om patologi

Kronisk (ulmande) myelomonocytisk leukemi tillhör gruppen myeloproliferativa sjukdomar. Äldre människor är mer benägna att uppleva den kroniska formen. Juvenil akut myelomonocytisk leukemi förekommer hos små barn (ungefär ett till fyra år).

Monocyter, som myelocyter, utför viktiga funktioner: de bildar immunitet, förstör infektion och andra främmande medel. En ökning av mängden i blodet indikerar närvaron av en patologisk process i kroppen..

Ibland ökar monocyterna något efter en akut respiratorisk virusinfektion, men deras absoluta ökning är en anledning till omedelbar hänvisning till en specialist. Myelocyter har sitt ursprung och mognar i benmärgen, så deras utseende i perifert blod är en signal om hälsoproblem som inte heller bör ignoreras..

Det kan vara extremt svårt att identifiera leukemi i början, eftersom de viktigaste symptomen på sjukdomen är karakteristiska för andra, vanligare patologier, såsom ARVI, influensa och andra. Eventuella signifikanta förändringar observeras endast i blodvärden.

Orsaker

Det var inte möjligt att fastställa huvudorsaken till förekomsten av denna speciella form av leukemi och leukemi, men det finns ett antal faktorer som kan påverka människors hälsa och teoretiskt leda till denna farliga sjukdom..

Virus

Vissa virus (papovirus, etc.), som kommer in i kroppen, kan provocera utvecklingen av onkologiska sjukdomar.

Därför är en av de viktigaste teorierna om orsakerna till utvecklingen av leukemi "teorin om onkogener", enligt vilken ett onkogent virus förekommer i människans eller djurens kropp, men är i ett "vilande" tillstånd.

Det känns endast när en person är mest sårbar: immuniteten är försvagad, han är omgiven av ett stort antal negativa faktorer (cancerframkallande ämnen), är i ett tillstånd av depression.

Ärftlig faktor

Den främsta orsaken till utvecklingen av myelomonocytisk leukemi och andra leukemier hos barn. Risken att upptäcka denna patologi hos ett barn vars familj (särskilt om någon av föräldrarna) har leukemi är flera gånger högre än hos andra barn.

Denna aggressiva form av cancer kan också observeras hos personer med olika ärftliga kromosomfel och i närvaro av patologier associerade med defekter i immunsystemet..

Strålning och kemisk exponering

Det har inte den sista effekten på utvecklingen av leukemi. Det är nödvändigt att ta hand om kroppen och lyssna noga på rekommendationerna från specialister:

  • inte självmedicinera (okontrollerat intag av läkemedel, särskilt antibiotika, kan leda till irreversibla processer i kroppen);
  • att inte vara på sommaren under solen och bära hattar;
  • välj hushållskemikalier noggrant
  • Ät bra.

Det finns många orsaker till utvecklingen av leukemi. I vissa fall är de beroende av mänskliga handlingar och respekt för deras hälsa, i vissa fall är de inte beroende (akut myelomonocytisk leukemi).

Symtom

När det gäller juvenil myelomonocytisk (monocytisk) leukemi skiljer den sig från andra typer och former genom att den inte är uppdelad i steg och fortskrider mycket snabbt. Därför måste föräldrar alltid vara uppmärksamma på barnets hälsa och vara uppmärksamma på följande symtom i tid:

  • ökad trötthet och blekhet (framkallar anemi);
  • ökad blödning (uppträder mot bakgrund av trombocytopeni);
  • utslag;
  • inkonsekvens med normerna för viktökning efter ålder;
  • förekomsten av vissa symtom som är karakteristiska för ARVI och influensa (det är tillrådligt att ta en CBC).
Om detta ämne
    • Onkohematologi

Hur Hodgkins lymfom skiljer sig från icke-Hodgkins

  • Natalia Gennadievna Butsyk
  • 6 december 2019.

Kronisk myelomonocytisk leukemi fortskrider i flera steg, med var och en en försämring av patientens allmänna tillstånd. Om vissa biverkningar har märkts kan de inte ignoreras..

Listan över manifestationer av leukemi (inklusive kronisk myelomonocytisk):

  • konstant trötthet, brist på vitalitet;
  • frekventa smittsamma processer i kroppen;
  • hypertermi;
  • hyperhidros på natten
  • blödande tandkött;
  • förstoring av levern och mjälten;
  • utseendet på utslag (hemorragisk);
  • förstorade lymfkörtlar
  • drastisk viktminskning.

Viktig! Om ovanstående symtom uppträder ska du inte skjuta upp läkarbesöket..

Diagnostik

Förekomsten av någon form av hälsoproblem kommer först och främst att hjälpa till att ta reda på ett allmänt blodprov. Med myelomonocytisk leukemi visar resultaten monocytos, i vissa fall är eosinofili och basofili karakteristiska.

En biopsi (trepanobiopsy eller aspirationsbiopsi) kan också göras för att upptäcka förändringar i benmärgen. Vikten av denna metod ligger i det faktum att tack vare det är det möjligt att ställa rätt diagnos (att utesluta eller bekräfta förekomsten av en onkologisk process), att identifiera patologi i ett tidigt skede. Proceduren utförs under anestesi eller anestesi (lokal).

Cytogenetiska och molekylära genetiska diagnostiska metoder är relevanta vid leukemi. Dessa metoder hjälper till att identifiera avvikelser i kromosomer, bekräftar eller motbevisar inverkan av en ärftlig faktor på förekomst och utveckling av leukemi.

För att göra en korrekt diagnos är det absolut nödvändigt att utföra en differentiell diagnos och utesluta förekomsten av infektioner, gastrointestinala sjukdomar, sarkoidos, systemisk vaskulit och andra patologier. Detta kommer att kräva ytterligare diagnostiska åtgärder: ultraljud, MR, EKG, röntgen, allmän urinanalys och andra..

Behandling

Behandling av kronisk myelomonocytisk leukemi är en komplex och långvarig process vars framgång beror på många faktorer: patientens ålder, sjukdomsstadium, samtidig patologier etc..

Först och främst måste patienten inse att kroppen behöver mycket styrka för att bekämpa leukemi, så det är mycket viktigt att ha en hälsosam livsstil under denna period. Promenader, rätt näring, att ge upp dåliga vanor är det första steget på denna väg.

Huvudbehandlingen inkluderar användning av kemoterapi och / eller benmärgstransplantation. Kemoterapi utförs i två steg. I det första steget försöker de framkalla remission och i det andra - att konsolidera resultatet. Transplantation utförs efter att en givare har valts ut, vilket kan ta mycket tid.

Dessutom, om patienten har en förstorad mjälte, ordinerar läkaren strålbehandling. Vid överträdelse av koagulerbarheten krävs kompensation (transfusion) av erytrocytmassa.

Komplikationer

Under behandlingsperioden kan patienten uppleva följande komplikationer i samband med användningen av potenta läkemedel:

  • berusning;
  • håravfall;
  • störningar i mag-tarmkanalen.

Juvenil myelocytisk leukemi

Begreppet juvenil myelomonocytisk leukemi innebär närvaron av malign tillväxt av granulocytisk och monocytisk benmärgstillväxt, vilket observeras hos barn. Här uppträder också patologier av megakaryocytiska och erytroida bakterier, och själva sjukdomen beror på frånvaron av BCR / ABL1-genen och närvaron av RAS / MAPK.

Vad är juvenil myelocytisk leukemi

I huvudsak är juvenil myelomonocytisk leukemi en av underarterna i blodets onkologiska process. För YMML är patologier för utveckling och bildning av blodceller karakteristiska, vilket leder till deras funktionsfel. Detta beror på att cellerna inte mognar, därför cirkulerar monoblaster och myeloblaster i blodomloppet. Sjukdomen drabbar ofta barn men kan också förekomma hos äldre..

Patogenes

Den patologiska processen ligger i benmärgen. Det kännetecknas av en kronisk kurs. Denna typ av blodonkologi förekommer vid en ålder av tre månader. Med tiden fortskrider det och påverkar fler och fler stora områden och i slutändan atypiska strukturer i benmärgen tränger ut röda blodkroppar, leukocyter och andra normala blodcellslinjer hos barn..

Som ett resultat kan benmärgen inte producera den erforderliga mängden friska blodkroppar, därför upplever kroppen en brist på leukocyter, lymfocyter, monocyter och andra element. På grund av detta uppfyller inte blodet sina funktioner, vilket leder till att organen lider av hypoxi och brist på näringsämnen..

Utvecklingen av patologi beror på:

  • genetisk predisposition;
  • joniserande strålning;
  • immunförsvarets låga effektivitet;
  • virala invasioner;
  • kromosomala sjukdomar;
  • påverkan av cancerframkallande faktorer, inklusive kemoterapi;
  • skadliga arbetsförhållanden;
  • dålig miljösituation.

Det är nödvändigt att ta hänsyn till det faktum att patologin har en uttalad iscensättning.

  1. I det inledande skedet hämmas hematopoies - den primära attacken.
  2. Nästa steg är remission när alla testresultat blir nästan perfekta..
  3. Ofullständig remission bildas mot bakgrund av intensiv behandling.
  4. Terminalstadium - med ineffektivitet av terapeutiska metoder.

Symtom

Bland de kliniska manifestationerna skiljer läkare de som liknar andra patologiska processer. På grund av detta är det mycket svårt att själv bestämma förekomsten av myelomonocytisk leukemi. Bildandet av den kliniska bilden beror på utvecklingsstadiet för sjukdomen. Tecken och symtom:

  • svaghet;
  • viktminskning, aptitlöshet;
  • yrsel;
  • patienter med denna patologi är utsatta för frekventa infektionssjukdomar;
  • förstoring av mjälten och levern;
  • dyspepsi fenomen;
  • akut leukemi kan kännetecknas av blödning av små kärl, därför utvecklas anemi associerad med den.

Beroende på typen av patologisk process skiljer sig vissa symtom. Läkare isolerar akut och kronisk myelomonocytisk leukemi.

Den akuta sjukdomsförloppet inträffar hos barn under två år. Kliniskt manifesterar det sig som anemiskt syndrom, låg träningstolerans, konstant slöhet. Laboratorietester visar ett lågt antal blodplättar, vilket manifesteras av frekvent blödning från inre organ.

Symtom på leukemi hos barn inkluderar också:

  • frekventa förkylningar
  • nervskador - ökad upphetsning, nervositet, tårighet
  • förstoring av mjälte och lever.

Kronisk myelomonocytisk leukemi uppträder med ett stort antal monocyter i perifert blod. Sjukdomen är ofta svår att diagnostisera, eftersom den är ganska hemlighetsfull, och dess enda framstående symptom är anemi. För att bekräfta diagnosen måste läkaren övervaka blodbilden under lång tid.

Kursen för den patologiska processen är märklig.

  1. De inledande stadierna kännetecknas av ökad tillväxt av monocyter i benmärgen och blodet. Samtidigt hämmas ingen tillväxt av andra formade element..
  2. När sjukdomen fortskrider uppträder hepatolienal syndrom, men lymfkörtlarna är extremt sällsynta..
  3. Samtidigt med parenkymorganens hypertrofi uppträder blödningar, anemi.
  4. Patienterna är vanligtvis avmagrade, kakektiska.
  5. Terminalstegen motsvarar uppkomsten av promonocyter och monoblaster i blodet.

Kronisering av processen är möjlig med snabb upptäckt av akut juvenil myomonocytisk leukemi och med adekvat terapi. Det enda alternativet som kan ge patienten en fullständig återhämtning är benmärgstransplantation.

Diagnostik

För att diagnostisera sjukdomen använder läkare ett stort komplex bestående av laboratorie- och instrumentundersökningsmetoder. Detta gör det möjligt för dem att fastställa inte bara förekomsten av en patologisk process utan också dess form, liksom svårighetsgraden. Det är nödvändigt att utföra följande steg.

  1. Insamling av anamnestiska data för att identifiera de bakomliggande orsakerna, utlösande faktorer och fastställandet av den primära diagnosen.
  2. Med fysisk undersökning kan du bestämma de specifika kliniska manifestationerna - en ökning av levern, mjälten, lymfkörtlarna.
  3. Laboratorieforskning inkluderar ett kliniskt blodprov för att klargöra antalet leukocyter, erytrocyter, hemoglobin och andra bildade element. Leukocyter kan öka eller minska. Trombocyter faller vanligtvis mycket.
  4. Därefter utförs en benmärgspunktion eller trepanobiopsy för att studera den. Här hittas förhållandet mellan drabbade skott och oförändrade, vilket gör det möjligt att förutsäga patientens botemedel eller livslängd..
  5. Cytogenetisk studie pågår.
  6. För att klargöra förekomsten av processen utförs tester som ultraljud i bukorganen, CT, MR.

Differentiell diagnos

Läkare skiljer juvenil myelomonocytisk leukemi hos barn med följande patologier.

  1. Akuta lymfoblastiska och myeloblastiska leukemier, som liknar på grund av hyperplastiska, hemorragiska syndrom och berusning. Skillnaden ligger i den cytokemiska studien av sprängningar, immunfermentering, där det finns en positiv reaktion på myeloperoxidas, transformation av blastceller i benmärgen över 20%.
  2. Förvärvad aplastisk anemi liknar JMML i anemiska, hemorragiska syndrom, kännetecknas av metaplasi på benmärgsbiopsi.
  3. Infektiös mononukleos kännetecknas av frånvaron av malign degeneration av blodlinjer, detektion av Ebstein-Barr-viruset under ELISA, PCR. Samtidigt ökar antalet monocyter, uppkomsten av atypiska blodkroppar, lymfocytos.
  4. I solida tumörer förekommer metastaser i benmärgen, på grund av vilken en falsk diagnos ofta ställs. När man undersöker myelogrammet bestäms celler som är typiska för solida tumörer.

Behandling

Den terapeutiska taktiken för myeloid leukemi, liksom behandlingen av juvenil myelomonocytisk leukemi, beror direkt på svårighetsgraden av den kliniska bilden, stadiet för bestämning av den patologiska processen. I de post-sovjetiska länderna ordinerar läkare vanligtvis kemoterapi, även om benmärgstransplantation av givare är en prioritet. Detta beror på den höga kostnaden för ett sådant förfarande, bristen på juridiska normer för organ- och celltransplantation..

Det är viktigt att förstå att det är behandlingen med benmärgsceller som är den enda behandlingsmetoden för den patologiska processen som gör det möjligt för patienten att uppnå en fullständig återhämtning från tumören. Behandling med andra metoder leder till utveckling av ihållande eller instabil remission.

Bland de konservativa metoderna skiljer läkare administreringen av antikroppar mot tumörceller. Detta är en ganska ny teknik som innebär att speciellt beredda rekombinanta proteinkomplex utnämns till patienten. De har en skadlig effekt uteslutande på atypiska, maligna celler. Metoden har fördelar framför den vanliga kemiska terapin. Komplikationer är ganska vanliga här på grund av det faktum att vår kropp ger mer allergiska reaktioner mot proteiner, som är svåra att stoppa..

Hemostatika används som en del av komplex terapi. De är nödvändiga för att eliminera inre blödningar, förhindra dem. Sådan behandling består i periodiska blodtransfusioner - transfusion av kompatibel blodgrupp eller dess komponenter.

Juvenil myelomonocytisk leukemi behandlas i specialiserade onkohematologiska avdelningar under överinseende av hematologer. Snabb diagnos av sjukdomen ger patienterna större chans att återhämta sig.

Ett kliniskt fall av juvenil kronisk myelomonocytisk leukemi associerad med Noonans syndrom hos ett spädbarn

Kategori: Medicin

Publiceringsdatum: 10.06.2019 2019-06-10

Artikel visad: 194 gånger

Bibliografisk beskrivning:

Kliniskt fall av juvenil kronisk myelomonocytisk leukemi associerad med Noonans syndrom hos ett spädbarn / KS Kemelbekov, GS Raimkulov, MB Elemes [och andra]. - Text: direkt // Ung forskare. - 2019. - Nr 23 (261). - S. 169-172. - URL: https://moluch.ru/archive/261/60414/ (åtkomstdatum: 09.06.2020).

Artikeln beskriver ett fall av juvenil kronisk myelomonocytisk leukemi hos ett spädbarn.

Nyckelord: spädbarn, JHMML, Noonans syndrom, behandlingstaktik.

Relevans. Juvenil kronisk myelomonocytisk leukemi eller myelodysplastiskt syndrom (MDS) är en heterogen grupp av klonala sjukdomar, som är baserade på patologin hos hematopoietiska stamceller, vilket leder till störningar (ökning eller minskning) i proliferation och differentiering av morfologiskt erkända föregångare till myelo-, erytro- och megapoies deras morfologiska och funktionella egenskaper. Kliniskt och morfologiskt kännetecknas MDS av ineffektiv hematopoies med utveckling av varierande svårighetsgrad av cytopeni med en tydlig tendens mot efterföljande transformation till akut leukemi.

Kronisk myelomonocytisk leukemi (CMML). För att fastställa diagnosen krävs närvaron av ihållande monocytos ≥ 1,0x10 9 / L i PC: n med ett monocytinnehåll ≥ 10% vid beräkning av leukogrammet. Indelningen av CML i den så kallade proliferativa typen (leukocytantal ≥ 13,0x10 9 / l) och dysplastisk typ (leukocytantal 9 / l) bevaras, och denna uppdelning stöds av upptäckten av nya kliniska och molekylära skillnader mellan dem, särskilt associerad med nedsatt signalering RAS / MAPK-sökvägar. Bestämning av andelen sprängceller är av stort prognostiskt värde. I enlighet med 2016 års revision rekommenderas att man skiljer tre undergrupper: HMML-0 (9 / l., Monocytos, blastemi 1–2%, myelocytisk reaktion, / anemi - HB-96,1 g / l., Trombocytopeni - 133x10 9 / l. accelererad ESR -20 mm / timme. Myelogramblastos upp till 7,2%, promyelocytisk reaktion, tecken på dyspoies., barnet diagnostiserades med kronisk juvenil myelomonocytisk leukemi. Barnet överfördes till avdelningen för onkohematologi den 28 december 2014.

På avdelningen genomgick barnet symptomatisk behandling och ordinerades 6-merkaptopurin. Medan man tog 6-merkaptopurin sågs en viss positiv dynamik - leukocytos minskade, mjälten började krympa i storlek, men dyspeptiska komplikationer (minskad aptit, frekvent kräkningar, instabil avföring) gick med och läkemedlet avbröts därför. Från 18.12.2014 påbörjades behandling med prednisolon 1,5 mg / kg / dag. I dynamik stabiliserades tillståndet, flickan blev mer aktiv, började gå upp i vikt och volymen av aktiva rörelser ökade. Storleken på de parenkymala organen är dock densamma. Mot bakgrund av terapi noterades periodiskt låggradig feber, instabil avföring, stomatit, fenomenen bilateral lunginflammation gick med. Fick antibakteriell, svampdödande terapi, ständigt probiotika, enzymterapi. I dynamik har staten stabiliserats. Hon blev utskriven under överinseende av en lokal barnläkare och en hematolog på bostadsorten med rekommendationer för re-hospitalization. Sjukhus som planerat.

Från anamnesen: Från en graviditet mot bakgrund av preeklampsi, ödem (8-9 månader), anemi, fick hon järninnehållande läkemedel (ferrovit). Förlossning vid 41 veckor, utsläpp av fostervätska är grön. Födelsevikt 3400g, höjd 51cm. förebyggande vaccinationer på sjukhuset. Observerad av en neurolog för hydrocefaliskt syndrom. Inga hemotransfusioner utfördes. Allergisk anamnese - inte belastad. Ärftlighet belastas inte. Infektionssjukdomar, tuberkulos - förnekar.

Epidemiologisk historia: det fanns ingen kontakt med smittsamma patienter och tuberkulospatienter. Parenterala ingrepp upprepade gånger i ODH, IDB, i NCPiDH i tidigare sjukhusvistelser.

Transfusionshistoria: hon fick en enda transfusion av Er.mass i december 2014 på NCPiDH, tolererades tillfredsställande.

Objektivt under sjukhusvistelse: Barnets tillstånd är allvarligt på grund av den underliggande sjukdomen och bakgrundspatologin. Medveten. Hälsotillståndet störs inte. Barnet går inte. Efterlämnar kraftigt i fysisk utveckling, det finns stigmar av dysemriogenes: mikrosomi - hypotrofi 40%, tillväxthämning med 14 cm. måttlig ptos, exoftalmos, gotisk gom, navelbråck. Den stora fontanellen är inte stängd, 3.0x4.0 cm. Appetiten sparas. Huden är ren från utslag, blek elasticitet minskar. Svettningen ökar kraftigt. Uttalade venösa nätverk på huvudet. Synliga slemhinnor är fuktiga, bleka, rena. Tungan är fuktig, något belagd med en vitaktig beläggning. Den subkutana fettvävnaden är jämnt fördelad, dåligt utvecklad. Minskad muskeltonus. Perifera lymfkörtlar förstoras inte. Auskultation i lungorna, andningen är svår, hörbar i alla fält, ingen väsande andning. Snabbt hjärta låter, rytmen är korrekt. Buken är förstorad, främst på grund av splenomegali. Mjälten skjuter ut från underbågens båge med 7–8 cm, i dynamik har den något minskat i diameter till 4,0 cm. Lever + 2,0 cm, elastisk, smärtfri. Stolen, enligt mamma, en gång om dagen, grumlig, utan patologiska föroreningar. Kissa nog.

OAK daterad 06/08/2015: erytrocyter - 4,76x10 12, hemoglobin - 96 g / l, leukocyter - 6,79x10 9 / l, neutrofiler - 21,2%, lymfocyter - 60,2%, eosinofiler - 1,02%, monocyter - 16,1%, basofiler - 1,58%, blodplättar - 116 tusen, ESR - 17 mm / timme.

Tolkning - ingen leukocytos, måttlig monocytos kvarstår, grad 1 anemi, mindre trombocytopeni.

OAK från 17.06.2015: erytrocyter - 5,0x10 12, Hg - 97 g / l, leukocyter - 8x10 9 / l, s / i - 32%, lymfocyter - 57%, eosinofiler, -3%, monofiler - 8%, blodplättar - 184 tusen, ESR - 20 mm / timme.

B / x blod från 4.06.2015: totalt protein-80g / l, urea-3,8 mmol / l, kalium-3,9 mmol / l, natrium-138 mmol / l, ALT-32i / 1, AST-36i / 1, amylas-18i / 1, totalt bilirubin 4,8 μmol / l, kalcium 2,17 mmol / l.

B / x blod från 09.06.2015: IgA 0,56 g / l, IgG 16,5 g / l, IgM 1,3 g / l.

B / x blod från 15.06.2015: totalt protein-77g / l, kreatinin 37,1 mmol / l, urea-4,4 mmol / l, kalium-3,6 mmol / l, natrium-135 mmol / l, kalcium 2, 3 mmol / l, klorider 108 mmol / l, ALT-14u / l, ACT-23u / l, totalt bilirubin 5,4 μmol / l.

Myelogram från 10.06.2015: benmärgspunktion är rikligt cellulär, polymorf. Den granulocytiska groden förstoras, med en lätt dyspoies (jätte metamyelo och stab). Mognad störs inte. Erytroidspiran är något smalare med en fördröjning av mognaden. MCC 2–3 i utstryk, med blodplättsnörning. När du tittar på provet finns det ansamlingar av retikulära celler, osteoklaster.

CSF från 2015-06-09: inga celler upptäcktes.

Tanksådd smet från halsen, näsa från 08.06.15g: från halsen - St. haemoliticus III-kvalitet, känslig för cefazolin, tobramycin, låg resistens mot ampicillin, amoxicillin, cefotaxim, från näsan Streptococcus gr (B), resistent mot ampicillin, cefotaxime, cefexime, St. levofloxacin, vancogenugycin, haemoliticus IV Art.

EKG från 2015-06-06: Avvikelse från hjärtets elektriska axel kraftigt till höger. Rytmen är sinus. Skarp takykardi, hjärtfrekvens 151 per minut. Tecken på nedsatt intraventrikulär ledning. Metaboliska störningar i ventrikulärt hjärtinfarkt.

Ultraljud av OBP, njurar från 09.06.2015: Hepatomegali. Allvarlig splenomegali. Diffusa fokala förändringar i levern parenkym. Diffusa förändringar i bukspottkörteln parenkym. Reaktiva förändringar i mjälten. Tecken på cystit.

EchoCG från 10.06.2015: Minskad kontraktilitet hos hjärtinfarkt. IVS hypertrofi. Ltd.

Ultraljud i hjärnan från 10.06.2015: Striatal vaskularisering. Lätt utvidgning av de bakre hornen, sidoventriklar. Lätt kramp i basilärartären. Samråd med professor Gunther Henze (University Medical Complex Scharite), professor Thomas Klingebel (universitetssjukhuset Frankfurt), professor Frank Berthold (universitetssjukhuset München), (universitetssjukhuset Köln), professor Beate Heberle (universitetssjukhuset Frankfurt) ) daterad 06/17/2015: barnets fenotiska egenskaper överensstämmer mer med den genetiska patologin - Noonans syndrom. För att bekräfta denna patologi är en molekylär genetisk studie av blod, benmärg och hudbiopsi nödvändig för nedbrytning av PTPN11-genen. Med denna patologi observeras ofta kränkningar av hematopoies, nämligen UHMML, vilket är fallet hos detta barn. Barnets nuvarande tillstånd kräver inte aktiva terapeutiska ingrepp. När det gäller ytterligare taktik behövs genetisk forskning, observation i dynamik.

I samband med stomatit fick hon antisvampbehandling på avdelningen: flunol 50 mg per dag nr 12, fungostatin nr 5. Ingen hemotransfusion utfördes på avdelningen..

Tillståndet vid urladdning är svårt på grund av den underliggande sjukdomen, bakgrundspatologin. Barnets hälsa och aptit är tillfredsställande. Normoterapi. Huden, synliga slemhinnor, blekrosa, fri för utslag. Det finns ingen dyspné i vila. Auskultatorisk i lungorna, barnslig andning, ingen väsande andning. Snabbt hjärta låter, rytmen är korrekt. Buken är förstorad, främst på grund av splenomegali, mjälte + 8, Osm. Lever + 3,0 cm. Fysiologisk återhämtning är normal.

  1. Observation av den lokala barnläkaren och hematologen på bosättningsorten. Regeringen för allmänt skydd.
  2. Kontroll av KLA + -plättar en gång varannan vecka

Slutsats: Detta kliniska fall visar alltså förekomsten av JHMML i ett sjukt barn. Trots de befintliga framgångarna i studien av denna nosologi är JMML fortfarande ett svårt praktiskt problem inom pediatrisk hematologisk onkologi, både ur en korrekt och snabb diagnos och effektiv behandling. Frånvaron av stora randomiserade multicenterförsök gör det inte möjligt att lösa många problem relaterade till denna grupp av sjukdomar..

  1. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. 2016 års revision av Världshälsoorganisationens klassificering av myeloida tumörer och akut leukemi. Blod 2016; 127 (20): 2391-405.
  2. Deininger MW. Diagnostisering och hantering av avancerad kronisk myeloid leukemi. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2015; 35: e381 - e388.
  3. Tefferi A, Thiele J, Vannucchi AM, Barbui T. En översikt över CALR- och CSF3R-mutationer och ett förslag till revidering av WHO: s diagnostiska kriterier för myeloproliferativa neoplasmer. Leukemi 2014; 28 (7): 1407-13.
  4. Thiele J, Kvasnicka HM, Müllauer L, et al. Essentiell trombocytemi kontra tidig primär myelofibros: en multicenterstudie för att validera WHO-klassificeringen. Blood 2011; 117 (21): 5710-18.
  5. Gianelli U, Bossi A, Cortinovis I, et al. Reproducerbarhet av WHO: s histologiska kriterier för diagnos av Philadelphia-kromosomnegativa myeloproliferativa neoplasmer. Mod Pathol 2014; 27 (6): 814-22.
  6. Schuler E, Schroeder M, Neukirchen J, et al. Raffinerad medullär explosion och antal vita blodkroppar baserat på klassificering av kroniska myelomonocytiska leukemier. Leuk Res 2014; 38 (12): 1413-9.

Juvenil myelomonocytisk leukemi

RCHD (Republican Center for Healthcare Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan)
Version: Kliniska protokoll MH RK - 2017

allmän information

Kort beskrivning

Godkänd
Gemensamma kommissionen för kvaliteten på medicinska tjänster
Republiken Kazakstans hälsovårdsministerium
daterad "07" december 2017
Protokoll nr 34

Juvenil myelomonocytisk leukemi är en klonal hematopoietisk sjukdom i barndomen som kännetecknas av spridningen av granulocytiska och monocytiska cellinjer. Avvikelser hos erytroiden och megakaryocytiska bakterier upptäcks ofta, vilket ger anledning att bekräfta det faktum att JMML är en sjukdom som härrör från hematopoetiska stamceller.
OBS! Enligt den moderna WHO-klassificeringen tillhör JMML gruppen så kallade myelodysplastiska / myeloproliferativa sjukdomar - klonala hematopoetiska neoplasier, som inkluderar sjukdomar som har både dysplastiska och proliferativa egenskaper..
Incidensen är cirka 1,2 per 1 miljon barn mellan 1 och 14 år per år. bland dem, hematologiska neoplasier i barndomen - cirka 1,6-2,4%.
Sjukdomen förekommer främst hos barn under 4 år. Ålder vid diagnos varierar från 1 månad till tidig tonåring, men 75% av fallen förekommer hos barn under 3 år. Medianåldern, enligt olika källor, sträcker sig från 1,1 till 2,5 år, där 40% är barn under 1 år och 26% av patienterna med JMML över 3 år. Det finns en tydlig övervägande av pojkar; i genomsnitt är pojke / tjejkvoten över 2 (från 1,7 till 4,8).

ICD-10-kod (er):

ICD - 10
Kodennamn
C92Juvenil myelomonocytisk leukemi

Datum för utveckling / revidering av protokollet: 2017.

Protokollanvändare: Allmänläkare, barnläkare, onkologer för barn, hematologer för barn.

Patientkategori: barn.

Bevisnivåskala:

OCHHögkvalitativ metaanalys, systematisk granskning av RCT eller stora RCT med mycket låg sannolikhet (++) av bias vars resultat kan generaliseras till relevant befolkning.
Systematisk granskning av hög kvalitet (++) av kohort- eller fallkontrollstudier eller Högkvalitativa (++) kohort- eller fallkontrollstudier med mycket låg risk för partiskhet eller RCT med låg (+) risk för partiskhet som kan generaliseras till relevant befolkning.
FRÅNEn kohort- eller fallkontrollstudie eller kontrollerad studie utan randomisering med låg risk för bias (+), vars resultat kan generaliseras till relevant population, eller RCT med mycket låg eller låg risk för bias (++ eller +), vars resultat inte kan direkt utvidgas till relevant befolkning.
DFallseriebeskrivning eller okontrollerad forskning eller expertutlåtande.

Diagnostik

DIAGNOSTISKA METODER, APPARATER OCH FÖRFARANDEN

Den europeiska arbetsgruppen för MDS hos barn har identifierat de viktigaste kännetecknen för sjukdomen som gör det möjligt att diagnostisera JMML:
Typiska kliniska symtom och relativ frekvens av förekomst:
- hepatosplenomegali (över 97%);
- lymfadenopati (76%);
- blekhet (64%);
- feber (54%)
- hudutslag (36%).
Lägsta laboratoriekriterier:
- brist på translokation 9:22;
- blastceller (inklusive promonocyter) i c / m utgör mindre än 20%;
- monocytos i perifert blod mer än 1000 / pl;
Ytterligare kriterier (minst två) för den slutliga diagnosen:
- spontan tillväxt av kolonier av granulocyt-makrofagprekursorer;
- en ökning av fostrets hemoglobinnivå (mer än åldersnormen);
- närvaron av omogna myeloida föregångare i perifert blod;
- leukocytnivå över 10 x 109 / l;
- klonala kromosomavvikelser;
- överkänslighet hos myeloida stamceller mot GM-CSF.

Diagnostiska kriterier

Klagomål och anamnes:
· Otillräcklig viktökning;
· Förseningar i fysisk utveckling;
· Anemi med karakteristisk trötthet, överdriven svaghet, blanchering av huden;
Hypertermi;
· Frekvent blödning i tandköttet och näsan;
· Frekventa smittsamma komplikationer;
· Förstoring av mjälte och lever;
Svullnad av lymfkörtlarna i periferin.

Klagomål om svaghet, illamående i flera månader, feber, smärta i ben och / eller leder, blekhet, blödning i slemhinnorna i munnen, näsan, andra typer av blödningar, förstoring av perifera lymfkörtlar, en ökning av buken, buksmärta, hindrad näsa andning, andfåddhet.
En detaljerad historia av sjukdomen studeras (ålder vid tidpunkten för sjukdomens början, kliniska symtom).

Fysisk undersökning gör det möjligt i första steget att bedöma svårighetsgraden av patientens tillstånd, samt att föreslå denna diagnos baserat på följande data.
Vid bedömning av patienters kliniska status bör uppmärksamhet ägnas åt närvaron av:
Hepatosplenomegali (märkt hepatosplenomegali; ofta når mjälten nivån för det överlägsna iliacbenet);
Lymfadenopatier (alla grupper av perifera lymfkörtlar är påtagliga, ofta bildar lymfkörtlar konglomerat, lymfadenit uppträder);
· Hemorragiskt syndrom
· Anemiskt syndrom
Symtom på förgiftning (feber, nedsatt aptit, viktminskning, undernäring, svaghet);
Utslag - närvaron av utslag är av ingen liten betydelse, utslaget kan representeras av olika element, som regel har det en makulopapulär karaktär med dominerande lokalisering på den övre halvan av kroppen och lemmarna, i vissa fall åtföljs utslaget av svår klåda, i vissa fall fläckar som "Kaffe med mjölk", som kan associeras med typ 1 neurofibromatos, detekteras i vissa fall xantomelement, vilket kräver uteslutning av juvenil xanthogranuloma. denna sjukdom kan också kombineras med JMML;
· Skador på andningsorganen, som kliniskt manifesteras av hosta, ibland med en obstruktiv komponent, andfåddhet.
· Infektionsfoci (huvudsakligen av bakteriellt ursprung);
Paraneoplastiska symtom (autoimmun skada på ögonens iris, perifera nervsystemet, polyserosit, artrit).
Fysisk undersökning - bedömning av svårighetsgraden av anemiska, hemorragiska, hyperplastiska syndrom, infektiös status, neurologisk status.

Grundläggande laboratorietester:
· KLA - hemoglobinnivå, antalet erytrocyter, leukocyter och deras morfologiska egenskaper, manuell beräkning av leukocytformeln, antalet blodplättar och deras morfologiska egenskaper, nivån av retikulocyter;
· Morfologisk undersökning av benmärgen - utförs under narkos. Benmärgspunktering utförs från fyra punkter (främre och bakre ryggarna i ilium). 10 slag görs från varje punkt. Tre utstryk från varje punkt färgas med azurblå eosin enligt Romanovsky-Giemsa. Vid analys av myelogrammet är det nödvändigt att utvärdera följande indikatorer:
- benmärgscellularitet (normocellulär, hypocellulär, hypercellulär);
- förhållandet mellan de viktigaste bakterierna av hematopoies: granulocytisk, erytroid, megakaryocytisk (förträngning, expansion, normal nivå);
- cellulär sammansättning, nivån av blastceller, deras morfologiska egenskaper och tillhörande en viss cellinje;
- det relativa (%) innehållet av monocyter och promonocyter (promonocyter likställs med sprängceller);
- närvaro av dyspoies, morfologiska egenskaper hos dyspoies och graden av involvering av hematopoetiska bakterier.
Cytokemisk, cytogenetisk och molekylär genetisk forskning om benmärg - detektion av kromosomavvikelser (måste utföras hos alla patienter).
· Trepanobiopsy i benmärgen - det är inte en obligatorisk studie vid diagnos. Benmärgs trefinbiopsi i JMML har dock också ett antal funktioner: i de flesta fall finns det en ökning av celluläriteten med en betydande övervägande av den myeloida härstamningen och en ökning av innehållet i celler i den monocytiska serien. Specifik behandling av trepanobioptatet avslöjar ett atypiskt arrangemang av myeloida förfäder (ALIP) i de centrala delarna av mellanstrålrummen och en uttalad perivaskulär ansamling av plasmaceller.

Ytterligare laboratorietester:
· Bestämning av blodgrupp och Rh-faktor;
HLA-typning av patienten och syskonen (i frånvaro av en relaterad HLA-kompatibel givare är det nödvändigt att börja leta efter en HLA-kompatibel icke-relaterad givare så snart som möjligt).
· Serologisk undersökning av markörer för hepatit A, B, C, HIV;
· Biokemiskt blodprov - nivåerna av LDH, ALT, AST, ALP, urea, kreatinin, glukos, kalium, natrium, kalcium undersöks nödvändigtvis.
Koagulogram - fibrinogen, APTT, PTI, INR.

Grundläggande instrumentstudier:
· Ultraljud i bukorganen, mediastinum, retroperitonealt utrymme, litet bäcken

Ytterligare instrumentstudier: enligt indikationer.
CT / MR i bukorganen - för att verifiera diagnosen, utesluta fasta formationer
· Elektrokardiografi;
· Ekokardiografi;
· Bestämning av nivån av serumimmunglobuliner;
· Test av Coombs;
· Röntgen av bröstorganen i två utsprång, om nödvändigt, separata delar av skelettet;
Beräknad tomografi på bröstet.

Indikationer för specialistkonsultation:
Samråd med smala specialister - onkolog, hematolog och andra enligt indikationerna.

Diagnostisk algoritm:

Differentiell diagnos

DiagnosMotiv för differentiell diagnosUndersökningarKriterier för att utesluta en diagnos
Akut lymfoblastisk leukemi, akut myeloid leukemiHyperplastiska, anemiska, hemorragiska syndrom, symtom på berusningBlodcells cytokemiska studieI AML är svaret på myeloperoxidas positivt
Immunfenotypning av sprängcellerUttryck av antigener som är karakteristiska för AML, ALL
MyelogramstudieI ALL / AML, benmärgstransformation av sprängceller > 20%.
Förvärvad aplastisk anemiAnemiska, hemorragiska syndrom, symtom på berusning.MyelogramstudieI JMML är benmärgen cellulär, blastmetaplasi är upp till 20%. I PAA är benmärgen småcellet, hematopoietiska tillväxter hämmas, blastceller
KörtelfeberLymfoproliferativt syndrom, lymfocytos, monocytos, atypiska celler.Undersökning av myelogrammet. ELISA och PCR för Ebstein-Barr-virus.I JMLL, omvandlingen av benmärgen till
Solida tumörerBenmärgsmetastaserMyelogramstudieFörekomsten av specifika cancerceller i solida tumörer. Förekomsten av histologisk och immunhistokemisk bekräftelse av tumören.

Behandling

Preparat (aktiva ingredienser) som används vid behandling
Azitromycin (Azitromycin)
Amikacin (Amikacin)
Amoxicillin (Amoxicillin)
Amfotericin B (Amphotericin B)
Antiingibitorny koagulantkomplex
Acyklovir
Valacyklovir
Vancomycin (Vancomycin)
Vorikonazol (Vorikonazol)
Ganciclovir
Gentamicin
Imipenem
Immunglobulin G (Immunglobulin G)
Caspofungin
Clavulansyra
Levofloxacin
Linezolid (Linezolid)
Mercaptopurine (Mercaptopurine)
Meropenem
Metronidazol (Metronidazol)
Micafungin
Ofloxacin
Piperacillin (Piperacillin)
Sulbactam
Sulfametoxazol (Sulfametoxazol)
Tazobactam (Tazobactam)
Trimetoprim
Flukonazol (Fluconazole)
Cefepime
Cefoperazone (Cefoperazone)
Ceftazidime
Ceftriaxone (Ceftriaxone)
Cilastatin (Cilastatin)
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)
Cytarabin
Eptakog alfa (aktiverad, 1); rekombinant koagulationsfaktor VIIa)
Erytromycin (Erytromycin)
Ertapenem

Behandling (poliklinik)

BEHANDLINGSTAKTIK PÅ AMBULATORINIVÅN

Icke-läkemedelsbehandling:
Patientregim och vård för att minimera risken för smittsamma komplikationer:
· Isolerade (boxade) kamrar;
Laminärt luftflöde
Kost: Tabell nummer 11 (och andra enligt indikationer) (låg bakteriemat; förbättrad näring - högkaloridiet med en och en halv jämfört med åldersnormer, mängden proteiner, berikade, rika på mineraler; när glukokortikoider ordineras berikas kosten med livsmedel som innehåller mycket kalium- och kalciumsalter );
Med agranulocytos, toaletten i munhålan med skumborstar, skölj med antiseptika;
· Skötsel av den centrala katetern (byte av kateter längs linjen är förbjuden);
· Personlig hygien (korrekt handbehandling - tvätta uteslutande med flytande tvål, ytterligare handbehandling med antiseptiska lösningar);
Isolering av smittsamma patienter i negativa tryckavdelningar.

Läkemedelsbehandling: enligt principerna för IMCI (strategin som definieras av WHO-programmet för integrerad hantering av barnsjukdomar, godkänd på order av hälseminister i Republiken Kazakstan daterad 19 december 2008 nr 656).
Taktiken för behandling på poliklinisk nivå för primära patienter reduceras till att identifiera lymfoproliferativ sjukdom och verifiera diagnosen (om patientens somatiska status tillåter det). För patienter med misstänkt JMML reduceras öppenvård till syndrombehandling följt av sjukhusvistelse på ett specialiserat sjukhus.
Terapi vid prehospitalstadiet beror på närvaron av ett visst syndrom som uppträder hos en viss patient.
Med anemiskt syndrom, med en minskning av hemoglobin under 80 g / l - ersättningsterapi med en enda grupp leukofiltrerad erytrocytsuspension;
Med hemorragiskt syndrom, med brist på plasmakoagulationsfaktorer och disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom, FFP-transfusion - stoppande blödning, ersättningsterapi med en grupp leukofilterat, virusinaktiverat trombokoncentrat;
I händelse av en smittsam komplikation - adekvat antibakteriell, svampdödande behandling.
Algoritm över åtgärder i nödsituationer: enligt IMCI - WHO: s riktlinjer för hantering av de vanligaste sjukdomarna på primärsjukhus, anpassade till förhållandena i Republiken Kazakstan (beslut från Republiken Kazakstans hälsominister daterat 19 december 2008 nr 656).

Kirurgisk ingripande: nej.

Ytterligare introduktion:
Förebyggande åtgärder:
· Onkopediatrisk vaksamhet hos läkare;
· Sanitets- och utbildningsarbete med befolkningen;
Förebyggande av postoperativa, cytotoxiska komplikationer.
Patientövervakning:
· Registrering av dispens på bostadsorten;
· Övervakning och behandling av specialister enligt indikationer;
· Kontroll av grundläggande vitala funktioner;
Kontroll av hemogramparametrar (erytrocyter, hemoglobin, leukocyter, blodplättar).

Indikatorer för behandlingseffektivitet:
· Snabb diagnostik;
• tydligt medvetande;
· Stabil hemodynamik;
· Brist på blödning;
· Stabila indikatorer för hemogram (hemoglobin> 80 g / l, trombocyter ³30´10 9 / l);
Konserverad diures.

Behandling (sjukhus)

BEHANDLINGSTAKTIK PÅ STATIONÄR NIVÅ

Icke-läkemedelsbehandling: Regim och patientvård för att minimera risken för smittsamma komplikationer:
· Mode III - isolerade (boxade) avdelningar;
· Kost: Tabell nummer 11 (och andra enligt indikationer) (låg bakteriemat; förbättrad näring - kaloririk kost med en och en halv jämfört med åldersnormer, mängden proteiner, berikade, rika på mineraler; när glukokortikoider ordineras berikas kosten med livsmedel som innehåller mycket kaliumsalter och kalcium);
- med agranulocytos, toaletten i munhålan med skumgummiborstar, sköljning med antiseptika;
- vård av den centrala katetern (byte av kateter längs linjen är förbjuden);
- personlig hygien (korrekt handbehandling - endast tvätt med flytande tvål, ytterligare handbehandling med antiseptiska lösningar);
- isolering av smittsamma patienter i rum med negativt tryck.

Läkemedelsbehandling (OBS! * Ansök efter registrering på Republiken Kazakstans territorium):
Denna terapistrategi överensstämmer med International Therapy Protocol EWOG MDS 2006 [20].
För att kontrollera sjukdomsutvecklingen används Mercaptopurine * (UDV) i en dos av 50 mg / m2 före HSCT, både i monoterapi och i kombination med låga doser Cytarabin. Den enda radikala behandlingsmetoden som gör det möjligt att uppnå remission hos 30% av patienterna med JMML är HSCT. Det är möjligt att utföra HSCT från alternativa givare (delvis kompatibla relaterade eller kompatibla icke-relaterade givare), vilket gör det möjligt att använda "transplantat-versus-leukemi" -effekten hos patienter med JMML.

Kompletterande åtgärder vid behandling av patienter med JMML.
· Tillhörande antibakteriell, svampdödande, antiviral terapi, substitutionsterapi som syftar till att förebygga och behandla smittsamma komplikationer. Behandling av samtidigt infektiösa och andra komplikationer utförs i enlighet med behandlingsprotokoll för motsvarande nosologier [9-18].

Listan över viktiga läkemedel (OBS! * Ansök efter registrering på Republiken Kazakstans territorium):

P / p-nr.INN LSAnvändningslägeUD
Viktiga läkemedel:
1.cytosin-arabinosidför intravenös administrering 100 mg, med ett lösningsmedel 5 intravenöst
2.merkaptopurin *50-75 mg / m2 eller 2,5 mg / kg / dag

Ytterligare läkemedel: (OBS! ** läkemedlet ska ordineras efter informerat samtycke från föräldrarna).

P / p-nr.INN LSAnvändningslägeUD
Sulfonamider
1.Sulfometoxazol
trimetoprim
5 mg / kg / dag, enligt trimetoprim, i tabletter 120 mg, 240 mg eller i en ampullsirap 120 mg / 5 ml eller 240 mg / 5 ml.
Långvarig enteral, intravenös dropp i 10-20 dagar
FRÅN
Antibakteriella medel, val av läkemedel.

2.


3.
4.
Penicilliner:
amoxicillin /
klavulansyra

· Nyfödda, 30 mg / kg var 12: e timme; barn från 1 till 3 månader, 30 mg / kg var 12: e timme; barn från 3 månader till 18 år, 30 mg / kg (maximalt 1,2 g) var 8: e timme;

piperacillin, tazobaktam· Barn över 12 år med normal njurfunktion är 4 g piperacillin / 0,5 g tazobaktam var 8: e timme. Den totala dagliga dosen beror på infektionens svårighetsgrad och plats och kan variera från 2 g piperacillin / 0,25 g tazobactam till 4 g piperacillin / 0,5 g tazobactam givet var 6, 8 och 12 timmar. Pediatriska patienter (2-12 år): den rekommenderade dosen är 100 mg piperacillin / 12,5 mg tazobactam per kg kroppsvikt var 8: e timme. Den totala dagliga dosen beror på infektionens svårighetsgrad och plats och kan variera från 80 mg piperacillin / 10 mg tazobactam till 100 mg piperacillin / 12,5 mg tazobactam per kg kroppsvikt givet var 6: e eller 8: e timme. Den maximala dagliga dosen bör inte överstiga 4 g piperacillin / 0,5 g tazobaktam. För barn under 2 år, förskriv läkemedlet enligt indikationerna.PÅ
fem.


8.Cefalosporiner:
Cefepim


ceftazidime50-100 mg / kg i kurser på 7-21 dagar
Barn som väger mer än 40 kg 0,5 - 2 g IV eller IM, var 8-12 timmar. Den maximala dagliga dosen är 6 g. Barn från 2 månader med en kroppsvikt på upp till 40 kg 50 mg / kg var 8: e 12 timmar;
· 40 - 80 mg / kg / dag max 160 mg / kg / dag Den dagliga dosen är uppdelad i 2-4 lika delar. Hos nyfödda bör läkemedlet administreras var 12: e timme under den första veckan av livet. Den maximala dagliga dosen av sulbactam hos barn bör inte överstiga 80 mg / kg / dag;
Barn över 12 år (≥50 kg) 1-4 g en gång om dagen Nyfödda, spädbarn och barn från 15 dagar till 12 år (
FRÅN



nio.


tio.Aminoglykosider:
amikacin


gentamicinBarn från 12 år ordineras i / m, i / v (stråle, inom 2 minuter eller dropp) vid 5 mg / kg var 8: e timme eller 7,5 mg / kg var 12: e timme;
· De dagliga doserna är: för nyfödda och spädbarn - 2 - 5 mg / kg, för barn i åldern 1 till 5 år - 1,5 - 3 mg / kg, 6 - 14 år - 3 mg / kg. Den maximala dagliga dosen för barn i alla åldersgrupper är 5 mg / kg. Läkemedlet administreras 2-3 gånger om dagen.FRÅN


elva.

tretton.Carbopenems:
imipinem, cilastatin

ertapenem
För barn ≥1 år är den rekommenderade dosen 15/15 eller 25/25 mg / kg var sjätte timme.
· Barn i åldern 3 månader till 11 år med en kroppsvikt mindre än 50 kg - 10-40 mg / kg. Hos barn som väger mer än 50 kg ska de rekommenderade doserna för vuxna upp till 2 g användas tre gånger om dagen
· Tonåringar (från 13 till 17 år). Dosen är 1 g 1 gång / dag IV. Spädbarn och barn (åldrarna 3 månader till 12 år). Dosen är 15 mg / kg 2 gånger / dag (högst 1 g / dag) IV.FRÅN

fjorton.


femton.Makrolider:
azitromycin
I suspension: Barn från 1 till 18 år: 10 mg / kg / dag i 3 dagar, eller inom 5 dagar, med början med en engångsdos på 10 mg / kg / dag den första dagen, sedan 5 mg / kg / dag inom de närmaste fyra dagarna.
Kontraindicerat hos barn under 12 år eller som väger upp till 45 kg (för tablettform), barn under 6 år eller som väger mindre än 25 kg (för inkapslad form), barn under 18 år (för infusion).FRÅNerytromycinBarn över 6 år tar från 30 mg / kg till 50 mg / kg kroppsvikt per dag, uppdelat i 3-4 doser, eller var 6: e till 8: e timme. Vid svåra infektioner kan dosen fördubblas och appliceras var 6: e timme. endast för barn i vilka en enda dos är minst en tablett (OBS! tabletter kan inte delas). Om du har problem med att svälja bör du använda andra former (till exempel sirap). Den maximala dagliga dosen är 4 g.FRÅN
sexton.
Glykopeptider:
vankomycin· Nyfödda barn upp till 7 dagar i livet - 15 mg / kg, sedan 10 mg / kg var 12: e timme. Barn upp till 1 månad: applicera samma dos var 8: e timme. Barn över 1 månad - 10 mg / kg var 6: e timme eller 20 mg / kg var 12: e timme.
FRÅN
17.Oxazolidinoner:
linezolid· Barn under 5 år - 10 mg / kg kroppsvikt var 8: e timme;
Barn från 5 till 11 år - 10 mg / kg kroppsvikt var 12: e timme
PÅ18.

20.Fluorokinoloner:
ciprofloxacin **

levofloxacin **10 mg / kg / dag i kurser 7-21 dagar
I / v 200 mg / 100 ml, 100 ml; inuti, 500 mg.
Inuti, 400 mg; i.v. 200 mg / 100 ml

Intravenös 500 mg / 100 ml; inuti 500 mgGPPAntimikrobiella läkemedel21.metronidazolBarn under 12 år: 20-30 mg / kg som en engångsdos, administrerad 1-2 timmar före operationen. Nyfödda upp till 40 veckors graviditetsålder: 10 mg / kg kroppsvikt som en enda dos före operation. Barn från 8 veckor till 12 år: den vanliga dagliga dosen är 20-30 mg / kg / dag som en engångsdos eller 7,5 mg / kg var 8: e timme. Den dagliga dosen kan ökas till 40 mg / kg, beroende på infektionens svårighetsgrad. Barn under åtta veckors ålder: 15 mg / kg som en engångsdos dagligen eller 7,5 mg / kg var 12: e timmePÅAntimykotika22.flukonazol3-12 mg / kg / dag. Överskrid inte den maximala dagliga dosen på 400 mg hos barn. 1 gång per dag, 14-30 dagarPÅ23.vorikonazolfrån 12 till 14 år med en kroppsvikt på ≥ 50 kg; från 15 till 17 år oavsett kroppsvikt Mättnadsdos IV 6 mg / kg var 12: e timme genom munnen 200-400 mg var 12: e timme Underhållsdos IV 4 mg / kg var 12: e timme genom munnen 100-200 mg var 12: e timme, 14-30 dagarPÅSvampdämpande polyen:24.amfotericin1-5 mg / kg / dag, 7-21 dagarFRÅN25.nystatin500 000 U 3 gånger om dagen 7-21 dagarOCHEchinocandins26.mikafunginAnvändning hos barn ≥ 4 månader Kroppsvikt> 40 kg 50-200 mg / dag KroppsviktPÅ27.caspofunginDosering till barn (i åldrarna 12 månader till 17 år), en enda laddningsdos på 70 mg / m2 (som inte överstiger den faktiska dosen på 70 mg) ska administreras den första dagen, sedan administreras 50 mg / m2 per dag (som inte överstiger den faktiska dagliga dosen 70 mg), 7-30 dagarPÅAntivirala läkemedel28.acyklovirBarn 6 år och äldre: 800 mg fyra gånger om dagen, -Barn mellan 2 och 5 år: 400 mg fyra gånger om dagen. - Barn under 2 år: 200 mg 4 gånger om dagen, 7-14 dagarPÅ29.ganciklovir5 mg / kg / dag, 7-14 dagarOCHtrettio.valacyklovir250 mg 3 gånger / dag, 7-14 dagarOCHImmunglobuliner31.intravenösa immunglobuliner med ett IgG-innehåll på minst 90%0,5 g / kg var fjärde vecka (10%, 20 ml, 50 ml, 100 ml)FRÅNPåverkar blodkoagulationssystemet32.anti-hämmande koagulantkomplexIV (lösningen bereds före användning), långsamt, 50–100 IE / kg; maximal enstaka dos - 100 IE / kg, daglig dos - 200 IE / kg.D33rekombinant faktor VIIaIV (lösningen bereds före användning), långsamt, 60-120 mcg / kg. Administreringsfrekvensen ställs in individuellt.D

Kirurgiskt ingrepp:

Den enda radikala behandlingen för JMML är allogen hematopoietisk stamcellstransplantation. Se protokollet för diagnos och behandling "Allogen hematopoietisk stamcellstransplantation".
Huvudmålen för TGSK:
Uppnå remission
Återhämtning (remission som varar mer än 5 år)
Återställande av cellulär och humoristisk immunitet
Återställande av normal blodbildning

Ytterligare introduktion:
Uppföljning efter transplantation enligt HSCT-protokollet (se protokollet "Allogen hematopoietisk stamcellstransplantation"), rekommendationer för övervakning av patienter efter HSCT (se "Rekommendationer för observation av patienter efter hematopoietisk stamcellstransplantation i poliklinisk miljö").

· Kontroll av användningen av cytostatika, symptomatisk behandling;

· Fysisk, mental vila;

· Förebyggande vaccinationer bör utföras endast sex månader efter fullständig avbrytande av cytostatikabehandling, eftersom förmågan att bilda ett tillräckligt uttalat immunsvar försvagas under förhållanden med sekundärt immunbriststillstånd.
En gång i kvartalet, undersökning på dagsjukhus av en högt specialiserad medicinsk institution.

Indikatorer för behandlingseffektivitet:
· Minskad dödlighet;
· Minskning av antalet smittsamma komplikationer;
· Minskning av antalet hemorragiska komplikationer;
· Minskning av antalet komplikationer för blodtransfusion;
Minska antalet komplikationer från diagnostiska procedurer.
Vid utvärderingen av behandlingsresultaten hos patienter med JMML togs de kriterier som föreslagits av den internationella arbetsgruppen för standardisering av svarkriterier i MDS (BD Cheson, JM Bennett, N Kantarjianatal, 2000) som grund:
Fullständig eftergift:
Benmärgsbedömning: i upprepade myelogram är det mindre än 5% av myeloblaster med normal cellmognad i alla hematopoetiska linjer utan tecken på dysplasi.
Bedömning av perifert blod: hemoglobin mer än 110 g / l, leukocytantal mindre än 10 * 10/9, i frånvaro av absolut monocytos (absolut monocytantal mindre än 1x10 / 9), trombocytantal mer än 100 * 10/9, blastceller - 0%, inga tecken dysplasi. Absoluta värden bör bibehållas i minst 2 månader när kliniska symtom lindras.
· Klinisk och hematologisk förbättring: bör pågå i minst 2 månader i avsaknad av pågående cytotoxisk behandling. Klinisk förbättring kännetecknas av en minskning av levern och mjälten och svårighetsgraden av lymfadenopati. Hematologisk förbättring: en ökning av hemoglobinnivån med 20 g / l, en ökning av trombocyter med 50% av den initiala nivån med en ökning av det absoluta antalet med 10-30 * 10/9 / l, nivån av leukocyter är mindre än 10 * 10/9, den absoluta nivån av monocyter är mindre än 1 * 10/9.
Stabilisering av sjukdomen: omöjligheten att uppnå jämn klinisk och hematologisk förbättring i avsaknad av tecken på sjukdomsprogression inom 2 månader.
Transformation av sjukdomen till akut leukemi: en ökning av nivån av blastceller upp till 20% eller mer i benmärgen och / eller i perifert blod.
Sjukdomsprogression:
En ökning av nivån av blastceller i benmärgen med 50% jämfört med baslinjenivån och / eller
En ökning av hepatomegali och / eller splenomegali
I hemogrammet, en ihållande ökning av antalet leukocyter och monocyter, förvärring av cytopeni
Utseendet på kliniska och radiologiska tecken på involvering av icke-hematopoetiska organ i den patologiska processen.

Sjukhusvistelse

INDIKATIONER FÖR HOSPITALISERING MED INDIKATION AV TYPEN HOSPITALISERING

Indikationer för planerad sjukhusvistelse: nej.

Indikationer för akut sjukhusvistelse:
Nydiagnostiserad JMML, misstankar om hemoblastos.

Information

Källor och litteratur

  1. Protokoll från mötena för den gemensamma kommissionen för kvaliteten på medicinska tjänster vid hälsovårdsministeriet i Kazakstan, 2017
    1. 1) Rumyantsev A.G., A.A. Maschan, E.V. Zhukovsky "Pediatrisk hematologi". 2) Omarova K.O., Tulebaeva A.B. Allogen hematopoetisk stamcellstransplantation hos barn i Republiken Kazakstan. 0028 Abstrakt kongress abstrakt bok. 35: e UMEMPS-kongressen (Union of Middle-Eastern and Mediterranean Pediatric Societies. 22-26 10.2014. 3) Omarova K.O., Tulebaeva A.B., Nukusheva S.G. En erfarenhet av hematopoetisk stamcellstransplantation hos barn i Kazakstan. Pragua, Republiken Tjeckien. 28-29 april 2014. 9: e tvååriga barndomssymposiet. ISBN 978-80-260-5919-6 Web of Knowledge, Scopus. 4) Boranbaeva R.Z., Omarova K.O., Tulebaeva A.B., Bulegenova M.G. Transplantation av hematopoetiska stamceller hos barn med hematologisk cancer i Republiken Kazakstan. Pediatrics and Pediatric Surgery "Innovativ teknik inom barn- och barnkirurgi, utsikter för deras utveckling i regionerna" 9-10 september 2014. Specialutgåva 2014 # 3. Sida 30. ISSN 1811-8666. 5) Tulebaeva A.B., Omarova K.O., Boranbaeva R.Z. Om resultaten av auto- och allogen stamcellstransplantation hos barn med hematologisk cancer i Kazakstan. IV Årlig internationell vetenskaplig och praktisk konferens "Aktuella frågor om medicin". Baku, Azerbajdzjan. ISBN 978-9952-8288-6-3. 6) Rumyantsev A.G., Maschan A.A. "Transplantation av hematopoietiska stamceller hos barn." Ed. "Honung". informationsbyrå, s. 912, 2003 7) Tulebaeva A.B., Omarova K.O., Boranbaeva R.Z. "Transplantation av hematopoetiska stamceller hos barn med onkohematologiska sjukdomar." Tidskrift "Transplantologi i Kazakstan" 1-2014, s.41-45. 8) BD Cheson, JM Bennett, H Kantarjianatal, 2000. 9) Kliniskt protokoll för diagnos och behandling "Bakteriella tarminfektioner hos barn." Godkänd av den gemensamma kommissionen för kvaliteten på medicinska tjänster från hälsoministeriet i Republiken Kazakstan nr 26 daterad 18 augusti 2017 10) Kliniskt protokoll för diagnos och behandling av "Bronkit hos barn". Godkänd av den gemensamma kommissionen för kvaliteten på medicinska tjänster från hälsovårdsministeriet i Republiken Kazakstan nr 29 daterad 5.10.2017 11) Kliniskt protokoll för diagnos och behandling av ”Herpetisk stomatit hos barn”. Rekommenderas av expertrådet för det republikanska statliga företaget om REM "Republican Center for Health Development" från ministeriet för hälsa och social utveckling i Republiken Kazakstan nr 15 daterad 6 november 2015 12) Kliniskt protokoll för diagnos och behandling "Protein-energibrist hos barn". Rekommenderas av expertrådet för det republikanska statliga företaget om REM "Republican Center for Health Development" från ministeriet för hälsa och social utveckling i Republiken Kazakstan nr 15 daterad 6 november 2015 13) Kliniskt protokoll för diagnos och behandling "Urinvägsinfektion hos barn". Rekommenderas av expertrådet för det republikanska statliga företaget vid REM "Republican Center for Health Development" från ministeriet för hälsa och social utveckling i Republiken Kazakstan daterat 4 juli 2014 nr 10 14) Kliniskt protokoll för diagnos och behandling av "Oral candidiasis". Rekommenderas av expertrådet för det republikanska statliga företaget vid RHV "Republican Center for Health Development" från ministeriet för hälsa och social utveckling i Republiken Kazakstan daterat 15.10.2015 nr 12 15) Kliniskt protokoll för diagnos och behandling "Magsår och duodenalsår utan blödning och perforering (barnläkemedel)". Rekommenderas av expertrådet för det republikanska statliga företaget om REM "Republican Center for Health Development" från ministeriet för hälsa och social utveckling i Republiken Kazakstan nr 10 daterad 4 juli 2014 16) Kliniskt protokoll för diagnos och behandling "Diarré hos barn. Långvarig diarré. " Rekommenderas av expertrådet för det republikanska statliga företaget om REM "Republican Center for Health Development" från ministeriet för hälsa och social utveckling i Republiken Kazakstan daterat 30 november 2015 nr 18 17) Kliniskt protokoll för diagnos och behandling "lunginflammation hos barn." Godkänd av den gemensamma kommissionen för kvaliteten på medicinska tjänster från Republiken Kazakstans hälsodepartement daterad 5.10.2017 nr 29 18) Kliniskt protokoll för diagnos och behandling av "Myokardit hos barn". Godkänd av den gemensamma kommissionen för kvaliteten på medicinska tjänster från hälsoministeriet i Republiken Kazakstan nr 5 daterad 23.06.2017 19) Kliniskt protokoll för diagnos och behandling "Allogen hematopoietisk stamcellstransplantation hos barn". Godkänd av den gemensamma kommissionen för kvaliteten på medicinska tjänster från hälsovårdsministeriet i Kazakstan daterad 15 september 2017 nr 27 20) Stichting Kinderoncologie Nederland. Dutch Childhood Oncology Group. Protocol_EWOG-MDS 2006 Prospektiv icke-randomiserad multicenterstudie för epidemiologi och karakterisering av myelodysplastiska syndrom (MDS) och juvenil myelomonocytisk leukemi (JMML) i barndomen. 21) Apperley J., Carreras E., Gluckman E., Masszi T. Hematopoietisk stamcellstransplantation. // EBMT-handboken 2012, P683. 22) Cytosine Arabinoside och Mitoxantron följt av andra allogena transplantationen för behandling av barn med eldfast juvenil myelomonocytisk leukemi Sachit A. Patel, Don W. Coulter, Alfred C. Grovas, Bruce G. Gordon, James L. Harper, Phyllis I. Warkentin, James L. Wisecarver, Warren G. Sanger, PhD, z och Peter F. Coccia, J Pediatr Hematol Oncol _ Volym 36, nummer 6, augusti 2014 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles / PMC4048652 / 11) Juvenil myelomonocytisk leukemi Charlotte Marie Niemeyer, Christian Kratz, nuvarande behandlingsalternativ i onkologi 2003, 4: 203-210 http://www.fondazionesofialucerebuffatonlus.org/fondazione/Documentazione_files/CurrTreat.pdf

Information

i / vintravenöst
i / mintramuskulärt
förbioralt
YMMLungdomlig myelomonocytisk leukemi
ALTalaninaminotransferas
ASTaspartataminotransferas
ALFsidenfosfatas
HIVhumant immunbristvirus
BPhög risk
Enheterenhet (mått)
ELISAkopplad immunosorbentanalys
IMCIintegrerad hantering av barnsjukdomar
ILCbenmärgs punktering
LDHlaktatdehydrogenas
ÖNHotorhinolaryngologist (laryngo-otorhinologist)
VÄRDSHUSinternationellt icke-proprietärt namn
MRmagnetisk resonanstomografi
6-megapixel6-merkaptopurin
OLakut leukemi
ALLTakut lymfoblastisk leukemi
AMLakut myeloid leukemi
Överspänningsavledareakut njursvikt
OAMallmän urinanalys
UACallmän blodanalys
PCRpolymeraskedjereaktion
RKRepubliken Kazakstan
ESRerytrocytsedimenteringshastighet
Ultraljudultraljudsprocedur
UDbevisnivå
CNScentrala nervsystemet
EKGelektrokardiografi
Ekokardiografiekokardiografi
VEMVärldshälsoorganisationen
APTTaktiverad partiell tromboplastintid
PTIprotrombinindex
INRinternationellt normaliserat förhållande
datortomografidatortomografi
PAAförvärvad aplastisk anemi
ISspridd intravaskulär koagulation
SZPfärskfryst plasma
MDSmyelodysplastiskt syndrom
TGSChematopoietisk stamcellstransplantation

PROTOKOLLENS ORGANISATIONSASPEKTER

Lista över protokollutvecklare med kvalificeringsdata:
1) Omarova Kulyan Omarovna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, chef för Oncohematological Unit, Republican State Enterprise vid REM "Scientific Center of Pediatrics and Pediatric Surgery".
2) Nurgaliev Dair Zhvanyshevich - doktor i medicinska vetenskaper, chef för avdelningen för onkologi 1 vid JSC "National Scientific Center for Motherhood and Childhood".
3) Muratova Asel Muratovna - läkare-onkohematolog, republikanska statliga företaget vid REM "Scientific Center of Pediatrics and Pediatric Surgery".
4) Kalieva Sholpan Sabatayevna - kandidat för medicinska vetenskaper, PHD, docent, chef för avdelningen för klinisk farmakologi och evidensbaserad medicin, republikanska statliga företaget vid REM "Karaganda State Medical University".

Inget intressekonfliktuttalande: Nej.

Lista över granskare:
1) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktor i medicinska vetenskaper, chef för hematologikursen, JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education".

Protokollrevision: Revidering av protokollet fem år efter det att det publicerades och från och med dagen för dess ikraftträdande eller när det finns nya metoder med bevisnivå.