SCHENLEIN-GENOCHS SJUKDOM

Schönlein - Henoch-sjukdomen (JL Schonlein, tysk terapeut, 1793-1864; EH Henoch, tysk barnläkare, 1820-1910; synonym; bukspura, allergisk purpura, hemorragisk vaskulit, Genocha hemorragisk purpura, capillaryrotoxicosis, mikrotrombotisk blödning Genokha anafylaktoid purpura) - aseptisk inflammation i små kärl orsakad av den skadliga effekten av immunkomplex och manifesteras av blödningar, intravaskulära blodkoagulationsstörningar och störningar i mikrocirkulationen. Uttrycket "Schönlein - Henoch sjukdom" accepteras inte allmänt, utomlands ges uttrycket "anafylaktoid purpura". I Sovjetunionen, men enligt förslaget från V.A.Nasonova (1959) kallas sjukdomen ofta hemorragisk vaskulit. 3. S. Barkagan (1980) anser att termen "mikrotrombovaskulit" återspeglar kärnan i den patologiska processen mer exakt..

Sjukdomen beskrevs först 1808 av R. Villan, som noterade att blödningar på huden kan kombineras med buksmärta, melena, ödem. I. Schönlein 1837 uppmärksammade den ofta förekommande skada på lederna hos patienter med blödande utbrott och betecknade denna form av sjukdomen som "peliosis rheumatica". En variant av sjukdomen, där kliniken domineras av bilden av akut buk och (eller) gastrointestinal blödning, beskrevs i detalj 1868 och 1874 av Henoch. Han märkte det som purpura abdominalis. Samtidig njurskada hos patienter med hemorragisk purpura beskrevs 1852 av G. Johnson, men de första systematiska studierna av njurskador tillhör Genokh (1899) och W. Osler (1914). År 1914 kopplade Osler för första gången patogenesen av hemorragisk purpura med anafylaxi (se). Detta koncept utvecklades i efterföljande studier av Glanzmann (E. Hlanzmann, 1920). Typiska histomorfologiska tecken på hudskador vid denna sjukdom beskrivs 1890 av O. Silbermann och 1900 av W. Osler. Den kliniska bilden av generaliserad vaskulit med en detaljerad beskrivning av varje symptom beskrivs 1940 av A.N. Kryukov och K.I. Agamalov, med betoning på den viktiga rollen som infektion i dess utveckling.

Schönlein-Genoch sjukdom är vanligare i barndomen. Enligt A. V. Papayan och N. P. Shabalov (1982) är det registrerat med en frekvens på 23-26 per 10 000 personer under 14 år. Förekomsten stiger tidigt på våren och hösten. Hos vuxna observeras oftare symtomatisk vaskulit än hos barn som en manifestation av lymfoproliferativa sjukdomar, kronisk aktiv hepatit, tumörer, reumatoid artrit, tuberkulos, systemisk lupus erythematosus, bakteriell endokardit.

Innehåll

  • 1 Etiologi
  • 2 Patogenes
  • 3 Patologisk anatomi
  • 4 Klinisk bild
  • 5 Behandling
  • 6 Prognos och förebyggande

Etiologi

Sjukdomen kallas vanligtvis polyetiologisk, eftersom det antas att antigenet, som är en del av immunkomplexen som skadar blodkärlen, kan ha en annan karaktär. Det är känt att Schönlein-Genoch-sjukdomen ofta föregås av bakterie- eller virusinfektioner, vaccinationer, medicinering och användning av allergiska livsmedel; det finns också en indikation på en möjlig koppling mellan sjukdomens utveckling med parasitisk invasion, hypotermi, överdriven isolering, trauma, kontakt med insekticider. Tydligen spelar genetiskt bestämda egenskaper hos immunitet också en viss roll; i fall där sjukdomen blir kronisk är autoimmuna mekanismer viktiga.

Patogenes

Patogenesen har inte avslöjats fullständigt. Huvudvikt är fäst vid den skadliga effekten på kärlen av lågmolekylära antigen-antikroppskomplex (se Antigen-antikroppsreaktion), som på grund av defekta immunreaktioner börjar cirkulera i blodet eller fällas ut i små kärl. Vidhäftningen av immunkomplex till ytan av endotelceller leder till deras skada, aktivering av komplementsystemet (se) och blodkoagulationssystemet (se. Blodkoagulationssystem). Kemotaxifaktorer bildas och lockar neutrofiler, fagocytiska mononukleära celler, basofiler, eosinofiler, mastceller till lesionsfokus, vilket bildar en bild av aseptisk inflammation. I processen med fagocytos degranulerar celler, frigör prokoagulerande faktorer, vasoaktiva aminer (histamin, serotonin); detta aktiverar kallikreinkininsystemet (se Kinins). Som en del av de granulära avlagringar som finns runt kärlen upptäcks klass A, C3c, C3d, C5 immunglobuliner (se Immunglobuliner). Immunglobuliner av klass M, C4, C3b registreras mindre ofta, Clq och C3-proaktivator (faktor B) detekteras inte alls, vilket kan indikera föredragen aktivering av komplement i Schönlein-Henoch-sjukdomen via en alternativ väg.

Som ett resultat av aktiveringen av enzymsystemen expanderar kärlen, deras permeabilitet ökar, källarmembranet exponeras och immunkomplex tränger in i kärlets intima såväl som i den mellanliggande substansen. Efter kontakt med kollagen i basalmembranet aktiveras trombocyter, vilket frigör koagulationsfaktorerna III och IV; Hageman-faktorn aktiveras också (se. Hemorragisk diates). Disseminerad blodkoagulation orsakar blockering av mikrocirkulationsbädden, vilket förvärrar vaskulär dystrofi och deras aseptiska inflammation. Vid långvarig cirkulation av immunkomplex i blodet når förändringar i väggarna i blodkärlen graden av nekros, blir irreversibla, vilket i vissa fall leder till betydande skador på vävnader och organ där den patologiska processen är lokaliserad (hud, leder, njurar, bukhinnan, mesenteri, ibland lungkärl och hjärna). Med inflammation i vasa vasorum är tromboflebit möjlig, vilket kan kompliceras av tromboembolism (se).

Patologisk anatomi

Histologisk undersökning avslöjar tecken på aseptisk vaskulär inflammation med en dominerande lesion i mikrovaskulaturen - arterioler, kapillärer, venuler. Vid undersökning av de drabbade hudområdena avslöjas tecken på fibrinoidnekros, trombocytplomber, deponering av fibrinmassor i väggarna i blodkärlen och interstitium. I det perivaskulära utrymmet ses neutrofiler ofta, i vissa fall eosinofiler. Den interstitiella vävnaden är ödem, innehåller erytrocyter. Förändringar i njurarna kännetecknas ofta av en bild av fokal, mindre ofta diffus glomerulonefrit (se). Det finns fokal spridning av huvudsakligen mesangiala celler i glomeruli, en ökning av mesangialmatrisen, epitelial halvmåne är typisk. Njurkärlförändringar är relativt sällsynta. Ibland uppstår intimal förtjockning, inflammatoriska förändringar, fibrinoidnekros, blockering av blodkärl genom trombocytblod. Med fluorescensmikroskopi återfinns de flesta avlagringar av IgA, C3, fibrin, mindre ofta avlagringar av IgG. Insättningar finns huvudsakligen i mesangium och inte längs källarmembranet. När kärlen i slemhinnan i mag-tarmkanalen är involverade i den patologiska processen, blödningar smälter samman med varandra, områden med nekros och ulcerösa defekter finns i den. Den histologiska bilden är densamma som i de drabbade hudområdena. Förändringar i lungorna är oftast begränsade till fokal produktiv eller exudativ alveolit, som är baserad på kapillärer i interalveolär septa.

Klinisk bild

Det finns följande former av Schönlein-Genoch-sjukdom: akut, inklusive fulminant purpura, som kännetecknas av en allvarlig kurs fram till döden några dagar efter sjukdomens uppkomst; kronisk återfall, som kännetecknas av alternering av remission med återfall. Betraktandet av fulminant purpura som en form av Shenlein-Henoch-sjukdomsförloppet är fortfarande kontroversiellt, trots den patogenetiska gemensamma trombohemorragiska störningen. Hos barn i 50-90% av fallen och hos vuxna i ungefär 30% av fallen föregås sjukdomen av en luftvägsinfektion (1-3 veckor innan den uppträder). De första manifestationerna av Schönlein-Genoch-sjukdomen kan vara ospecifika (sjukdom, huvudvärk, feber, polyartralgi, buksmärta). Den akuta formen av sjukdomen börjar i de flesta fall plötsligt med utseendet och spridningen av blödande utslag på nedre extremiteterna, skinkorna, sidoytorna i buken, i vissa fall - med skarpa, krampande buksmärtor som kolik, blodig diarré, melen, kräkningar med blod, ibland i en kil domineras bilden av polyartrit (som reumatisk).

Fulminant purpura observeras främst hos förskolebarn efter virussjukdomar (mässling, röda hund, vattkoppor, influensa) eller en bakteriell infektion, särskilt meningokock, samt efter vaccination och användning av antibiotika, sulfonamider och några andra läkemedel. Samtidigt finns det omfattande blödningsutslag på extremiteterna och stammen, följt av sår och nekros i de mest drabbade områdena. Typisk nekros i huden över stora leder, ofta slutar med gangren, sår i munslemhinnan och kraftig gastrointestinal blödning, vanligtvis dödlig. Hos vuxna är fulminant purpura mindre vanligt än hos barn, och i varje fall måste symptomatisk vaskulit noggrant uteslutas..

Den kroniska återkommande formen av Schönlein-Henoch-sjukdomen kännetecknas av hud-, led-, buk- och njursyndrom. Olika kombinationer av dessa syndrom är möjliga. En variant av sjukdomsförloppet, som manifesteras av hud- och artikulära syndrom (hudartikulär form), kallas ofta enkel.

Hudsyndrom observeras hos de flesta vuxna patienter, medan skador på njurarna, lederna, mag-tarmkanalen i mindre än 50% av fallen. Hos barn upptäcks blödande hudutslag i nästan alla fall (96-98%) av sjukdomen, buksyndromet uppträder mycket oftare än hos vuxna (det finns indikationer på att frekvensen är 54-72%); ledskada uppträder i cirka 42-59% av fallen, feber - i 60-75% av fallen, njursyndrom - i cirka 24-66% av fallen. Hemorragiska hudutslag (purpura) kan placeras som separata element på något avstånd från varandra eller i grupper. Utsläppen förekommer i vågor och de första vågorna i utslaget är de mest våldsamma, de efterföljande är mindre uttalade. Oftast lokaliseras utslaget symmetriskt på framsidan av benen, fötterna, låren, skinkorna, på den yttre ytan av axlar och underarmar, i omkretsen av de drabbade lederna (armbåge, knä, fotled). Mycket mindre ofta förekommer purpura på bröstets, baksidan, buken på framsidan, i ansiktet, extremt sällan - på munslemhinnan, konjunktiva, ögonlock, öron, örsnibbar. Utslagen är av papulär-hemorragisk natur, ofta med urtikariala element, de försvinner inte med tryck. Deras färg ändras beroende på tidpunkten för utseendet. Först är utslaget ljusrött, blå-lila, i slutet av den tredje dagen är de vanligtvis blekgula och senare kan de försvinna helt. Ofta åtföljs purpura av klåda, vilket leder till många repor; mindre ofta är patienter oroliga för en brännande känsla. Ibland förekommer parestesier, särskilt i de fall där utslaget är lokaliserat på fötter och händer. Hos äldre är purpura ofta nekrotisk eller bullös-nekrotisk. I det här fallet är sjukdomsförloppet svårt, långvarigt. Ibland slutar nekrotiska utbrott på fingertopparna och tårna i gangren. Vissa patienter (oftare hos barn och ungdomar) kan uppleva angioödem (se Quinckes ödem) på händer, fötter, läppar, i ögonkontakterna, hårbotten och ibland orsakar svår smärta och obehag..

I sällsynta fall är vaskulit lokaliserad i de broskiga strukturerna i auriklarna, näsan, lederna, revbenen och sedan fortsätter sjukdomen som en återkommande polykondrit med broskdeformation (se kondrit).

Artikulärt syndrom uppträder ofta samtidigt med kutan eller flera timmar eller dagar efter det. Smärtor är främst lokaliserade i stora leder - knä, fotled, som ofta sväller. Ledsyndromet försvinner vanligtvis efter några dagar, flexionskontrakturer bildas sällan. Deformiteter och störningar i ledrörlighet upptäcks som regel inte.

Abdominal syndrom dominerar i en kil, en bild i ungefär 1/3 av fallen, ibland före uppkomsten av hudutslag, vilket komplicerar korrekt diagnos. Dess huvudsakliga manifestation är svår ihållande eller krampande buksmärta orsakad av ödem och blödningar i tarmväggen, mesenteriet eller bukhinnan. Smärta uppträder plötsligt, oftare lokaliserat runt naveln, men kan också bestämmas i rätt hypokondrium, höger iliacregion, epigastrium, simulering av akut tarmobstruktion, sårperforering, blindtarmsinflammation, kolecystit, torsion i äggstockscysten. Vanligtvis försvinner smärtor inom 2-3 dagar, mindre ofta de varar 7-10 dagar, har karaktären av attacker, som upprepas flera gånger om dagen. Samtidigt är patienterna rastlösa, rusar omkring i sängen, tar ofta en tvångsställning - de ligger, hukande på sidan och pressar benen böjda vid knäna mot magen. Uppblåsthet noteras ofta, men i vissa fall kan det dras in och delta aktivt i andningsakten. Vissa patienter har en lätt spänning i bukväggen. Ofta är det illamående, mindre ofta - blodig kräkningar. I ungefär hälften av fallen uppträder färskt blod i avföringen eller melena. Med kraftig blodförlust utvecklas en kollaps (se), akut posthemorragisk anemi (se). Ofta kräkningar, diarré kan leda till uttorkning, hypoalbuminemi. På höjden av sjukdomen noteras ofta feber, leukocytos och tillgriper därför ofta kirurgiskt ingrepp för den påstådda akuta patologiska processen i bukhålan. Många kliniker tror att det är mindre farligt än att vägra operation i en sådan situation, eftersom vaskulit också kan orsaka tarmobstruktion (intussusception), komplicerat av perforering av tarmsåret och peritonit. Diagnostisk laparotomi utförs om försöksbehandlingen av vaskulit är ineffektiv och kliniken för den akuta buken växer.

Njursyndrom av varierande svårighetsgrad fortsätter som en akut eller kronisk glomerulonefrit (se), som oftast utvecklas vid 2-4 veckors sjukdom och kännetecknas av mikrohematuri eller makrohematuri, proteinuri, cylindruri. Arteriell hypertoni är sällsynt. Risken för njurinvolvering i den patologiska processen är högre hos män och ungdomar. Glomerulonefrit kan försvinna efter några veckor eller månader efter starten. Det kroniska förloppet av glomerulonefrit försämrar prognosen avsevärt på grund av möjligheten att utveckla uremi (se).

Varaktigheten av den kroniska formen av Schönlein-Henoch-sjukdomen varierar avsevärt och beror på svårighetsgraden av lesionen i ett eller annat organ.

Diagnosen ställs utifrån typiska kil, tecken och laboratorieresultat. I blodet hos patienter med Schönlein-Genokhs sjukdom avslöjas (inkonsekvent) mindre leukocytos, accelererad ROE och ibland eosinofili. Serum ökar vanligtvis innehållet av a2- och y-globuliner, i plasma - nivån av fibrinogen, ofta C-reaktivt protein, sialinsyror finns, detekteras ofta (i cirka 60% av fallen) en ökning av innehållet av immunkomplex i blodet.

Differentiell diagnos utförs med svår symptomatisk vaskulit vid tuberkulos, maligna tumörer (cancer, histiocytiska sarkom), med vaskulit vid lymfogranulomatos (se), Beck's sarkoidos (se sarkoidos), reumatoid hepatit och aktiv hepatit (se). ), långvarig bakteriell endokardit (se Endokardit). Kombinationen av vaskulit med frekventa återfall av angioödem kräver uteslutning av systemisk lupus erythematosus (se), särskilt hos kvinnor. Med fulminant purpura, liksom med en lång och svår kurs av vaskulit hos vuxna, är först och främst lymfoproliferativa sjukdomar uteslutna - lymfom, lymfocytom, lymfosarkom (se), multipelt myelom (se), Waldenstroms makroglobulinemi (se Waldenstroms sjukdom).

Eftersom de kliniska manifestationerna av vaskulit i sig inte har etiologisk specificitet, är den differentiella diagnosen med symtomatiska former i varje fall baserad på aktiv identifiering av tecken på den påstådda sjukdomen..

Behandling

Sjukhusinläggning av patienter och vidhållande av sängstöd under de första 2-3 veckors sjukdom är obligatoriskt. Sensibiliserande livsmedel (citrusfrukter, choklad, färska bär) utesluts från kosten. Användningen av läkemedel bör undvikas om prognosen för deras effekt är tveksam. Antibiotika ordineras endast för bevisad bakteriell infektion. Difenhydramin, suprastin, tavegil och andra antihistaminer är inte effektiva, liksom tidigare allmänt använda kalciumberedningar, askorbinsyra, rutin. Använd icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (indometacin, voltaren). Glukokortikoidhormoner, men enligt IE Tareeva (1983) har de i vissa fall en gynnsam effekt i hud- och artikulära syndrom, men påverkar inte den patologiska processen i njurarna; samtidigt ökar de blodkoagulering, hämmar fibrinolys och förvärrar intravaskulär blodkoagulation. Därför ordineras de med försiktighet och endast i kombination med heparin. Användningen av heparin är mest effektiv på grund av läkemedlets mångfacetterade effekt på de patogenetiska faktorerna för Schönlein-Henoch-sjukdomen. Det eliminerar hyperkoagulerbarhet och stoppar spridning av blodkoagulation, hämmar komplement och förhindrar dess ytterligare aktivering, stimulerar fibrinolys. Heparinbehandling inleds efter bestämning av plasmaheparinresistens in vitro och utförs under kontroll av blodkoagulationsparametrar. Vanligtvis ordineras heparin med en hastighet av 300-400 enheter per 1 kg kroppsvikt per dag i form av injektioner under buken (var 6-8 timmar), om nödvändigt, ändrar dosen för att säkerställa en tvåfaldig minskning av autokoagulationstestet och aktiverad partiell tromboplastintid... Med utvecklingen av heparinresistens ökas dosen av läkemedlet (ibland justeras den dagliga dosen till 800 IE per 1 kg kroppsvikt). Om heparinresistens är associerad med en brist på antitrombin III injiceras patienten dagligen i en ven i en ström av 300-400 ml nyfryst donatorplasma. För att förbättra mikrocirkulationen och förbättra fibrinolys rekommenderas intravenöst dropp av nikotinsyra i de maximalt tolererbara doserna. Trental kan användas som en uppdelning..

Patienter med buksyndrom ordineras fullständig hunger tills smärtan avtar. Endast dricksvatten är tillåtet. Vid kraftig blödning från mag-tarmkanalen hälls stora doser färskfryst plasma (upp till 1000 ml eller mer) i en ström. Introduktionen av aminokapronsyra är kontraindicerad, eftersom det kan leda till en förvärring av syndromet av spridd intravaskulär koagulation. Det är opraktiskt att förskriva heparin- och trombocytagenter. I avsaknad av effekt resekteras den drabbade tarmen.

Plasmaferes (se) tillhör de mest effektiva metoderna för behandling av Shenlein - Genokhs sjukdom. Effekten kommer snabbt - efter den första eller andra proceduren. Även de allvarligaste kryoglobulinemiska formerna av vaskulit som uppträder med svårt intravaskulärt koagulationssyndrom arresteras. Vanligtvis utförs 5-6 procedurer var 3-4 dagar. Under sessionen avlägsnas från 1500 till 2000 ml av patientens plasma. Bristen på vätska och proteiner fylls på med saltlösning, reopolyglucin, 10% albuminlösning och nyfryst plasma. I både akuta och kroniska former av Schönlein-Henoch-sjukdom visade sig den så kallade selektiva plasmaferesen vara mycket effektiv. Kärnan i metoden består i extrakorporeal sedimentering vid t ° 4 ° av makromolekylära aggregat, som inkluderar fibronektin, fibrinogen, faktor VIII blodkoagulation, kryoglobuliner, immunkomplex, fragment av cellmembran. Dessa och andra plasmakomponenter fälls ut i närvaro av heparin. Plasma som "renats" på detta sätt kan frysas och sedan transfunderas till patienten vid nästa gshasmaferes. Vid t ° –20 ° kan plastbehållaren med plasma förvaras i en vecka. I avsaknad av en effekt från ovanstående behandlingsmetoder eller med frekventa och allvarliga återfall av Shenlein-Genoch-sjukdomen förskrivs cytostatika med immunsuppressiva effekter: azatioprin 150 mg per dag i 3-4 månader, cyklofosfamid 200 mg varannan dag (total kursdos 8 -10 g). Behandling med cytostatika bör utföras under kontroll av nivån av leukocyter i blodet. Användningen av dessa läkemedel hos barn bör undvikas, med tanke på den mutagena effekten av cytostatika.

Prognos och förebyggande

Prognosen beror på sjukdomens form och svårighetsgrad. Det är värre med fulminant form, med kirurgiskt ingrepp hos patienter med abdominal purpura, och även vid uremi med njurskada.

Förebyggande av förvärringar av sjukdomen består i förebyggande av infektioner, uteslutning från användning av sensibiliserande mat och droger samt alkohol. Efter slutenvårdbehandling genomgår barn rehabilitering i lokala sanatorier i 1,2-2 månader, följt av läkarundersökning av en distriktsläkare. Dispensarjournaler tas bort 5 år efter det sista återfallet av sjukdomen. Av medicinska skäl ges undantag från vaccinationer i två år. Patienter bör undvika hypotermi och överdriven sol exponering..

Bibliografi: Barkagan 3. S. Hemorragiska sjukdomar och syndrom, M., 1980; Vasiliev SA och andra. Förändringar i koncentrationen av fibronektin under terapeutisk plasmaferes, Rub. arkitekt, t. 56, nr 6, s. 35, 1984; Vorobiev A.I., Gorodetsky V.M. och Brilliant M.D. Plasmaferes i klinisk praxis, ibid., P. 3; Gorodetsky VM och Ryzhko VV Plasmaferes vid terapi av sjukdomar orsakade av immunpatologi, ibid., P. 19; Klinisk nefrologi, red. E. M. Tareeva, vol. 2, s. 184, M., 1983; Morfologiska baser av immunopatologiska processer och sjukdomar, red. V.V Serova, M., 1978; Nasonova V. A. Hemorragisk vaskulit (Shenleins sjukdom - Genokh), M., 1959, bibliogr. hon, reumatoid artrit i modern reumatologi, Ter. ark., t. 50, nr 9, s. 3, 1978; Savchenko VG et al. Nivån av plasmafibronektin hos patienter med sjukdomar i blodsystemet, ibid., T. 56, nr 6, s. 28, 1984; Modern hematologi och onkologi, red. J. Lobui et al., Trans. från engelska, s. 105, M., 1983; Yarygin N E., Nasonova VA och Potekhina RN Systemisk allergisk vaskulit, M., 1980; Hematologi, red. av W. J. Williams a. o., s. 1393, N. Y. 1977; Henoch E. H. Ueber purpura fulminas, Berl. klin. Wschr. S. 8, 1887; Schenlein J. L. Allgemeine und specielle Pathologie und Therapie, Bd 2, S. 48, Herisau, 1837.


E. Ya Margulis, V.G Savchenko.

Purpura Shenlein-Genoch

O.G. KRIVOSHEEV, docent, Institutionen för terapi och arbetssjukdomar, Moskva Medical Academy DEM. Sechenova, kandidat för medicinska vetenskaper; S.V. GULYAEV, assistent vid avdelningen för terapi och arbetssjukdomar, Moskva Medical Academy DEM. Sechenov, kandidat för medicinska vetenskaper

Purpura Schoenlein-Genoch (hemorragisk vaskulit) - systemisk vaskulit som påverkar mikrovaskulaturen (arterioler, kapillärer och postkapillära vener), med en typisk avsättning i kärlväggen av immunkomplex bestående av immunglobuliner A (IgA). Kliniskt manifesterar sig sjukdomen som ett hemorragiskt hudutslag, artikulärt syndrom, skada på mag-tarmkanalen (GIT) och njurarna.

Purpura Shenlein-Genokha utvecklas i alla åldrar, men den maximala incidensen observeras hos barn i åldrarna 4-6? År, vilket uppgår till cirka 13-18 fall per 100 000. Med åldern minskar förekomsten och utvecklingen av sjukdomen efter 60 år anses vara en sällsynthet.

Etiologin för sjukdomen har inte fastställts, men en ökning av förekomsten av Schönlein-Henoch purpura under den kalla årstiden, liksom den frekventa sambandet mellan sjukdomsutbrottet och episoder av akut luftvägs- eller tarminfektion kan indirekt indikera sjukdomens infektiösa natur. Listan över etiologiska medel associerade med utvecklingen av Schönlein-Henoch purpura inkluderar a-hemolytisk grupp A streptokock, hemophilus influenzae, klamydia, mycoplasma, Legionella, Yersinia, Epstein-Barr, Coxsackie, hepatit B och C, adenovirus, cytomegalovirus, parv, salmonella, Helicobacter pylori, Clostridium difficile. Det finns isolerade observationer av Shenlein-Henoch purpura, som utvecklades efter vaccination mot tyfus, mässling, influensa. Alkohol, mediciner, mat, hypotermi, insektsbett kan fungera som utlösare av sjukdomen..

Patogenes

För närvarande betraktas Shenlein-Henoch purpura som en immunkomplex sjukdom associerad med avsättning av granulära IgA-avlagringar i kärlväggen och aktivering av komplement. Detta koncept är baserat på resultaten från ett flertal studier som visade en överträdelse av syntesen och / eller metabolismen av IgA hos de flesta patienter med Shenlein-Henoch purpura: en ökning av nivån av IgA i serum, IgA-innehållande immun- och IgA-fibronektinkomplex. Ändå kräver den patogenetiska betydelsen av dessa störningar ytterligare utvärdering. Under de senaste åren har fakta ackumulerats som indikerar de antiinflammatoriska egenskaperna hos IgA, vilket ger anledning att betrakta en ökning av dess syntes som en kompenserande process som inträffar en andra gång som svar på en inflammatorisk reaktion i slemhinnorna. Således visades det att IgA har förmågan att minska produktionen av proinflammatoriska cytokiner och inte kan aktivera komplement; IgA finns i endotel av opåverkade kärl och i mesangium av oförändrad njurglomeruli; beskriver observationen av Schönlein-Henoch purpura i fullständig selektiv IgA-brist. Med tanke på den frekventa kopplingen mellan utvecklingen av Shenlein-Henoch purpura med episoder av infektioner i luftvägarna och mag-tarmkanalen verkar detta antagande ganska troligt.

En annan orsak till förändringar i IgA-metabolism i Schönlein-Henoch purpura kan vara en överträdelse av O-glykosylering av gångjärnsregionen hos de tunga kedjorna i IgA1-molekylen, vilket, som har visats, kan leda till en överträdelse av IgA1-clearance av leverreceptorer och en förlängning av cirkulationsperioden för IgA-polymerer och IgA-innehållande immunförsvar. komplex i den systemiska cirkulationen. Det har visats att IgA1-molekyler med avvikande glykosylering förvärvar förmågan att aktivera komplement via en alternativ väg och har en ökad tropism för den mesangiala matrisen hos njurglomeruli.

Under senare år har ytterligare data erhållits, vilket indirekt bekräftar antagandet om den smittsamma naturen hos Schönlein-Henoch purpura. Således visades det att hos majoriteten av patienterna under förvärring av kutan vaskulit observeras övergående endotoxemi - cirkulation i den systemiska blodomloppet av lipopolysackarid av gramnegativa bakterier. Den patogenetiska betydelsen av detta fenomen i Schönlein-Henoch purpura kräver ytterligare studier, men det antas att endotoxin kan delta i utvecklingen av vaskulär inflammation, förmedlad av Schwarzman-reaktionen. En viktig roll i patogenesen av endotoxemi kan spelas av kronisk inflammation i tarmväggen, möjligen på grund av dysfunktion i dess lokala immunsystem eller en infektiös process. Detta antagande stöds av detekteringen av ökad tarmpermeabilitet för makromolekyler (ovalbumin) hos de flesta patienter med Shenlein-Henoch purpura under förvärringar av kutan vaskulit. Dessutom demonstrerades närvaron av en kronisk inflammatorisk process i tunntarmens slemhinna hos patienter med Shenlein-Henoch purpura, vilket tydligen är en morfologisk grund för dysfunktion av tarmbarriären och utvecklingen av övergående endotoxemi..

Klinisk bild

Den kliniska bilden av Schönlein-Henoch purpura består av fyra typiska manifestationer: blödande hudutslag, ledskador, mag-tarmkanalen och njurskador. I de flesta fall utvecklas sjukdomen gradvis, gradvis och stör inte väsentligt patienternas allmänna tillstånd. Som regel observeras denna variant av sjukdomsutbrottet med en isolerad hudskada. Antalet organmanifestationer av Schönlein-Henochs purpura varierar från 1-2 till en kombination av alla 4 klassiska tecken som kan utvecklas i valfri sekvens under flera dagar eller veckors sjukdom. I vissa fall kan, förutom de nämnda manifestationerna, skada på andra organ utvecklas, särskilt lungor, hjärta, centrala nervsystemet.

Hudskada observeras hos alla patienter med Shenlein-Henoch purpura och är ett obligatoriskt diagnostiskt kriterium. I de flesta fall är ett hemorragiskt utslag den första kliniska manifestationen av sjukdomen, till vilken ytterligare skador på andra organ och system läggs till. Den mest typiska lokaliseringen av hudutslag: nedre extremiteter - ben och fötter. Ofta sprids hudutslag till lår, skinkor, bagageutrymme, överben och mycket sällan i ansiktet. Under utvecklingsprocessen bleknar blödningarna gradvis, förvandlas till bruna pigmentfläckar och försvinner sedan. Med en långvarig återkommande kurs kan huden i det drabbade området bli pigmenterad på grund av utvecklingen av hemosideros. I de flesta fall representeras blödande utslag av petechiae och purpura, men i vissa fall kan erytematöst-makulärt och urticar element också observeras..

Ledskador utvecklas som regel parallellt med hudskador och fortsätter som flyttande polyartralgier, mindre ofta artrit. Favoritlokalisering - knä- och fotled, mindre ofta armbåge, handled och andra leder påverkas. Dessa manifestationer av sjukdomen är alltid övergående och godartade, leder aldrig till utvecklingen av ihållande förändringar i lederna..

Läsionen i mag-tarmkanalen observeras hos 60-80% av pediatriska patienter och hos 40-65% av vuxna patienter. Det mest ihållande symptomet: buksmärta, värre efter att ha ätit, vilket ofta skapar en typisk bild av "magpaddan". En vanlig komplikation av bukskador i Schönlein-Henoch purpura är tarmblödning.

Njurskador i Shenlein-Henoch purpura kan få en kronisk kurs och är den viktigaste faktorn som bestämmer prognosen för sjukdomen som helhet. Frekvensen för njurinvolvering varierar från 30 till 70% beroende på patienternas ålder. Hos vuxna upptäcks njurskador nästan 2 gånger oftare än hos barn. Som regel upptäcks kliniska tecken på njurskada under de första tre månaderna av sjukdomen, men med en kronisk återkommande kurs av kutan vaskulit är en fördröjd uppkomst av tecken på glomerulonefrit möjlig - flera månader eller till och med år efter sjukdomens uppkomst. Potentiella föregångare till njurinvolvering hos barn är manligt kön, ålder över 5 år, buksyndrom, ihållande kutan purpura och minskade plasmafaktor XIII nivåer. Hos vuxna patienter innefattar riskfaktorer för njurskador förekomst av feber och infektionsepisoder vid sjukdomens början, spridning av hudutslag i bagageutrymmet, allvarligt buksyndrom och förekomst av laboratorietecken på inflammatorisk sjukdomsaktivitet. Njurpatologins svårighetsgrad korrelerar som regel inte med svårighetsgraden av hudens manifestationer av sjukdomen, men hos både barn och vuxna noterades en signifikant positiv korrelation mellan frekvensen av njurskada och utvecklingen av buksyndromet, vilket kräver mer noggrann dynamisk övervakning av motsvarande patientkontingent. Hos barn, i hälften av fallen, har njurskador en gynnsam kurs med fullständig klinisk och laboratorieåterhämtning, medan det hos de flesta vuxna patienter finns en tendens till kronisk ihållande nefrit..

Hos hälften av patienterna med Shenlein-Henoch purpura manifesteras glomerulonefrit av mikrohematuri, som i regel kombineras med minimal eller måttlig proteinuri. Hos en tredjedel av patienterna observeras grov hematuri, som oftast utvecklas vid början av nefrit, men kan också förekomma i de senare stadierna av njurskada under förvärringar av kutan vaskulit eller luftvägsinfektioner. Mer allvarliga varianter av njurskada är möjliga, inklusive nefrotiskt syndrom, snabbt progressiv nefrit och akut njursvikt. Arteriellt hypertoni syndrom finns hos 14-20% av patienterna. Utvecklingen av kronisk njursvikt (CRF) i resultatet av glomerulonefrit observeras hos 12-30% av patienterna.

Diagnostik

Diagnos av Shenlein-Henoch purpura är baserad på identifiering av typiska kliniska tecken på sjukdomen, främst bilateralt blödande hudutslag vid tidpunkten för undersökningen eller i historien. Det finns inga specifika laboratorietester för Schönlein-Henoch purpura. Förändringar i den kliniska analysen av blod - en ökning av erytrocytsedimenteringshastigheten (ESR) - kan återspegla den inflammatoriska aktiviteten hos sjukdomen, liksom svårighetsgraden av komplikationer (anemi med tarmblödning). Förekomsten av trombocytopeni är ett kriterium för att utesluta Shenlein-Henoch purpura. En uttalad ökning av ESR och signifikant dysproteinemi är inte karakteristiska för Shenlein-Henochs purpura. Aktiviteten av sjukdomen reflekteras av nivån av von Willebrand-faktor och trombomodulin i blodplasma. Detektion av en hög nivå av fibrin / fibrinogen-nedbrytningsprodukter i plasma i aktiva former av sjukdomen är inte ett tecken på utvecklingen av DIC, utan återspeglar bara den höga inflammatoriska aktiviteten hos sjukdomen. Undersökningsplanen för alla patienter måste innehålla virologiska och immunologiska blodprov för att utesluta andra sjukdomar som uppstår med hudpurpura.

En nyckelroll för att bekräfta den kliniska diagnosen spelas av en biopsi av hud och / eller njurar, mindre ofta av andra organ, med en obligatorisk immunhistokemisk studie som avslöjar fixering av IgA-innehållande immunkomplex i kärlväggen. Man bör komma ihåg att förutom Shenlein-Henoch purpura finns IgA-avlagringar i hudskador inom ramen för kroniska inflammatoriska tarmsjukdomar (Crohns sjukdom, ulcerös kolit), kroniska diffusa leversjukdomar av alkoholisk etiologi, celiaki, Duhring's herpetiformis dermatit.

Den morfologiska bilden av njurskador i Shenlein-Henoch purpura är identisk med den i Bergers sjukdom (primär IgA-nefropati). Den vanligaste morfologiska varianten av njurskador är mesangioproliferativ glomerulonefrit, kännetecknad av fokal eller diffus spridning av mesangiocyter. Immunhistokemisk studie avslöjar granulära avlagringar av IgA, mindre ofta IgG, liksom C3-komponenten i komplementet, fibrin. I allvarligare fall bildar epitelial "halvmåne".

De allmänt använda klassificeringsdiagnostiska kriterierna för Schönlein-Henoch purpura, som föreslogs 1990? American College of Reumatology och inklusive patientens ålder under 20 år, palpabel purpura, abdominellt syndrom och morfologisk bild av kutan leukocytoklastisk vaskulit (2 eller fler av 4 kriterier krävs), är av liten praktisk betydelse på grund av deras låga känslighet och specificitet (87.1 och 87, 7% respektive).

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos utförs med ett brett spektrum av sjukdomar som uppträder med skador på småkaliberkärl:

  • primär vaskulit i små kärl (Wegeners granulomatos, mikroskopisk polyangiit, Churge-Strauss syndrom, kryoglobulinemisk vaskulit). Resultaten av blodprov för antineutrofila cytoplasmiska antikroppar (Wegeners granulomatos, mikroskopisk polyangiit, Churg-Strauss syndrom) och kryoglobuliner (kryoglobulinemisk vaskulit) är av differentiellt diagnostiskt värde; data från morfologiska studier (granulomatös inflammation vid Wegeners granulomatos, eosinofil vaskulit vid Churg-Strauss syndrom). Av särskild betydelse är den immunhistokemiska studien av biopsier av påverkade vävnader. Detektion av IgA-avlagringar är ett karakteristiskt drag hos Schönlein-Henoch purpura.
  • Vaskulit vid autoimmuna sjukdomar (systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit, Sjögrens sjukdom, Crohns sjukdom, ulcerös kolit). Differentiering baseras på kliniska egenskaper som är karakteristiska för varje nosologi, resultaten av laboratorie- och instrumentforskningsmetoder.
  • Vaskulit vid infektioner (subakut infektiv endokardit, tuberkulos, infektion med hepatit B- och C-virus), maligna tumörer, läkemedelsallergier.

Vid hudskador kan sådana läkemedel i sulfonamidgruppen vara effektiva: sulfasalazin (inuti, 500-1000 mg 2 gånger om dagen), kolchicin (inuti, 1-2 mg en gång om dagen). Glukokortikoider är effektiva hos den överväldigande majoriteten av patienterna, särskilt i höga doser, men deras långvariga användning hos patienter med Shenlein-Henoch purpura utan inblandning av inre organ är oönskad, eftersom svårighetsgraden av biverkningar i en sådan situation kan överstiga svårighetsgraden av själva sjukdomen. Utnämningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är endast motiverad med allvarligt artikulärt syndrom och ineffektivitet hos andra läkemedel. I andra fall bör utnämningen av NSAID avstås från på grund av den negativa effekten på tarmslemhinnan och ökad tarmpermeabilitet..

Förlusten av mag-tarmkanalen med intensiv buk är en absolut indikation för utnämningen av glukokortikoider:

prednisolon droppar intravenöst 300-500 mg / dag i 3 på varandra följande dagar, följt av en övergång till oral administrering av 0,5 mg / kg en gång dagligen i 2-3 veckor, sedan en snabb dosreduktion på 5 mg var tredje dag tills den är fullständig inställande.

Gastrointestinal blödning (om det beror på vaskulit och inte av andra skäl) är inte en kontraindikation för administrering av glukokortikoider genom munnen, utan tjänar tvärtom som en av de viktigaste indikationerna för sådan behandling. Kontraindikation för utnämningen av orala glukokortikoider vid buksyndrom kan endast vara perforering av tarmväggen, vilket för närvarande sällan komplicerar förloppet av Shenlein-Henoch purpura.

De största problemen med läkemedelsbehandling av Schönlein-Henoch purpura är förknippade med valet av behandling för kronisk glomerulonefrit. De flesta författare anser att användning av ultrahöga doser av glukokortikoider, cytostatika och / eller plasmaferes-sessioner är motiverad vid allvarlig glomerulonefrit (nefrotiskt syndrom med normal eller nedsatt njurfunktion; mer än 50% av glomeruli med "halvmåne" i epitel).

I det här fallet används följande schema:

  • oral prednisolon 1 mg / kg 1 gång per dag i 4-6 veckor, sedan en dosreduktion på 2,5 mg / vecka tills fullständig avbrytande eller intravenös prednisolon 15 mg / kg 1 gång per dag under 3 på varandra följande dagar (totalt 6-20 tredagars "pulser" med ett intervall på 3-4 veckor);
    +
  • cyklofosfamid droppar intravenöst 15 mg / kg en gång på 3-4 veckor, under kontroll av nivån av perifera blodleukocyter och transaminaser (totalt 6-20 "pulser");
    +
  • plasmaferes med en exfusionsvolym på 30-60 ml / kg, 10-14 sessioner.

I isolerade okontrollerade studier har kombinationen av glukokortikoider och azatioprin, liksom en kombination av glukokortikoider och cyklofosfamid med trombocythämmande medel eller antikoagulantia, visat sig vara effektiv i allvarliga varianter av njurskador..

Dessutom, för behandling av patienter med nefrotisk och snabbt progressiv glomerulonefrit, föreslås det att man använder intravenösa immunglobuliner:

normalt humant immunglobulin intravenöst vid 400-1000 mg / kg under 1-5 dagar, upprepade kurser en gång i månaden i 6 månader.

Det finns ingen enighet om mindre allvarliga former av glomerulonefrit. Vid isolerad mikrohematuri krävs minimal proteinuria (upp till 0,5 g / dag) och intakt njurfunktion, som regel krävs inte aktiv immunsuppressiv behandling. Vid måttlig proteinuri (0,5-1 g / dag) indikeras utnämningen av läkemedel som påverkar de icke-immuna mekanismerna för utvecklingen av njurskador: angiotensinkonverterande enzyminhibitorer och / eller angiotensin II-receptorantagonister (på grund av deras förmåga att minska intraglomerulär hypertoni och svårighetsgraden av proteinuri) statiner (vid lipidmetabolismstörningar). Några retrospektiva studier har visat en gynnsam effekt av tonsillektomi på förloppet av milda former av glomerulonefrit med Shenlein-Henoch purpura.

Korrigering av hemostasstörningar, som tidigare ansågs vara en prioritet vid behandling av Shenlein-Henoch purpura, betraktas för närvarande endast som en extra behandlingsmetod vars utsikter bedöms skeptiskt. Rent praktiskt är intressanta rapporter från japanska forskare om den gynnsamma långsiktiga kliniska och patomorfologiska effekten av fibrinolytisk behandling med urokinas på glomerulonefrit i Shenlein-Henoch purpura:

urokinas intravenöst långsamt 5000 IE / kg 3 gånger i veckan i 3-12? veckor.

Enligt författarna kan urokinasverkan baseras på en minskning av svårighetsgraden av intraglomerulär hyperkoagulation och upplösning av fibrinogen / fibrinavlagringar.

Prognos

En viktig klinisk prognostisk faktor som bestämmer förekomsten av CRF är svårighetsgraden av proteinuri. Så om kronisk njursvikt utvecklas med minimal proteinuria hos 5% av patienterna, stiger denna siffra med nefrotiskt syndrom till 40-50%. Det mest ogynnsamma i förhållande till utvecklingen av kroniskt njursvikt är kombinationen av nefrotiskt syndrom med arteriell hypertoni och nedsatt njurfunktion vid glomerulonefrit.

Det viktigaste morfologiska kriteriet för bestämning av prognosen för njurskador är andelen njurglomeruli med "halvmåne" från det totala antalet glomeruli. Så, enligt franska författare, som observerade 151 patienter från 1 år till 18 år, i närvaro av "halvmåner" mer än 50% av glomeruli, utvecklades terminal njursvikt hos 37% av patienterna, och i 18% hade glomerulonefrit en kronisk progressiv kurs. Å andra sidan, hos 85% av patienterna som har nått njursvikt i slutstadiet, var "halvmåne" närvarande i mer än hälften av njurglomeruli. Hos 70% av patienterna med fullständig återhämtning eller minimala förändringar i urinanalyser hittades ingen "halvmåne" i glomeruli.

Det är viktigt att majoriteten av patienter med sen progression av glomerulonefrit inte har kliniska tecken på aktivitet av njur- och extrarenala lesioner, vilket förklaras av det dominerande inflytandet av icke-immuna utvecklingsmekanismer under njurskadorna. I detta avseende är det extremt viktigt för alla patienter med Shenlein-Henoch purpura med njurskador att noggrant övervaka blodtrycket och korrigera metaboliska störningar, särskilt hyperurikemi och dyslipidemi..

Schönlein-Henoch sjukdom

Schönlein-Genoch sjukdom eller hemorragisk vaskulit eller purpura Schönlein - Genoch är en vanlig smittsam-allergisk sjukdom som kännetecknas av skador på små blodkärl, med bildandet av mikrotrombi i dem. Kärlen i huden och inre organ, inklusive lungorna, hjärnan och dess membran, påverkas. Cirkulerande immunkomplex bildas i blodomloppet, dessa ämnen sätter sig på blodkärlens inre väggar och skadar dem. Enligt statistik är barn under 6 år mest mottagliga för Schönlein-Henoch-sjukdomen, och hos vuxna efter 60 år finns det praktiskt taget inga fall av sjukdomen. Patientens kön spelar ingen roll. Den högsta förekomsten av sjukdomar observeras på våren, vintern och hösten. Det noterades att i ungefär hälften av fallen före sjukdomsutvecklingen hade patienten en akut andningssjukdom. Detta kan betraktas som indirekt bevis på det infektiösa beroendet av Schönlein-Henoch-sjukdomen..

Orsaker till Schönlein-Henoch sjukdom

Orsakerna och förhållandena för uppkomsten av Schönlein-Henoch-sjukdomen är för närvarande okända. Det finns bevis för att sjukdomen är beroende av virus- och streptokockinfektioner, av mat- och läkemedelsallergier och av hypotermi. Antagandena om Schönlein-Henoch-sjukdomens beroende av allergisk ärftlighet har bekräftats.

Symtom på Shenlein-Henoch sjukdom

De första symptomen är oftast bilaterala hemorragiska hudutslag som varierar i storlek från 3 till 10 mm, ibland med blåsor. De vanligaste platserna för detta utslag är de nedre extremiteterna. Kännetecknet för dessa utslag är att de inte bleknar när de pressas. Gradvis blir utslaget till mörka åldersfläckar och försvinner. Utseende av punktblödningar är möjlig. Det näst viktigaste symptomet på Shenlein-Henoch-sjukdomen är smärta med varierande intensitet i stora leder, begränsning av rörlighet. Fullständig försämring av ledrörlighet eller deformitet är extremt sällsynt. Det tredje symptomet på Schönlein-Henoch-sjukdomen är svår paroxysmal smärta i buken. Dessa smärtor orsakas av blödningar i tarmväggen. Ett av de viktigaste symptomen på sjukdomen är också förekomsten av blod i urinen..

Diagnos av Shenlein-Henoch sjukdom

Diagnos av Schönlein-Henoch-sjukdomen baseras främst på visuell identifiering av blödande hudutslag. Hittills finns det inga specifika laboratorietester för diagnos av Schönlein-Henoch-sjukdomen. Vanligtvis ordinerar läkare ett kliniskt blodprov (alltid med en bedömning av antalet blodplättar), ett biokemiskt blodprov, en urinanalys och en ultraljudsundersökning av bukorganen. Korrekt diagnos av Schönlein-Henoch-sjukdomen eller till och med den initiala behandlingen i tveksamma fall kommer att undvika onödigt kirurgiskt ingrepp. Men mycket svårare är den snabba diagnosen av komplikationer som orsakas av manifestationer av buksyndrom, såsom blindtarmsinflammation, intussusception (en typ av tarmobstruktion), tarmperforering, peritonit.

Behandling av Schönlein-Henoch sjukdom

Behandling av Schönlein - Genoch sjukdom utförs endast i specialiserade medicinska institutioner. Först och främst utesluts alla misstänkta allergener, inklusive läkemedel och individuellt oacceptabla livsmedel, från patienternas kost. Patienten får emotionell frid, eftersom det finns mycket data om skarpa förvärringar av sjukdomen i stressiga situationer, ökad psyko-emotionell stress. Enligt statistiken återhämtar sig mer än 60% av patienterna inom en månad. Dödligt utfall vid Shenlein-Henoch-sjukdomen är mindre än 3%.

Förebyggande av Shenlein-Henoch sjukdom

Förebyggande åtgärder mot Shenlein-Henoch-sjukdomen inkluderar: vägran att ta antibiotika utan goda skäl (det är särskilt oönskat att ta kloramfenikol, tetracykliner), förebyggande av akuta luftvägsinfektioner. Upprepade manifestationer av symtomen på sjukdomen kan också framkalla kroppens hypotermi, överdriven fysisk ansträngning, ätstörningar, överdriven alkoholkonsumtion.

Hemorragisk vaskulit

Allmän information

Hemorragisk vaskulit hos vuxna och barn (synonymer - Shenlein-Henoch-sjukdom, allergisk purpura, kapillär toxicos, Henochs hemorragisk purpura) avser systemiska sjukdomar med skador främst på hudens mikrovaskulatur, mag-tarmkanalen, leder, njurar. Den mest drabbade delen av kärlbädden inkluderar småkaliberkärl - postkapillära vener, kapillärer och arterioler med avsättning av immunkomplex. Koden för hemorragisk vaskulit enligt ICD-10 är D69.0. År 2012 reviderades nomenklaturen för vaskulit och Schönleins purpura - Genokha fick namnet IgA-vaskulit, det vill säga vaskulit med avsättning av IgA-dominerande immunkomplex i kärlväggen, vilket påverkar små kärl.

Sjukdomen förekommer i alla åldersgrupper hos vuxna, men toppincidensen förekommer hos barn (3-8 och 7-11 år), i genomsnitt 13-18 fall / 100 tusen befolkning. Barn under 3 år blir sällan sjuka, vilket uppenbarligen är förknippat med låg immunologisk reaktivitet och sensibiliseringen av deras kropp som ännu inte har ägt rum. Den högre förekomsten av barn i skolåldern beror på en ökning av sensibiliseringsnivån under denna åldersperiod och intensiteten av allergiska reaktioner. När de blir äldre minskar incidensen och efter 60 år är det extremt sällsynt. I strukturen av sjuklighet råder manligt kön (2: 1). Under vinter- och vårperioder är incidensen högre, vilket förklaras av en minskning av kroppens reaktivitet under denna period, en ökad förekomst av ARVI och intensiva kontakter i organiserade barngrupper..

Sjukdomens specificitet är en mängd kliniska manifestationer (hudutslag, buksmärta, artikulärt syndrom, njurskador, etc.), som ofta i sjukdomsutbrott leder till läkare med olika specialiseringar (distriktsläkare, hudläkare, nefrolog, kirurg, neurolog) för tidig diagnos och uppskjutande av adekvat behandling, vilket därigenom bidrar till utvecklingen av komplikationer och försämrad prognos.

Patogenes

Mekanismen för utveckling av hemorragisk vaskulit (HB) är baserad på generaliserad immunkomplex nekrotiserande lesion av blodkärl i mikrovaskulaturen i huden och inre organ med bildning / avsättning av granulära IgA-avlagringar (antigen-antikroppskomplex) i kärlväggen och aktivering av komplementsystemet. Som ett resultat bildas ett proteinmembranattackerande komplex som ligger bakom osmotisk lys av endotelceller..

När komplementssystemet aktiveras frigörs också kemotaktiska faktorer aktivt. som påverkar polymorfonukleära leukocyter, som i sin tur utsöndrar lysosomala enzymer som förvärrar skador på kärlväggen. Som ett resultat av skada på det vaskulära endotelets struktur exponeras kollagenfibrer, vilket bidrar till att blodplättarna vidhäftar till endotelns yta och starten på blodkoagulationsmekanismen. I framtiden bildas fibrinavlagringar i kärlen, blodreologin försämras, aggregeringen av erytrocyter och blodplättar ökar, intravaskulär spridning av blodkoagulation utvecklas.

Mot bakgrund av en ökning av vaskulär permeabilitet och utveckling av trombos med efterföljande uttömning av antikoagulant (antitrombin-III) -länk och trombocytopeni av konsumtion uppstår bristningar i blodkärlen i mikrovaskulaturen i huden och inre organ, vilket leder till utveckling av kliniska symtom på hemorragiskt syndrom. Patogenesen för hemorragisk vaskulit visas schematiskt i figuren nedan..

Patogenes av hemorragisk vaskulit

Klassificering

Det finns ingen enhetlig allmänt accepterad klassificering av HS. Den vanligaste kliniska klassificeringen av sjukdomen, som är baserad på ett visst kliniskt syndrom. Följaktligen finns det hud-, led-, njur-, buk- och blandade former..

Efter svårighetsgrad finns det:

  • mild: utslag är inte rikligt, det allmänna tillståndet är tillfredsställande, artralgi är möjligt;
  • måttlig: kraftigt utslag, allmäntillstånd med måttlig svårighetsgrad, artrit, artralgi, mikrohematuri, återkommande buksmärta, mindre proteinuri;
  • svår: utbrott, kraftig dränering, svårt allmäntillstånd, angioödem, makrohematuri, ihållande buksmärta, nefrotiskt syndrom, gastrointestinal blödning, akut njursvikt.

Kursens karaktär: akut form (1-2 månader), långvarig (upp till 6 månader), kronisk med frekventa återfall.

Orsaker till hemorragisk vaskulit

Orsakerna till hemorragisk vaskulit hos vuxna har ännu inte klarlagts helt, men i de flesta fall är HS av smittsam-allergisk natur. Bland de ledande faktorerna som bidrar till utvecklingen av sjukdomen är:

  • Infektiös faktor. Statistik visar att i 60-80% av fallen av hepatit B föregås av en övre luftvägsinfektion. Samtidigt är utbudet av infektiösa medel ganska stort: ​​yersinia, streptokocker, mykoplasmas, legionella, hepatitvirus, respiratoriskt syncytialvirus, adenovirus, Epstein-Barr, cytomegalovirus och andra.
  • Förekomsten av foci av kronisk infektion (halsfluss, karies, adenoidit, bihåleinflammation, etc.).
  • Att ta mediciner (sulfa-läkemedel, penicillin, ampicillin, erytromycin, antiarytmika och andra läkemedel).
  • Intag av potentiellt allergiframkallande livsmedel (choklad, ägg, citrusfrukter, mejeriprodukter, fisk, jordgubbar, jordgubbar etc.).
  • Vaccination / serumadministrering.
  • Insektsbett.
  • Överdriven isolering / hypotermi.

Det finns också bevis för en genetisk predisposition för hepatit B, vilket beror på C7-komplementbrist, liksom närvaron av A1, A2, A10, C3HLA Bw35, B8-antigener. Således, under betingelser för sensibilisering av organismen, kan vilken etiologiskt signifikant faktor som helst från ovan vara av avgörande betydelse vid utvecklingen av hemorragisk vaskulit. I ett stort antal fall är det dock inte möjligt att ta reda på orsakerna till kapillarotoxikos..

Symtom på hemorragisk vaskulit

De kliniska symtomen vid Schönlein-Henoch-sjukdomen representeras av fyra typiska kliniska syndrom: kutan, artikulär, buk och njur. Antalet organmanifestationer av sjukdomen varierar oftast från 1 till 2 av alla klassiska kliniska syndrom, som kan utvecklas i olika kombinationer och i valfri sekvens under hela sjukdomsperioden. I sällsynta fall kan skador på andra organ också uppstå: lungor, centrala nervsystemet, hjärta.

Uppkomsten av hepatit B föregås ofta av en prodromal period på 4 till 12 dagar. I de flesta fall, under 1-4 veckor, lider patienten av sjukdomen, oftare - kärlkramp, akuta luftvägsinfektioner, förvärring av en kronisk sjukdom, eller det finns en historia av allergisk exponering (tar mediciner, vaccinationer, förvärring av en allergisk sjukdom). Kliniska symtom under denna period är inte specifika och manifesteras ofta av allmän sjukdom, feber, huvudvärk, nedsatt aptit.

Uppkomsten av hepatit B kan utvecklas gradvis när de första symptomen på purpura uppträder gradvis mot bakgrund av patientens välbefinnande och fullständiga hälsa, och patienternas allmänna tillstånd stör inte signifikant. Denna variant av sjukdomsutbrottet är karakteristisk för isolerade hudskador. I vissa fall börjar dock sjukdomen akut.

Hemorragisk purpura kan börja med vilket syndrom som helst, men oftare manifesteras sjukdomsutbrottet av kutant hemorragiskt syndrom, till vilket lesioner i andra system och organ gradvis ansluter sig.

Hudsyndrom (form). Hudskador observeras hos alla patienter med hepatit B och är ett obligatoriskt och viktigast diagnostiskt kriterium. Typisk lokalisering av hudutslag: nedre extremiteterna - främst ben och fötter. Mindre vanligt sprider utslaget till lår, bagageutrymme, skinkor, överben och sällan i ansiktet. Hemorragisk utslag representeras i de flesta fall av purpura, petechiae eller polymorf utslag, mindre ofta - urtikarial, erytematös-makulär element eller bullös-nekrotisk form. Nedan på bilden av hemorragisk vaskulit hos vuxna presenteras olika former av hudsyndrom.

Former av kutan hepatit B-syndrom: a) hemorragisk, b) urtikarial; c) papulo-ulcerativ; d) nekrotisk ulcerös; e) polymorf

Kutan hemorragiskt syndrom har ett antal specifika egenskaper. Utsläppen är symmetrisk, har en liten prickig / petechial karaktär, medan storleken på elementen i utslaget är 2-5 mm, sticker ut över hudens yta, försvinner inte när den pressas, är benägen att återkomma och smälta, har en uttalad variation i elementen i utslaget på grund av närheten till nybildad med gamla, som befinner sig i olika stadier av omvänd utveckling, främst lokaliserade på extensorytorna på armar och ben runt lederna. Ganska ofta åtföljs sjukdomens debut av olika typer av allergiska utslag - urtikaria (allergisk vaskulit).

I den tidiga perioden av HS har utslagets element en rödaktig färg, men i utvecklingsprocessen får de snabbt en karakteristisk cyanotisk-lila färg, blir sedan bleka och inom 3-5 dagar, när de utvecklas tillbaka, får de en gulbrun nyans. I svåra fall, med hög aktivitet i den patologiska processen, genomgår en del av hudelementen nekros, vilket orsakas av mikrotrombos och vävnadsischemi. För kutan hepatit B-syndrom är en vågig kurs karakteristisk, 2-5 episoder observeras oftare. Samtidigt kan nya hudutslag orsakas av näringsfel, mediciner, kränkningar av sängstöd. I vissa fall åtföljs utslag av klåda, och hos 30-35% av patienterna observeras hemosideros (kvarvarande långvarig pigmentering), åtföljd av avskalning..

Angioneurotiskt ödem, lokaliserat på händer, fötter, ansikte, kan vara en frekvent form av manifestation av hudsyndromet. Pojkar har ödem i skrotet. Vävnaderna i det drabbade området är blåaktiga, pastiga.

Artikulär form (syndrom). Inblandning av leder i den patologiska processen när det gäller förekomstfrekvensen är den andra efter hudsyndromet. Ganska ofta förekommer tillsammans med hudsyndrom eller manifesterar sig några timmar / dagar efter det (hudartikulär form). Stora svårigheter med att diagnostisera hepatit B presenteras av fall där artikulärt syndrom främst uppträder, fortsätter som migrerande polyartralgier / artrit och föregår kutana manifestationer. Kärnan i dess utveckling är en kränkning av vaskulär permeabilitet, vilket bidrar till utvecklingen av ödem i huden / subkutant fett i medelstora / stora leder, främst handled och fotled, mindre ofta blödningar observeras. Små leder i handen, fötterna är praktiskt taget inte inblandade i den patologiska processen.

Kliniska förändringar i lederna manifesteras av lokal hyperemi, en ökad volym, smärta och ömhet vid palpering, begränsning av rörelse och en ökning av lokal temperatur. Mindre vanligt utvecklas smärtkontrakturer. Klinisk symptomatologi med utvecklas mot bakgrund av en ökning av kroppstemperaturen till febernumret och kvarstår i 2-5 dagar, varefter den försvinner spårlöst utan att lämna några deformationer. Ofta uppstår artikulärt syndrom mot bakgrund av angioödem.

Abdominal syndrom. Det förekommer hos 50-60% av patienterna och hos en tredjedel av dem föregår det hudsyndromet, vilket väsentligt komplicerar diagnosen och är en vanlig orsak till operation. Det viktigaste kliniska tecknet är allvarliga, plötsliga kramper i buken, utan uttalad lokalisering. Smärtans karaktär liknar tarmkolik, oftare i naveln, mindre ofta i epigastrisk / höger iliacregion, och härmar ofta den karakteristiska bilden av magsår, blindtarmsinflammation, pankreatit och till och med akut tarmobstruktion. Smärtorna är ofta extremt intensiva, varigenom patienterna intar en tvingad position i sängen, rusar och skriker. Smärtsyndrom orsakas av många blödningar i tarmväggen, blödningar i mesenteriet, blödande genomträngning av slemhinnan och tarmväggen, vilket kan leda till bildandet av områden med nekros och blödning. Vid smärtans topp är falska begär med frekventa avföring, kräkningar med blodblandning och uppkomsten av färskt blod i avföringen möjliga.

Vid fysisk undersökning - smärta vid palpation i buken, uppblåsthet, men tecken på irritation av bukhinnan är vanligtvis frånvarande. Varaktigheten av buksyndromet varierar från flera attacker under 2-3 dagar till 8-10 "vågor" över flera månader. Syndromet är instabilt och symtomen är instabila. Ofta kombineras en återkommande smärta i buken med en annan våg av hudmanifestationer.

Mot bakgrund av buksmärtor kan patienter uppleva blekhet i huden, ett sjunket ansikte, torr tunga, sjunkna ögon och feber. Vid kraftig blödning finns det en hög risk för att utveckla akut posthemorragisk anemi och kollaps. Formidabla komplikationer kan vara tarmobstruktion på grund av stängningen av dess lumen genom ett hematom, tarmperforering, peritonit. Utvecklingen av buksyndromet förvärrar processen avsevärt och förvärrar dess förlopp, vilket kräver intensiv terapi.

Njuresyndrom. Det utvecklas hos cirka 30-50% av patienterna. Detta hepatit B-syndrom utvecklas alltid först efter början av ett blödande utslag, men det kan gå med i symtomkomplexet vid olika tidsperioder av sjukdomen. Oftast utvecklas njursyndrom i 1-2 månader av sjukdomen. Det finns två kliniska alternativ för njurskador:

  • Övergående urinsyndrom i form av mikro / makrohematuri eller hematuri med måttlig proteinuri i kombination med andra manifestationer av sjukdomen och med en böljande kurs.
  • Schönleins nefrit - Genokha: förekommer oftare med en hematurisk form, mindre ofta med en form av progressiv glomerulonefrit och en övergång i 25-50% av fallen till kronisk glomerulonephritis, vilket kraftigt försämrar prognosen på grund av förekomsten av arteriell hypertoni / nefrotiskt syndrom och ökar risken för att utveckla kroniskt njursvikt. Därför är det nödvändigt att noggrant övervaka urin- och njurfunktionens sammansättning under hela sjukdomsförloppet..

Svårighetsgraden av kliniska manifestationer beror till stor del på aktiviteten hos den patologiska processen, enligt vilken flera grader av svårighetsgrad av hepatit B-kännetecknas:

  • Mild: hudutslag är inte rikligt, allmäntillståndet tillfredsställande, kroppstemperaturen är subfebril / normal, tecken på organskador / system saknas, ESR är upp till 20 mm / timme.
  • Måttlig svårighetsgrad: Hudsyndromet uttrycks tydligt, det allmänna tillståndet med måttlig svårighetsgrad, berusning (svaghet, huvudvärk, myalgi) och artikulära syndrom uttalas, feber (hypertermi över 38 ° C), buken / njursyndrom är måttliga. I blodet - ökad ESR upp till 40 mm / h, ökade eosinofiler, leukocyter, neutrofiler, dysproteinemi, hypoalbuminemi.
  • Allvarlig grad: det allmänna tillståndet är svårt, symtomen på berusning är mycket uttalade (svaghet, hög feber, myalgi, huvudvärk). Nästan alla större syndrom uttrycks - kutan, ledartiklar, njurar, buken (paroxysmal buksmärta, kräkningar blandat med blod), det kan skada det perifera nervsystemet och det centrala nervsystemet. I blodet, anemi, svår leukocytos, neutrofili, ESR mer än 40 mm / timme.

Purpura Shenlein-Genoch kan också förekomma med inblandning av andra system (kardiovaskulära, mag-tarmkanalen, centrala nervsystemet) och organ (lever, lungor) i den patologiska processen, men sådana varianter av sjukdomen är mycket mindre vanliga.

Analyser och diagnostik

Diagnosen av hepatit B baseras på identifiering av specifika kliniska syndrom, först och främst närvaron vid tidpunkten för undersökning / historia av kutan hemorragisk bilateral utslag och upprättande av en koppling mellan uppkomsten av hepatit B med infektionssjukdomar, allergisk historia och förändringar i kosten. Det finns inga specifika laboratorietester. Laboratorieforskning:

  • KLA - trombocytos och ospecifika förändringar som är gemensamma för alla inflammatoriska processer, accelererad ESR, leukocytos.
  • OAM - hematuri / proteinuri.
  • Biokemiskt blodprov - blod för CRP, leverfunktionstester, kreatinin, urea.
  • Koagulogram - hyperkoagulation noteras, åtföljd av en minskning av aktiviteten för antitrombin III och plasmin, en minskning av klorider.
  • Immunogram - en ökning av IgA-koncentrationen i serum.
  • Fekalt ockult blodprov (positivt för gastrointestinal blödning).

För att bekräfta den kliniska diagnosen spelas en ledande roll av hudbiopsi genom att utföra en immunhistokemisk studie, som gör det möjligt att avslöja fixeringen av IgA-innehållande immunkomplex i kärlväggen. Vid behov ordineras ultraljud av njurarna och bukorganen, EKG.

Differentiell diagnos är nödvändig med vaskulit vid autoimmuna sjukdomar (reumatoid artrit, Crohns sjukdom, systemisk lupus erythematosus, ulcerös kolit), vaskulit av infektiös etiologi, infektioner (hepatit B och C, infektiös subakut endokardit, tuberkulos), i läkemedelsallergier och maligna tumörer..

Behandling av hemorragisk vaskulit

Behandling av hemorragisk vaskulit hos vuxna varierar beroende på sjukdomsform, fas, kursens aggressivitet. Först och främst vidtas åtgärder för att blockera bildandet av nya immunkomplex, samt för att ta bort (eliminera) de redan bildade. Patienter har visat sig begränsa motorisk aktivitet och ordineras strikt sängstöd under utslag på huden + 2 veckor, sedan - halvbäddsstöd i 2 veckor och vidare, tills fullständig återhämtning - avdelningsregim.

Läkemedelsbehandling innefattar utnämning av enterosorbenter (Polysorb, Szilard, Polyfepan, Aktivt kol) för att binda toxiner och biologiskt aktiva substanser i tarmen i 15-20 dagar.

Medlet för patogenetisk terapi innefattar blodplättmedel och antikoagulantia. Av antikoagulantia är det grundläggande läkemedlet Heparin, dosen, administreringssättet och varaktigheten bestäms av den kliniska varianten av sjukdomen, svaret på behandlingen och indikatorerna för blodkoagulationssystemet och utförs under kontroll av blodkoagulationstiden..

Som trombocytagenter förskrivs Dipyridamol (Parsedil, Curantil, Trombonil), acetylsalicylsyra eller Pentoxifyllin i 3-4 veckor, liksom fibrinolysaktivatorer - Nikotinsyra droppar intravenöst i tolererbara doser. Dessa läkemedel förhindrar trombocytaggregation, förbättrar kollateralt blodflöde, interstitiell perfusion och mikrocirkulation. I svåra fall är det lämpligt att administrera Urokinase för att normalisera fibrinolytisk aktivitet.

Indikationer för utnämning av glukokortikosteroider (Prednisolon) är ihållande buksyndrom, långvarig böljande hudpurpura, nefrit. Tidig administrering av prednisolon, särskilt hos patienter med buksyndrom, minskar avsevärt risken för att utveckla njursyndrom. Med aktiv nuvarande glomerulonefrit med immunologiska störningar och abnormiteter i njurfunktionen ordineras pulsbehandling med metylprednisolon i 3 dagar.

Beroende på den förväntade / identifierade etiologiska faktorn och den ihållande böljande förloppet av hepatit B föreskrivs bredspektrumantibiotika - cefalosporiner av tredje generationen (Cefixime, Ceftriaxone, Cefotaxime), makrolider (Sumamed).

För att förbättra de reologiska egenskaperna, mikrocirkulationen och normalisera BCC (cirkulerande blodvolym) utförs infusionsbehandling (Dextran, Dextros). I närvaro av en belastad allergisk anamnes (allergisk vaskulit) ordineras antihistaminer (difenhydraminhydroklorid) i åldersrelaterade terapeutiska doser i 1-2 veckor. Som symtomatisk behandling för ledvärk - NSAID (Naproxen, Ibuprofen). Vid allvarligt buksyndrom ordineras narkotiska smärtstillande medel (morfin).

Med omfattande hudskador är läkemedel från sulfonamidgruppen effektiva: Colchicine, Sulfasalazine. Med en lång böljande kurs av hepatit B är immunokorrigerande läkemedel (Dibazol) effektiva, liksom läkemedel som påskyndar syntesen av interferon (cykloferon, Amiksin) och normalt humant immunglobulin i 1-5 dagar. På en torpidklinik kan plasmaferes vara effektiv (10-14 sessioner). För att stärka kärlväggen visas vitaminerna P, C, liksom ett antioxidantkomplex.