Intern och extern halsartäranatomi

Materialet publiceras endast i informationssyfte och är inte ett recept för behandling! Vi rekommenderar att du konsulterar en hematolog på ditt sjukhus!

Medförfattare: Natalia Markovets, hematolog

Halspulsådern är det största kärlet i nacken och ansvarar för blodtillförseln till huvudet. Därför är det viktigt att i tid erkänna medfödda eller förvärvade patologiska tillstånd i denna artär för att undvika irreparabla konsekvenser. Lyckligtvis finns det alla avancerade medicinska tekniker för detta..

Innehåll:

Halspulsådern (lat.arteria carotis communis) är ett av de viktigaste kärlen som matar huvudets strukturer. Från det, i slutändan, erhålls hjärnartärerna, som utgör den wilisiska cirkeln. Det matar på hjärnvävnad.

Anatomisk plats och topografi

Platsen där halspulsådern är belägen på halsen är den anterolaterala ytan på halsen, direkt under eller runt sternocleidomastoidmuskeln. Det är anmärkningsvärt att den vänstra gemensamma halspulsådern (halspulsådern) grenar sig omedelbart från aortabågen, medan den högra kommer från ett annat stort kärl - den brachiocefaliska stammen, som kommer ut ur aortan.

Plats för den gemensamma halspulsådern

Området för halspulsådern är en av de viktigaste reflexogena zonerna. I stället för bifurkation är carotis sinus lokaliserad - ett virvar av nervfibrer med ett stort antal receptorer. När du trycker på den saktar pulsen ner och med ett kraftigt slag kan hjärtstopp uppstå.

Notera. Ibland, för att lindra takyarytmier, trycker kardiologer på den ungefärliga platsen för halshinnan. Detta gör rytmen mindre frekvent.

Carotis sinus och nervtopografi i förhållande till halspulsådern

Bifurcation av halspulsådern, d.v.s. dess anatomiska uppdelning i yttre och inre kan placeras topografiskt:

  • vid nivån på den övre kanten av laryngeal sköldkörtelbrosk ("klassisk" version);
  • vid nivån på den övre kanten av hyoidbenet, strax nedanför och framför hörnet på underkäken;
  • vid nivån på det rundade hörnet av underkäken.

Vi har tidigare skrivit om blockering av kranskärlen och rekommenderat bokmärkning av den här artikeln.

Viktig. Detta är inte en fullständig lista över möjliga förgreningsplatser a. carotis communis. Fördelningen kan vara mycket ovanlig - till exempel under käken. Eller det kan inte finnas någon bifurkation alls, när de inre och yttre halspulsådern omedelbart avgår från aortan.

Karotidartärdiagram. "Klassisk" version av bifurkation

Den inre halspulsådern matar hjärnan, den yttre halspulsådern matar resten av huvudstrukturerna och den främre ytan av nacken (periobital region, masseter muskler, svalget, temporal region).

Varianter av grenar av artärer som matar halsens organ från den yttre halspulsådern

Grenarna av den yttre halspulsådern representeras av:

  • maxillärartären (från 9 till 16 artärer avgår från den, inklusive palatinsänkande, infraorbitala, alveolära artärer, mitt meningeal, etc.);
  • ytlig temporär artär (tillför blod till huden och musklerna i den temporala regionen);
  • faryngeal stigande artär (från namnet är det tydligt vilket organ det ger blod).

Utforska även om Vertebral Artery Syndrome utöver den aktuella artikeln.

Extern halspulsåder - schema

Den subklaviska artären och dess grenar är ett parat organ, eftersom den innehåller två delar som matar organen i överkroppen. Att vara en del av den systemiska cirkulationen är det en viktig del av systemet som måste leverera blod utan avbrott..

Trifurcation av den vänstra inre halspulsådern är en normal variation som kan förekomma i två typer: främre och bakre. I den främre typen ger den inre halspulsådern upphov till de främre och bakre hjärnartärerna, liksom basilärartären. Med den bakre typen lämnar de främre, mellersta och bakre hjärnartärerna den inre halspulsådern.

Viktig. Människor med denna typ av vaskulär utveckling har en hög risk för aneurysm. ojämnt fördelat blodflöde genom artärerna. Det är säkert känt att cirka 50% av blodet "strömmar" från den inre halspulsådern in i den främre hjärnartären.

Förgrening av den inre halspulsådern - fram och sida

Sjukdomar för vilka halspulsådern är mottaglig

Åderförkalkning

Kärnan i processen är bildandet av plack från "skadliga" lipider som deponeras i kärlen. I artärens inre vägg inträffar inflammation, på vilken olika medlare ämnen "flockar", inklusive de som förbättrar trombocytaggregationen. Resultatet är dubbel skada: både förträngning av kärlet genom aterosklerotiska avlagringar som växer från insidan av väggen och bildandet av en tromb i lumen genom aggregering av blodplättar.

Aterosklerotisk plack i halspulsådern och dess avlägsnande

En plack i halsartären ger inte symtom omedelbart. Lumen i artären är tillräckligt bred, därför är ofta den första, enda och ibland den sista manifestationen av aterosklerotiska lesioner i halspulsådern en hjärninfarkt.

Viktig. Den yttre halspulsådern påverkas sällan allvarligt av ateroskleros. I grund och botten och tyvärr är detta det interna.

Halspulsådern syndrom

Han är också ett hemisfäriskt syndrom. Ocklusion (kritisk förträngning) uppstår på grund av aterosklerotiska lesioner i halsartären. Det är en episodisk, ofta plötslig störning som involverar triaden:

  1. Tillfällig skarp och snabb synförlust i 1 öga (på den drabbade sidan).
  2. Övergående ischemisk attack med ljusa kliniska manifestationer.
  3. Konsekvensen av den andra punkten är ischemisk hjärninfarkt.

Internt halspulsåder-ocklusionssyndrom

Viktig. Plack i halspulsådern kan ge olika kliniska symtom, beroende på storlek och plats. Deras behandling reduceras ofta till kirurgisk avlägsnande med efterföljande suturering av kärlet..

Medfödd stenos

Lyckligtvis, i ¾ av sådana fall, minskas artären i denna patologi med högst 50%. Som jämförelse uppträder kliniska manifestationer om vasokonstriktionsgraden är 75% eller mer. En sådan defekt upptäcks av en slump vid en Doppler-studie eller under en MR med kontrast.

Angiogram stenos

Lungartären består av två stora grenar av lungstammen, tillhör den lilla cirkulationen av blodcirkulationen och endast den levererar venöst blod till lungorna. Överföringen av venöst blod kan hindras av lungartärsjukdomar: tromboembolism, emboli, stenos, högt blodtryck, ventilinsufficiens, hypertrofi, aneurysm och andra.

Aneurysmer

Detta är ett sackulärt utsprång i kärlväggen med dess gradvisa gallring. Det finns både medfödda (på grund av en defekt i kärlväggens vävnad) och aterosklerotiska. Brottet är extremt farligt på grund av den blixtsnabba förlusten av en enorm mängd blod.

Läs också artikeln "Sjukdomar i artärerna i nedre extremiteterna" på vår webbplats.

Karotisartär aneurysm diagram

Tumörer

Den huvudsakliga och vanligaste tumören som växer från halspulsåderns vävnad är kemodektom.

De kliniska manifestationerna av kemodektom beror på platsen:

  • halspulsa - bildas i förgreningsområdet, inte långt från carotis sinus. Växer in i det retrofaryngeala utrymmet. Huvudsymptomet är nedsatt sväljning;
  • bredvid gren n. vagus (vagus nerve) - växer i det periofaryngeala utrymmet. Förutom nedsatt sväljning ansluter sig också neurologiska symtom (heshet, hosta, tungavvikelse).

Karotidartärtumörvarianter

Det är viktigt att komma ihåg att behandling med folkmedicin bara har ett stödjande mål! Endast en kvalificerad kärlkirurg kan ordinera ett adekvat kirurgiskt ingrepp, varigenom stenosen eller tumören kommer att avlägsnas så radikalt som möjligt. Vidare försvinner kliniska manifestationer och patientens livskvalitet förbättras.

Halsartärstenos - symtom och behandling

Vad är halspulsstenos? Vi kommer att analysera orsakerna till förekomst, diagnos och behandlingsmetoder i artikeln av Dr.P.V. Galkin, en neurokirurg med 19 års erfarenhet.

Definition av sjukdom. Orsaker till sjukdomen

Halsartärstenos är ett tillstånd där kolesterol, eller med andra ord fett, deponeras i en artärvägg, vilket orsakar att plack bildas, vilket får artären att smala (stenos). Den främsta orsaken som leder till utvecklingen av halspulstenos är ateroskleros.

Blodtillförsel till hjärnan

Blodtillförseln till hjärnan utförs genom fyra arteriella kärl: genom två halspulsåder (höger och vänster) och följaktligen två ryggradsartärer. Huvudvolymen blod (upp till 80%) kommer in i hjärnan genom halspulsådern, så deras förträngning (stenos) ökar risken för stroke avsevärt.

Halspulsåderna grenar sig från aortan i brösthålan, går in i nackmuskulaturens tjocklek och närmar sig hjärnans ben i botten av skallen. Om du lägger fingrarna mot den antero-laterala ytan av nacken på båda sidor, kan du känna deras pulserande. Nära struphuvudet är den gemensamma halspulsådern uppdelad i den yttre och inre halspulsådern. Den yttre halspulsådern förser musklerna, mjuka vävnader i huvudet och ansiktet, och den inre halspulsådern förser hjärnan. Oftast bildas en aterosklerotisk plack i området för delning (förgrening) av den gemensamma halspulsådern i inre och yttre.

Oftast utvecklas stenos i halspulsådern hos patienter i den äldre åldersgruppen - över 60 år.

Den skadliga effekten på artärens innerfoder utövas av:

  • högt blodtryck - ihållande och långvarig ökning av blodtrycket över 140/90 mm. rt. Konst.;
  • diabetes - risken för att utveckla halsartärstenos hos diabetespatienter är fyra gånger högre än hos friska människor;
  • rökning - förutom att skada väggarna i artärerna leder det till förtjockning av blodet, en ökning av "dåligt" kolesterol, provocerar trombos, minskar erytrocyternas transportförmåga att leverera syre till vävnader;
  • en ökad nivå av kolesterol i blodet (främst dess "dåliga" fraktion - lipoproteiner med låg densitet) - främjar bildandet av kolesterolplack i artärväggens tjocklek.

Riskfaktorer som bidrar till utvecklingen av halsartärstenos är:

  1. övervikt och fetma;
  2. hjärtiskemi;
  3. belastad ärftlighet för åderförkalkning;
  4. ålder över 70 år
  5. otillräcklig fysisk aktivitet (stillasittande livsstil);
  6. metaboliskt syndrom.

Rökare med högt blodkolesterol och högt blodtryck är åtta gånger mer benägna att utveckla halspulsstenos än icke-rökare med normalt kolesterol och blodtryck.

Metaboliskt syndrom avser en kombination av riskfaktorer som ökar risken för stroke och andra sjukdomar som diabetes och kranskärlssjukdom. Fem komponenter i det metaboliska syndromet: 1. bred midja (indikerar bukfetma - avsättning av fett i bukhålan);

2. en ökad nivå av triglycerider (en av kolesterolfraktionerna) i blodet;

3. låg nivå av lipoproteiner med hög densitet ("bra" kolesterolfraktion) i blodet;

4. högt blodtryck;

5. högt blodsocker.

Diagnosen av metaboliskt syndrom ställs i närvaro av tre eller flera av ovanstående komponenter hos en patient.

Dessutom kan fibromuskulär dysplasi och aneurysmal sjukdom orsaka halspulstenos, men dessa tillstånd är ovanliga..

Åderförkalkning är en systemisk sjukdom, så plack bildas inte bara i halspulsådern utan också i andra artärer. Patienter med stenos i halspulsådern har en ökad risk för kranskärlssjukdom och benartärsjukdom, vilket kan förekomma med angina pectoris och intermittent claudicering.

Symptom på halsartärstenos

De flesta patienter med stenos i halspulsådern får inga klagomål förrän allvarlig förträngning av artären utvecklas eller en blodpropp bildas i dess lumen. Vanligtvis är den primära manifestationen av halspulstenos en reversibel neurologisk sjukdom som vetenskapligt kallas transient ischemic attack (TIA). TIA utvecklas mot bakgrund av ett tillfälligt upphörande av blodflödet till hjärnan, medan neurologiska störningar kvarstår i högst 24 timmar. TIA ska inte tas lätt eftersom det är en förespråkare för en förestående stroke. Medicinsk vård i rätt tid kan förhindra strokeutveckling och genom undersökningen kan du identifiera riskfaktorer som kan påverkas av kirurgi, medicinering eller livsstilsförändringar.

Manifestationerna av TIA och ischemisk stroke kan vara:

  • plötslig och intensiv huvudvärk;
  • yrsel med ostadighet och förlust av balans;
  • plötslig svaghet eller domningar i en arm / ben, vanligtvis på ena sidan;
  • "Skewing" i ansiktet;
  • oordning, "suddigt" tal, missförstånd av adresserat tal;
  • plötslig synförlust i ett eller båda ögonen (blindhet).

Om sådana klagomål uppstår bör du snarast ringa "03" och ringa en ambulans.

Övergående ischemisk attack och stroke är likartade men har olika utfall. Om det efter TIA finns en fullständig återhämtning, efter en stroke, utvecklas irreversibla neurologiska störningar, orsakade av död i hjärnvävnad och manifesteras av syn- och talstörningar, förlamning, och vid en allvarlig stroke, som ofta slutar i patientens död. Statistik visar att majoriteten av strokepatienter inte hade några föregångare till dess utveckling. Tidig behandling är extremt viktig för patientens återhämtning. Patienter som har lyckats återställa patensen genom en blockerad artär inom fyra timmar från början av de första symtomen på sjukdomen har de största chanserna för fullständig återhämtning. Det vill säga att ju tidigare behandlingen påbörjas, desto större är chansen för full återhämtning..

Patogenes av halsartärstenos

Halsartären hos unga och friska människor har en elastisk struktur. Dess innerfoder, kallad intima, är en slät yta som förhindrar att blodproppar bildas i artärens lumen. Åldrande, högt blodtryck, orsakar mikrotår i intima, bidrar till avsättningen av kolesterol i tjockleken på artärväggen och bildandet av plack. En aterosklerotisk plack är en substans med en heterogen struktur med en konsistens från haltad till broskdensitet. Detta beror på den gradvisa avsättningen av kolesterol, dess förkalkning och, över tid, spridningen av bindväv i plackets tjocklek. Allt detta leder till en förträngning av artärens lumen. När ateroskleros utvecklas blir väggen i den inre halspulsådern från elastisk och smidig till tät och stel.

Mekanismen för strokeutveckling med halsartärstenos kan utvecklas på flera sätt:

  • När den aterosklerotiska plack ökar i storlek, minskar den artären till en fullständig blockering (ocklusion), vilket stör blodflödet till hjärnan;
  • plattans yta har som regel oregelbundenheter, ofta sårbildning, där blodproppar bildas, vilket delvis eller helt blockerar artären och leder till otillräcklig blodtillförsel till hjärnan;
  • i vissa fall, vanligtvis på grund av blödning från nybildade patologiska kärl, spricker eller spricker placket, medan fragment av kolesterol eller blodproppar bildas på dess yta rör sig med blodflödet i hjärnans artärer och orsakar deras blockering.

Komplikationer av halsartärstenos

En stroke är död av celler (neuroner) i hjärnan. Som dödsorsak hamnar stroke på andra plats efter hjärtinfarkt. Enligt Världshälsoorganisationen var det 6,24 miljoner dödsfall från stroke världen över 2015. [1]

Cirka 85% av stroke utvecklas på grund av att blodflödet upphör genom artärerna som levererar blod till hjärnan, de kallas ischemisk. 15% av stroke är resultatet av ett brustet kärl, vilket leder till intrakraniell blödning, de kallas blödande. [2]

Hälften av alla ischemiska stroke utvecklas på grund av förträngning (stenos) av artärerna som levererar hjärnan, 20% - på grund av bildandet av blodproppar i kaviteterna i hjärtat, vanligtvis mot bakgrund av hjärtrytmstörningar och deras rörelse med blodflödet i hjärnartärerna, 25% - de så kallade lakunrörelserna, deras främsta orsak är högt blodtryck, 5% är resultatet av arteriell dissektion (dissektion) eller en medfödd förmaks septaldefekt. [3]

Stroke dödligheten i Ryssland är extremt hög. Av dem som har drabbats av en stroke dör var tredje patient inom 30 dagar, och denna siffra ökar till 50% (varannan patient) vid slutet av ett år. [4]

Hjärnan är i konstant beroende av en stabil och adekvat blodtillförsel på grund av den höga aktiviteten hos metaboliska processer som förekommer i den och frånvaron av andra energikällor. Den mänskliga hjärnans vikt är endast 2% av den totala kroppsvikten, men samtidigt förbrukar den 20% av syret som transporteras av erytrocyter som cirkulerar i blodet. [5] Därför, även med en kortvarig minskning av blodtillförseln till hjärnan, utvecklas syresvält (ischemi), vilket kan leda till utveckling av stroke..

Diagnostik av halsartärstenos

För att fastställa en diagnos måste läkaren ta reda på klagomålen, samla anamnes (klargöra om det fanns några symtom som är karakteristiska för TIA), genomföra en allmän undersökning och bedöma den neurologiska statusen. Under undersökningen kommer läkaren att utföra utkultation av halspulsådern med ett stetoskop, dess mål är att utesluta ”systolisk” mumling. Uppkomsten av "systolisk" murmur orsakas av turbulens (virvel) av blodflödet i området för arteriell stenos orsakad av aterosklerotisk plack.

Den vanligaste och mest prisvärda diagnostiska metoden för att upptäcka halsartärstenos är ultraljud, annars känd som duplexskanning. Detta är en säker, smärtfri, icke-invasiv studie baserad på registreringen av reflekterade ultraljudsvågor med hjälp av en givare installerad på den främre-laterala ytan av nacken. Duplexskanning gör att du kan bedöma hur smal halsartärens lumen är för att bestämma blodvolymen som flyter genom halspulsådern. Dessutom, med hjälp av ultraljud, är det möjligt att bestämma plackets tillstånd, dess inre struktur, vilket är viktigt för att förutsäga dess förfall, sårbildning. Ultraljudundersökning är den primära eller, med andra ord, en screeningmetod för diagnos av stenos i halspulsådern, kompletterad med angiografi (från angio - kärl, grafi - till fläck), om ett beslut fattas till förmån för kirurgisk behandling.

Datortomografi (CT) angiografi utförs för att mer exakt bedöma graden av stenos i halspulsådern och tillståndet hos andra artärer som levererar hjärnan. I denna studie, efter injektionen av ett röntgenkontrastläkemedel i den saphena venen (vanligtvis på armen), skenas huvudet och nacken igenom med röntgenstrålar i olika vinklar och datorprogrammet kombinerar de erhållna bilderna i två- och tredimensionella bilder.

I vissa fall kan MR-angiografi ordineras. Skillnaden från CT är att den använder en annan typ av utrustning, som är baserad på ett kraftfullt magnetfält. Under dess inflytande rör sig protoner (kärnor i en väteatom) i patientens kropp. Eftersom vävnaderna och organen i människokroppen har en annan struktur med olika vätskeinnehåll (inklusive protoner) registreras signalen som tas emot från dem på olika sätt. Denna funktion gör det möjligt för läkaren att se skillnaderna mellan de bilder som erhålls i närvaro av patologi från normen. För att få en tydligare bild av artärerna i nacken används som regel ytterligare kontrast.

Om det är omöjligt att utföra CT, MR-angiografi eller de resultat som erhållits under deras implementering är tveksamma, används direkt angiografi. I denna studie införs en speciell kateter genom en artärpunktion i låret eller underarmen till artärerna som sträcker sig från aortabågen och levererar blod till hjärnan, som inkluderar halspulsådern. Kateterns position styrs med en speciell röntgenenhet - en angiograf. För att bedöma svårighetsgraden och omfattningen av halspulsådern injiceras en speciell radiopaque substans i den installerade katetern. Denna studie är den mest informativa och korrekta, eller med andra ord "guldstandarden" vid diagnos av halsartärstenos..

Behandling av halsartärstenos

Målet med behandling av halspulsåderstenos är att förhindra utvecklingen av ateroskleros och därmed dödliga och irreversibla neurologiska störningar - stroke. Behandlingsmetoden som kommer att rekommenderas av läkaren beror till stor del på graden av förträngning av artären, förekomsten av symtom på övergående ischemi eller en fullständig stroke, patientens ålder och allmänna tillstånd.

När man bekräftar stenos i halspulsådern, kommer läkaren att föreslå att man agerar på de modifierbara riskfaktorerna, nämligen:

  1. ändra kostens natur - en diet med låg fetthalt;
  2. få kroppsvikt till normala nivåer;
  3. eliminera stressande influenser
  4. öka fysisk aktivitet
  5. sluta röka.

Drogbehandling

I händelse av en stroke till följd av en blockering av halspulsådern genom en tromb, vid inläggning på sjukhus, kan behandling inledas för att lösa upp tromben. Användningen av sådan behandling är tillåten inom de första fyra timmarna från sjukdomsdebut, tills oåterkalleliga förändringar i hjärnan har utvecklats. Det vill säga att ju tidigare behandlingen påbörjas, desto större är chansen för full återhämtning..

Recept på läkemedel som förhindrar blodproppar (trombocytagenter) är den huvudsakliga metoden för behandling av patienter med halsartärstenos. De förhindrar trombocyter från att klibba ihop i kärlbädden och bilda blodproppar i halspulsådern, vilket kan leda till en strokeutveckling. De vanligaste är aspirin och klopidogrel.

För att normalisera kolesterolmetabolismen är som regel endast livsstilsförändringar otillräckliga. För detta ändamål ordineras läkemedel som kallas statiner. Normalisering av kolesterolnivåerna i blodet minskar risken för hjärtinfarkt och stroke. Statiner ordineras vanligtvis för diabetespatienter med kranskärlssjukdom och förhöjda nivåer av det ”dåliga” kolesterolet i blodet - lipoproteiner med låg densitet. Förskrivning av statiner och diet kan minska innehållet av lipoproteiner med låg densitet i blodet med 25-30%.

För behandling av sjukdomar och tillstånd som har en skadlig effekt på halspulsådern kan läkemedel som normaliserar blodtrycket ordineras, eftersom högt blodtryck är den viktigaste riskfaktorn för stroke. Det har visat sig att upprätthållande av normalt blodtryck minskar risken för stroke med 6 gånger. I närvaro av diabetes mellitus är det absolut nödvändigt att upprätthålla normala blodsockernivåer genom att ta hypoglykemiska läkemedel eller insulininjektioner. Lämplig behandling ordineras av en endokrinolog.

Kirurgi

Kirurgiskt ingrepp rekommenderas för patienter som har genomgått en övergående ischemisk attack eller stroke och har stenos i halspulsådern över 50%. [6] Syftet med operationen är att förhindra stroke.

Idag används två typer av operationer:

1. avlägsnande av aterosklerotisk plack från artären genom snittet;

2. utspädning av förträngning av artären med installation av en speciell anordning (stent).

Båda interventionerna återställer halspulsårens öppenhet och förbättrar blodflödet till hjärnan.

Karotid endarterektomi är kirurgi för att avlägsna plack. Ett linjärt snitt görs längs den antero-laterala ytan av halsen 8-10 cm lång. Halsartären är isolerad. Kärlklämmor appliceras tillfälligt ovanför och under avsmalningszonen, vilket krävs för att stoppa blodflödet genom halspulsådern. Under klämning av artären utförs blodtillförseln till hjärnan genom motsatta hals- och ryggradsartärer. Halspulsådern transkriberas och aterosklerotisk plack avlägsnas från den genom väggens eversion (eversionsmetoden). Artären stängs sedan med en känslig sutur. Därefter tas klämmorna bort och blodflödet till hjärnan återupptas.

Karotidendarterektomi är indicerad för patienter som har genomgått TIA eller stroke och har halsartärstenos på mer än 50%. Det rekommenderas även för asymtomatiska patienter med mer än 60% halspulsådernos. Hos patienter med måttligt svår stenos i halspulsådern (från 50 till 69%) minskar kirurgi risken för stroke med 6,5% under en femårsperiod. Hos patienter med svår stenos (mer än 70%) minskas risken för stroke efter operation med 80%. [7] Fördelarna med endarterektomi hos patienter med stenos på 50% eller mindre uppväger inte riskerna med själva proceduren.

Karotidartärstentning är en mild intravaskulär intervention där den aterosklerotiska placket krossas och lumen i den smalade artären expanderar. Sådana operationer utförs i ett röntgenoperationsrum med specialutrustning - en angiografisk enhet. Genom en nålpunktion i en artär i låret eller underarmen föres ett flexibelt och tunt rör (kateter) till halspulsådern. Därefter placeras ytterligare en tunn kateter med en ballong vid spetsen i området för halsartärstenos - på placknivån. När ballongen blåses upp expanderar artären och placket krossas i tjockleken på väggen. För att återställa artärens lumen tappas ballongen och tas bort. I slutet av ingreppet installeras en självexpanderande anordning - en stent som ser ut som ett rör av nät - i området för den existerande förträngningen av artären, över placket. Stentens funktion är att hålla artären öppen.

Carotisartärstentning indikeras:

1. symptomfria patienter med svår stenos i halspulsådern mer än 70%, om de har kontraindikationer för att utföra halspulsändarterektomi;

2. med omformade stenoser, efter en tidigare utförd intervention;

3. med stenoser som utvecklades mot bakgrund av tidigare genomförd strålbehandling för onkologiska sjukdomar i nacken. [8] [9]

Halspulsårsspärr är en operation som omdirigerar blodflödet för att kringgå en plack-igensatt halspulsådern. I vetenskaplig och medicinsk terminologi kallas en sådan operation extra-intrakraniell mikroarteriell anastomos (EICMA). Dess användning är motiverad för 100% stenos eller, med andra ord, halspulsåderlockering. Shunten är vanligtvis sin egen ven eller artär, vanligtvis den stora saphenous venen i benet eller den radiella / ulnarartären i underarmen. En shunt (ett kärl genom vilket blodflödet kommer att kringgå hindret) sys ovanför ocklusionen till halspulsådern i nacken, sedan passerar den genom trepanationshålet till hjärnartären, vilket är en fortsättning på halspulsådern, där den också sys med den. Målet med EIKMA-operationen är att skapa en förbikopplingsväg för ytterligare blodtillförsel till hjärnan. Behovet av att utföra en kraniotomi (trepanation) och införa en anastomos (anslutningen av två artärer skapade med hjälp av mikrokirurgiska tekniker) beror på de anatomiska egenskaperna hos utvecklingen av halspulsåderlockering. Med en kritisk förträngning av halspulsådern (mer än 95%) kan en blodpropp bildas i plackområdet, vilket på grund av det minskade blodflödet genom artären kommer att öka i storlek och "växa" till kranialhålan, vilket orsakar dess fullständiga blockering (ocklusion). Tillväxten av en tromb stoppar under nivån för de utgående kärlen, genom vilka halspulsådern är fylld med blod förbi ocklusionen. Vanligtvis är den första artären från halspulsådern efter var plack vanligtvis bildar okulär artär..

Prognos. Förebyggande

Patienter med stenos i halspulsådern behöver medicinsk övervakning. Det är nödvändigt att regelbundet mäta blodtryck, kolesterol, socker (i närvaro av diabetes) i blodet. Resultaten av undersökningen visar om det behövs ytterligare medicinering eller om situationen är under kontroll. Dessutom kommer en årlig ultraljudsundersökning (duplexskanning) att krävas för att visa hur bra blod strömmar genom de avsmalnade halspulsådern. Dynamisk duplexskanning visar om graden av stenos ökar, eller, om en operation utfördes, hur effektiv den var.

Det är viktigt att komma ihåg att halsartärstenos är en progressiv sjukdom. Utan lämplig behandling är risken för stroke 13% per år för patienter med symptomatisk halsartärstenos och 2,2% för patienter med asymptomatisk stenos. Man bör inte avfärda de nyligen utvecklade manifestationerna av otillräcklig blodtillförsel till hjärnan! Du bör omedelbart rådfråga en läkare.

Efter operationen av halspulsåderbildning kan stenos i halspulsådern utvecklas igen, vanligtvis inom 2 år, som regel manifesterar den sig inte kliniskt. Med en nybildad plack är det möjligt att utföra en andra operation med intravaskulär expansion av artärlumen och installation av en stent. Graden av förträngning av halspulsådern kan dock minska med behandlingen, därför bör man inte skynda sig att utföra intravaskulära ingrepp förrän graden av stenos når 80%. Restenoser som har utvecklats under en period av mer än 2 år är associerade med utvecklingen av den underliggande sjukdomen - ateroskleros. Sammanfattningsvis ovan är reoperation eller stentning indikerad för symtomatiska restenoser eller deras svårighetsgrad över 80%.

Vad är aorta-bifurkation?

Högre utbildning:

Kuban State Medical University (KubSMU, KubGMA, KubGMI)

Utbildningsnivå - Specialist

Ytterligare utbildning:

"Kardiologi", "Kurs om magnetisk resonansavbildning av hjärt-kärlsystemet"

Forskningsinstitutet för kardiologi. A.L. Myasnikova

"Kurs i funktionell diagnostik"

NTSSSH dem. A. N. Bakuleva

"Kurs i klinisk farmakologi"

Ryska medicinska akademin för forskarutbildning

"Nödkardiologi"

Kantonal sjukhus i Genève, Genève (Schweiz)

"Kurs i terapi"

Ryska statliga medicinska institutet Roszdrav

Uttrycket "bifurkation" används i många delar av livet. Strikt taget är bifurkation en bifurkation, en uppdelning i två praktiskt taget identiska delar. Och begreppet "förgreningspunkt" betyder att systemet är i ett kritiskt tillstånd. Dess fria tillämpning inom naturvetenskapliga, politiska eller sociala sammanhang innebär att det bildas en krissituation.

Konceptets hypostaser

Bifurkation förstås vanligtvis som systemets tillstånd, som står inför valet av ett utvecklingsalternativ (gaffel i vägen). Konceptet används i olika branscher:

  • medicin - uppdelningen av luftstrupen och stora kärl i två grenar som avviker i lika vinklar;
  • geografi - förgrening av flodkanalen;
  • mekanik - systemets förvärv av nya fastigheter när parametrarna ändras;
  • litteratur - uppdelning av tid och rum i två strömmar med olika händelser (parallella verkligheter);
  • matematik - förgrening av lösningar av en icke-linjär differentialekvation;
  • filosofi - dualitetsmönstret ("Yang-Yin", man-kvinna).

Vid förgreningspunkten (vid gaffeln på vägen) har systemet inte tillräcklig jämvikt. De mest obetydliga olyckorna kan absolut förändra vektorn för vidare utveckling och beröva systemet en chans att utvecklas på ett alternativt sätt. I en människas liv är bifurkation en vändpunkt som radikalt förändrar hans liv.

Separation av aorta

Aorta är uppdelad i artärer (vanlig iliac) i regionen för den fjärde ländryggen. Dessa kärl, cirka 6 cm långa, är riktade nedåt och i sidled i en vinkel på 30-60 °. Den vänstra gemensamma iliacartären är något kortare än den högra. Den rätta, i området för korsningen av ilium med lateralt korsben, är uppdelad i ett yttre och inre kärl - genom dem försätts peritoneum och ben i blodet.

Förgreningspunkten är aortas svaga punkt, här genomgår kärlet ofta dissektion på grund av ständigt högt blodtryck. Blodet, som skiljer sig, virvlar och påverkar negativt väggen i aortan vid förgreningsplatsen, vilket framkallar utvecklingen av:

  • aneurysm - uppstår på grund av förlusten av kärlens elasticitet och styrka. Patienter behöver akut behandling - det är hög sannolikhet för aneurysmedissektion, aorta-bristning och allvarligare konsekvenser;
  • trombos (Leriche syndrom) - diagnostiseras oftare hos äldre patienter med ateroskleros. Utvecklas långsamt, med adekvat behandling, prognosen är gynnsam;
  • emboli - kan orsaka blodobstruktion, ischemisk lesion i benkärlen, bukhinnans organ och bäcken. Kräver kirurgiskt ingrepp.

Med utvecklingen av aortabifurkationens patologier lider ofta njurar och vanliga iliacartärer. Hos en fjärdedel av patienterna sprider sig lesionen ytterligare. Tillståndet kännetecknas av svår smärta. Med intermittent claudication på grund av skada på aortaklyvning, är de lokaliserade i låren och musklerna i skinkorna. Hos män sänker patologin libido och orsakar en försvagning av erektionen, ibland till och med impotens.

Carotisartär bifurkation

Uppdelningen av halspulsådern i två kärl (inre och yttre) kan användas:

  • nära den övre gränsen för struphuvudet i sköldkörteln (klassiskt fall);
  • nära den övre kanten av hyoidbenet;
  • nära käftens rundade hörn;
  • under underkäken.

Ibland finns det ingen bifurkation alls - de yttre och inre halspulsådern lämnar aortan. Carotisartärförgrening, som aortadissektion, har ökad risk. Även här kan aneurysmer och andra patologiska processer uppstå på grund av ökat blodtryck på denna del av kärlet. De utgående kärlen är ungefär hälften av diametern på den gemensamma halspulsådern. På denna plats finns det en hög risk för emboli och blodproppar..

Diagnostik och terapi av patologi

För att identifiera negativa förändringar i fartygets förgrening, måste du genomgå en medicinsk undersökning:

  • angiografi - kontrast röntgenundersökning av blodkärl;
  • flödesmetri (ultraljud och elektromagnetisk) - kvantitativ bestämning av blodflödet i stora kärl;
  • segmentell volumetrisk sfygmografi - mätning av pulsoscillationer i kärlväggarna;
  • longitudinell segmentreografi - bedömning av regional hemodynamik.

Terapi utförs efter diagnos, bestämning av orsakerna till patologins början, studier av symtom och identifiering av associerade sjukdomar. Behandlingen kan vara medicinsk och kirurgisk, det beror på sjukdomens svårighetsgrad, patientens allmänna tillstånd och hans ålder. Ibland förgrenas stenoser med ”avsedda” stenter (en anordning som expanderar en del av en artär). Dessa är andra asymmetriska stenter än linjära. De är utformade för implantering på platserna där fartyget fördubblas.

Den mest effektiva metoden för kirurgiskt ingrepp på bifurkation av halspulsådern anses vara endarterektomi med plast i den inre halspulsådern med en lapp och installation av en stent. När du väljer en lapp, ta hänsyn till de mekaniska egenskaperna hos dess material. Stenten påverkar signifikant tillståndet på kärlväggen och förbättrar hemodynamiken.

Uttrycket "bifurkation" används mest inom medicinen. Uppdelningen av luftstrupen och fartygen i två ungefär lika stora grenar är av stor funktionell betydelse. Till exempel, förgreningen av aorta säkerställer en stabil tillförsel av blod till båda nedre extremiteterna. Men platsen för bifurkation av blodkärl är mycket sårbar för negativ påverkan, vilket alltid tas i beaktande av specialister vid diagnostiska åtgärder.

Arteriell blodtillförsel till hjärnan

För att den information som erhållits under insamlingen av anamnese och undersökning av patienten ska användas så långt det är möjligt för att klargöra kartskadorna måste läkaren ha praktisk kunskap om blodtillförseln till hjärnan. Det välkända antagandet att blodtillförseln till hjärnan sker enligt ett etablerat schema (som i de flesta läroböcker) kan inte accepteras utan en detaljerad analys. Många klassificeringar hänvisar till "standard" -kartor över blodtillförsel till enskilda artärer, särskilt de som görs i tvärsnittsform baserat på CT- och MR-data (Damasio, 1983). Med hjälp av data om skadans art och storlek används dessa kartor för att "identifiera" den tilltäppta artären. Vissa områden betraktas som zoner med intilliggande blodtillförsel, ytterligare antaganden görs angående den huvudsakliga patofysiologiska processen, till exempel att det finns ett fall i hjärnblodflödet snarare än tromboembolism. Nya studier tyder dock på att hjärncirkulationen är ett dynamiskt system som varierar från person till person eller från person till person (till exempel skillnader i blodtillförsel till de två hjärnhalvorna som förändras över tiden) (van der Zwan et al., 1992 ) att aterosklerotisk plack eller annan skada på artärerna i en del av systemet kan leda till komplexa och ganska oförutsägbara lesioner i andra delar.

Hjärnans vaskulära system kan delas in i två stora delar: det främre (halshinnan) och det bakre (vertebrobasilar) systemet. Varje system har tre komponenter: extrakraniella artärer, stora intrakraniella artärer och små (i diameter) ytliga och djupa perforerande artärer. Dessa grupper av artärer har olika strukturella och funktionella egenskaper. Extrakraniella kärl, till exempel kärlen i den gemensamma halspulsådern (CCA), har en treskiktsstruktur (intima, media och adventitia) och fungerar som kapacitiva kärl. Det finns ett begränsat antal anastomoser mellan dessa artärer. Stora intrakraniella artärer (t.ex. MCA) har potentiellt viktiga anastomotiska kopplingar ovanför pia mater (vander Eecken & Adams, 1953) och vid hjärnans botten genom den wilisiska cirkeln och koroidplexuserna. Dessa artärers adventitia är tunnare än i extrakraniella kärl, med en liten mängd elastisk vävnad. Det mellersta skalet är också tunnare, även om den inre elastiska plattan är tjockare (sådana förändringar sker gradvis med en minskning i diameter). Således, i sin struktur, är dessa kärl tätare än extrakraniella kärl av samma storlek. Grunt djupa perforerande artärer, såsom lenticulostriatal artärer (LSA) och ytliga perforerande artärer i pia mater är i de flesta ändartärer med mycket begränsad kapacitet för anastomoserande och är resistiva kärl. Den totala resistansen i någon del av arterieträdet är omvänt proportionell mot vaskulär densitet, vilket är ungefär fyra gånger större i grå substans (kortikal och subkortikal) än i vit substans (van der Zwan, 1991).

Anterior (carotid) system

Vanlig halspulsåder (CCA)

Den vänstra gemensamma halspulsådern kommer vanligtvis direkt från vänster halva av aortabågen, medan den högra gemensamma halspulsådern härrör från den brachiocefaliska stammen. De gemensamma halspulsådern (CCA) stiger i den främre triangeln i nacken och vid nivån av sköldkörtelbrosket är uppdelade i den inre halspulsådern (ICA) och den yttre halspulsådern (ECA). Under hela OSA är det nära förknippat med sympatiska fibrer. Således kan CCA-lesioner (trauma, dissektion eller ibland trombotisk blockering) orsaka störningar av den sympatiska innerveringen av motsvarande öga (Horners syndrom) med inverkan av svettfibrer i ansiktet. Skador på CCA eller dess trombos kan också leda till karotidinia, ett syndrom som kännetecknas av ömhet mot palpation och smärta i frontotemporal regionen på samma sida. Bland anledningarna är det värt att notera komplikationen efter röntgenbehandling av detta område..

Carotisartär bifurkation

Förgreningen av halspulsådern är vanligtvis vid sköldkörtelbrosknivån (inom några centimeter). Karotidnoden är belägen vid förgreningsplatsen. ICA ligger vanligtvis bakom ECA. Karotidnoden och sinusnerven tillförs från den yttre halsartären. Bifurcation är en av de vanligaste platserna för utveckling av aterosklerotiska plack, och det är ovanför att ljud ska höras. Det är omöjligt att avgöra exakt var bullret kommer ifrån: från ECA, ICA eller från båda artärerna. Efter att ha upptäckt bruset är det nödvändigt att utföra en duplexskanning av halspulsådern. I detta fall visualiseras förgreningen i sig och distalt visualiseras ECA och ICA i flera centimeter. Men hos patienter med en hög förgreningsplats i denna studie kan det uppstå betydande svårigheter..

Karotidnoden reagerar på en ökning av blodflödet, PaO2 och pH i arteriellt blod och en minskning av PaCO2, liksom blodtemperaturen. Det reglerar blodtryck, hjärtfrekvens och stimulerar andningen under hypoxi. En ökning av frekvensen av impulser i nerven i halshinnan orsakas av sträckningen av väggarna i denna sinus och leder till en ökning av andningsdjupet och frekvensen, såväl som perifer vaskulär motstånd. Carotis sinus överkänslighet är förmodligen en underdetekterad orsak till kollaptoid tillstånd hos äldre och är inte nödvändigtvis associerad med strukturella förändringar i bifurkation.

Extern halsartär (ECA)

Hos patienter med cerebrovaskulär patologi är ICA-grenarna (stigande faryngeal, övre sköldkörteln, lingual, occipital, ansikts-, bakre örat, inre maxillary och ytlig temporal) av intresse främst på grund av möjliga anastomoser med ICAs intrakraniella grenar..

Vid ocklusion eller svår stenos av den extrakraniella delen av ICA upprätthålls blodflödet på grund av säkerheter mellan ECA och ICA på den drabbade sidan. Det antas att övergående blindhet kan uppstå på grund av periodisk hypoperfusion genom säkerheterna i ECA - ICA på grund av stenos i ECA, särskilt i fall där det finns ocklusion eller svår stenos av ICA på samma sida. Grenarna av ECA kan påverkas av jätte cellarterit. Pulsering av den temporala artären kan reduceras eller saknas från ocklusionen av CCA eller ECA och omvänt kan ökas med ocklusion av ICA på samma sida..

Intern halspulsåder (ICA)

ICA på båda sidor passerar genom såret vid skallen. Längs sin steniga del förgrenar sig små grenar från ICA till trumhinnan och pterygoidkanalens artär, som kan anastomosera med den inre maxillärartären - en gren av ECA.

Torvic och Jorgensen (1966) om en serie obduktioner i 78% av fallen av ICA-blockering bevisade förekomsten av en infarkt på sidan av ocklusionen, även om många av dessa infarkt var asymptomatiska. Arterio-arteriell emboli, lågt blodflöde distalt till ocklusionsstället eller lokal arteriell trombos kan orsaka neurologiska symtom. Den kliniska bilden kan variera från en övergående dysfunktion i cortex till en "komplett uppsättning" av hemiplegi, hemianestesi, hemianopsi och allvarliga störningar av högre kortikala funktioner. Inte långt från ICA: s ursprung finns de överlägsna laryngeala och hypoglossala nerverna som kan skadas under operationen. På denna nivå kan ICA skadas av aterosklerotisk plack, en skada som orsakar artärdissektion (när nacken roteras eller i en hyperextension och artären sträcks över C1-C2 tvärgående processen); pseudoaneurysmer, som också kan vara en källa till emboli; spontan dissektion som inträffar med litet eller inget trauma; lokal arterit sekundär till paratonsillar infektioner.

Carotid sifon

Den S-formade halspärlsifonen är belägen i den venösa plexus i den kavernösa sinusen, nära III, IV, V1, V2 och VI kranialnerver, när de passerar i sinusens sidovägg..

En atheroatous plack kan skada ICA i sifonen. Även om detta kan orsaka emboli, minskat blodflöde och i vissa fall fullständig ocklusion, kommer de slutliga symtomen att likna de som uppstår när ICA är mer proximalt. Plackets svårighetsgrad motsvarar inte nödvändigtvis den i karotidförgreningszonen. Aneurysmer vid den kavernösa sinusnivån är relativt vanliga och kan manifestera sig som dysfunktion hos den tredje nerven. När en artär brister i den kavernösa sinusen kan en hals-cavernös anastomos utvecklas. Den typiska bilden består av pulserande ptos med oftalmoplegi och nedsatt synskärpa.

Supraclinoid del av ICA

Den korta supraklinoida delen av ICA ligger i det subaraknoida utrymmet nära den tredje kranialnerven. Den viktigaste grenen är orbitalartären, som kommer in i banan genom den optiska kanalen. Det och grenarna i orbitalartären (lacrimal, supraorbital, etmoid och ögonlockartär) representerar de viktigaste potentiella anastomotiska förbindelserna med ECA..

Amaurosis fugax, eller övergående monokulär blindhet, kan bero på att en embolus från ICA kommer in i kretsartären (Fisher, 1959). Men hos de flesta av dessa patienter finns det inga bevis för ICA-lesioner, och närvaron av plack i orbitalartärsystemet är fortfarande möjlig. Ihållande avvikelser beror på ocklusion av retinal artär (vanligtvis betraktad som embolisk) och ischemisk optisk neuropati, även om den senare är överraskande sällsynt vid ICA-ocklusion, möjligen på grund av kollateralt blodflöde. En kombination av episoder av cerebral och okulär ischemi på samma sida indikerar svår stenos eller ocklusion av ICA, även om dessa symtom sällan uppträder samtidigt. När ICA-tilltäppning inträffar kan den distala tromben sluta på orbitalartärens nivå.

Posterior kommunicerande artär (PCoA)

Den härstammar från ICA: s ryggyta och ansluter sig till den bakre hjärnartären (PCA). ZCoA kan avge små grenar som är inblandade i blodtillförseln till hjärnans baskärnor.

Aneurysmer på ZCoAs ursprungsställe kan manifestera sig som en smärtsam lesion i ögonmotorisk nerv med elevinvolvering eller som SAH. Hos vissa patienter kan båda 3CoA vara frånvarande, vilket manifesteras av mer uttalad symptomatologi i vaskulära lesioner i VBP än hos patienter med en intakt Vilisian-cirkel..

Främre villös artär (PVrA)

Den främre villösa artären börjar omedelbart före uppdelningen av ICA i de främre och mellersta hjärnartärerna. Trots det faktum att detta är en relativt liten gren, som fick sitt namn för att den tillför blod till villous plexus, kan den ge näring för viktiga strukturer som pallidum, den främre hippocampus, kroken, den nedre delen av den bakre delen av den inre kapseln, de rostrala regionerna i mellanhjärnan, inklusive hjärnstammen. Den följer med det optiska området, levererar blod till LBT och visuell utstrålning och ansluter till den bakre villösa artären - en gren av den bakre hjärnartären. Isolerad ocklusion av PVrsA förekommer oftare på grund av artärens patologi än på grund av trombos eller emboli från mer proximala kärl.

Med hjärtinfarkt i PVrA-poolen förekommer vanligtvis hemipares och hemihypalgesi på motsatt sida, men djup känslighet kvarstår ofta. Överträdelser av högre hjärnfunktioner (till exempel tal och visuell-rumslig orientering) är också möjliga, vilket är förknippat med spridningen av ischemi till de laterala delarna av thalamus. Med ett omfattande infarkt i PVrSA-området observeras också synförlust.

Distala delar av den inre halspulsådern

När ICA delas är huvudgrenen som fortsätter sin kurs vanligtvis den mellersta hjärnartären (MCA), medan den mindre PMA och 3CoA bildar den främre delen av den wilisiska cirkeln. Den aterosklerotiska plack finns inte ofta här; detta är platserna för den övre spridningen av dissektion av halspulsådern, liksom bildandet av aneurysmer.

Wilisian cirkel

I fostret tillhandahåller ICAs stora gren det mesta av blodtillförseln till occipitala lober. Från denna gren bildas därefter PCA och P2-segmentet i den bakre hjärnartären (PCA) efter anslutning till PCA, som sedan kommer att anslutas till P1-segmentet i PCA, som utvecklas från vertebrobasilar-systemet. Enligt Padget (1948) bildas de arteriella komponenterna i den wilisiska cirkeln och källorna till dess grenar (dvs. PMA och ZMA, PSoA och ZSoA) vid 6-7 veckors graviditet. I detta skede har PCA och P1-segment av PCA vanligtvis samma diameter och är lika involverade i blodtillförseln av P2-segmentet av PCA. Van Overbeeke et al. (1991) visade att en "mellanliggande" konfiguration är närvarande bland 80% av embryona före 20-veckors dräktighet, men då (särskilt mellan 21 och 29 veckor, vilket sammanfaller med perioden med den snabbaste tillväxten av occipitala lober), förändringar sker i strukturen i den wilisiska cirkeln. I de flesta fall blir P1-segmentet större än ZCoA och bildar en "vuxen" struktur, i vilken occipitala lober kommer att tillföras huvudsakligen från det vertebrobasilar bassängen. Men i ett fåtal fall blir ZCoA större och occipitala lober kommer att ta emot det mesta av blodet från halspulsen, som betraktas som en "embryonal" struktur. Den "mellanliggande" strukturen förekommer i mindre än 10% av befolkningen (Riggs & Rupp, 1963). Det exakta förhållandet mellan de olika typerna av strukturen i den Wilisiska cirkeln är mycket svårt att fastställa på grund av felaktigheten i de kriterier som används (van Overbeeke et al., 1991).

Avvikelser i den wilisiska cirkeln hittades i 48% av fallen (Alpers & Berry, 1963) och i 81% av fallen (Riggs & Rupp, 1963), beroende på de valda kriterierna, och det verkar tydligt råda hos patienter med cerebrovaskulär patologi (Alpers & Berry 1963). När man bedömer de hemodynamiska konsekvenserna av hypoplasi i olika delar av Wilisian-cirkeln (Hillen, 1986) verkar det som om dessa anatomiska faktorer leder till signifikanta skillnader i deltagandet av stora hjärnartärer i blodtillförseln till hjärnan och i hjärnblodflödets förmåga att svara på förändringar i perfusion vid skada på de proximala artärerna. Det är inte förvånande att det är svårt att korrelera kliniska symtom med vissa avvikelser i strukturen i den Vilisiska cirkeln..

Främre hjärnartär (PMA)

PMA avgår som en medial gren av CCA-förgreningen vid nivån av den främre sphenoidprocessen. De proximala A1-segmenten i de främre hjärnartärerna är riktade medialt och främre ovanför de optiska nerverna och corpus callosum och går in i den interhemisfäriska sulcus, där de anastomiseras av PSoA. Segmenten av artärerna distala för denna anastomos ligger sida vid sida, i den interhemisfäriska sulcus, och sedan riktas de bakåt som pericallosa och corpus callosum artärer. Andra grenar är de orbital-frontala, frontpolära, främre, mellersta och bakre inre frontala grenarna, paracentrala, överlägsna och underlägsna parietala artärer.

Isolerad infarkt i PMA-blodtillförselzonen observeras relativt sällan jämfört med "vasospasm" som komplicerar SAH. Detta beror delvis på det faktum att om den proximala delen av PMA hindras kommer de distala delarna av den att tillföras från den andra PMA genom PSoA. Bilateral infarkt i området för ACA-blodtillförsel kräver alltid en sökning efter ett nyligen brustet aneurysm, även om det också inträffar när båda ACA matar från samma halspulsåder genom PSoA eller på grund av distal grenkorsning i hjärnans längsgående slits. De flesta hjärtinfarkt i PMA beror antingen på kardiogen emboli eller arterio-arteriell emboli från en blockerad eller stenotisk ICA (Bogousslavsky & Regli, 1990).

Motorstörningar i benet är mer uttalade än i armen och ofta i dess distala regioner, i motsats till vad som observeras vid hjärtinfarkt i området för MCA-blodtillförsel (Critchley, 1930). Om armen påverkas antas orsaken vara spridningen av den ischemiska zonen till den inre kapseln (Bogousslavsky & Regli, 1990), även om detta i vissa fall kan vara en form av motorisk "ouppmärksamhet" på grund av lesionen i den ytterligare motorzonen. Sensoriska försämringar är sällsynta eller lindriga.

Huebner återkommande artär

Huebners återkommande artär är en icke-permanent gren av ACA som, om den är närvarande, vanligtvis börjar på nivån av PCoA. Det kan förse huvudet av caudatkärnan, den nedre delen av den främre pedikeln på den inre kapseln och hypotalamus. Störning på grund av ensidig tilltäppning av den återkommande artären beror på graden av tillförsel av den inre kapseln med den. Svaghet i ansikts- och armmusklerna, ofta åtföljd av dysartri, anses karakteristisk (Critchley, 1930). Akinetisk mutism eller abuliasyndrom kan utvecklas, men dessa är vanligtvis förknippade med bilateralt engagemang.

Djupa perforerande artärer (medial striatal)

Ett annat antal små grenar av PMA och PSoA tränger in i den främre perforerade substansen och levererar den främre delen av striatum, den ventrala delen av det främre benet på den inre kapseln och den främre commissuren. De kan också leverera optisk kanal och chiasm (Perlmutter & Rhoton, 1976). Som i fallet med den återkommande artären, om de mediala striatala artärerna är inblandade i blodtillförseln till den inre kapseln, är det möjligt att utveckla svaghet i ansiktet och armen..

Huvudstammen i den mellersta hjärnartären

Det första segmentet av MCA är beläget i sidled mellan den övre ytan av den temporala loben och den undre ytan av den främre loben, tills den når sylvian sulcus. De lentikulostriatiska artärerna (LSA) härstammar från den proximala MCA.

Aterosklerotisk plack kan utvecklas inom detta område, men det är vanligare hos asiater och mindre vanligt hos européer. Följaktligen består i den senare ocklusionsmekanismen i blockering av lumen med en embol eller fortsättning av en mer proximalt placerad tromb (till exempel från ICA) (Olsen et al., 1985; Fieschi et al., 1989). MCA trunk ocklusion orsakar nästan alltid neurologiska symtom. I de flesta fall sker ocklusion i den proximala delen av bagageutrymmet, som involverar LSA i processen, och därför utvecklas ischemi i både ytliga och djupa områden av MCA-blodtillförsel. Detta manifesteras vanligtvis av hemiplegi och hemianestesi på motsatt sida, hemianopsi och en störning av motsvarande högre kortikala funktioner (dvs dysfasi, om processen utvecklas på den dominerande halvklotet). Utvecklingen av kortikal ischemi observeras dock ofta, men utan hjärtinfarkt, och därför kan de kliniska tecknen vara mycket lika. Om den mer distala delen av stammen blockeras och det inte finns någon ischemi i området för LSA-blodtillförseln, kan benfunktionen bevaras relativt eftersom de flesta fibrerna för benet har sitt ursprung i de kortikala fält som vanligtvis levereras från PSA (Ueda et al., 1992).

Djupa perforerande MCA-artärer (lenticulostriatal)

Ett annat antal (vanligtvis 6-12) av de lentikulostriatala artärerna (LSA) avgår från MCA-huvudstammen i rät vinkel och tränger in i den främre perforerande substansen. De kan leverera den linsformiga kärnan, den laterala delen av huvudet på den caudata kärnan, den främre pedikeln i den inre kapseln, en del av globus pallidus och de dorsala delarna av den inre kapseln..

När, när MCA-stammen är ockluderad, en tromb är lokaliserad på platsen för urladdning av all LSA, kan ett kommaformat infarkt, den så kallade striatokapsulära infarkten, utvecklas. I ungefär en tredjedel av fallen är den möjliga källan till emboli hjärtat, i en tredjedel - stenos eller obstruktion av ICA, och en annan tredjedel är stenos eller ocklusion av MCA-stammen (Weiller, 1995). Angiografiska studier har visat att denna typ av ocklusion av MCA-trunk är ganska kortvarig, möjligen på grund av embolisk fragmentering (Olsen et al., 1985; Fieschi et al., 1989). I lemmarna upptäcks rörelsestörningar mer än känslighet, de uttrycks ungefär lika i armen och benet. I cirka 70% av fallen förekommer kortikalsymtom, även om dessa kan vara milda och snabbt går över. Patogenesen av kortikala symtom diskuteras aktivt, men mest troligt är förekomsten av kortikal ischemi, som inte detekteras av CT eller MR, även om det kan detekteras genom funktionell undersökning (positronemissionstomografi och enfotonemissionstomografi (Weiller, 1995).

Ocklusion av en enda LSA leder till "lakunarinfarkt", eftersom det inte finns några funktionella anastomoser mellan intilliggande perforerande artärer. Observera att detta är en patologisk term och för tydlighetens skull är dess röntgenekvivalent sannolikt "mindre djupinfarkt" (Donnan et al., 1993). Storleken på infarkt beror på ocklusionen i kärlet, dvs. ju mer proximalt ocklusionen i LSA är, desto större lakun. Enstaka lakuner kan manifesteras av ett av de klassiska "lakunar syndromen" eller isolerade rörelsestörningar (till exempel hemiballism). De flesta lakunerna (80%) är emellertid asymptomatiska (eller inte kliniskt igenkända) och är oftast belägna i den linsformiga kärnan (Fisher, 1965b).

Flera supratentoriella lakuner, även kallade "lacunar-tillståndet", kan förekomma med pseudobulbar förlamning med en gångförändring. Det är viktigt att skilja lakunära förhållanden från utvidgningar av de perivaskulära utrymmena, som ofta är lokaliserade i basala ganglier hos personer med högt blodtryck och är svåra, men upptäcks av MR (Hauw, 1995).

Kortikala grenar av MCA

I Sylvianfuren är MCA vanligtvis uppdelad i övre och nedre delar. Orbital-frontal, prefrontal, preroland, roland, främre parietal och posterior parietal grenar kommer vanligtvis från den övre delen, medan de vinklade, temporo-occipitala, posteriora, mellersta, främre temporala samt temporo-polära grenarna härrör från den nedre delen. Vid förgreningspunkten är diametern på dessa kärl vanligtvis cirka 1 mm, men i stället för deras anastomos med grenarna av PMA och PCA (Vander Eecken & Adams, 1953) är deras diameter vanligtvis mindre än 0,2 mm. Det finns inget signifikant säkerhetsblodflöde mellan enskilda MCA-grenar.

Lokala filialers inblandning är osannolikt, utom i fall av cerebral vaskulit. De huvudsakliga obstruktiva mekanismerna är möjligen emboli eller en sekundär minskning av blodflödet som svar på mer proximal vaskulär involvering (Olsen et al., 1985; Bogousslavsky et al., 1990).

Medullär perforerande MCA-artärer

De medullära perforerande artärerna i MCA härstammar från kortikala artärer på ytan av hjärnhalvorna. De är vanligtvis 20-50 mm långa och riktas nedåt för att leverera vitt substans..

Isolerade hjärtattacker i centrum ovale är sällsynta (Uldry & Bogousslavsky, 1995). De flesta har liten diameter (mindre än 1,5 cm) och är sannolikt resultatet av ocklusion av en enda perforerande artär medullär. Spektrumet av kliniska manifestationer liknar de som observerats med ocklusion av en separat djup preforaterande artär med en övervägande av klassiska fokalsyndrom av äkta motorisk hempares, sensorisk-motorisk stroke och ataktisk hemipares. I sådana fall finns det få bevis för stora fartygsinblandning eller kardioembolism..

Posterior (vertebrobasilar) system

Det vertebrobasilar systemet utvecklas helt separat från halspulssystemet och genomgår mycket fler förändringar under prenatalperioden. Detta förklarar förmodligen många fler individuella skillnader..

Precerebral ryggradsartär (PA)

Den högra ryggradsartären är den första grenen av den högra subklaviska artären som härstammar från den brachiocefaliska stammen, medan den vänstra är den första grenen av den vänstra subklaviska artären, som kommer direkt från aortabågen. Ryggradsartären är traditionellt uppdelad i flera segment. Det första segmentet innehåller en sektion av artären från början till den tvärgående föramen i nivå med C5- eller C6-ryggkotorna. Nästa segment är i de tvärgående processerna från C5 eller C6 till C2. Det tredje segmentet går runt C1-bågen och passerar mellan atlasen och occipitalbenet. Som ett resultat av fusionen av båda ryggradsartärerna bildas ett oparat kärl - huvudgrenen utanför skallen - den främre ryggradsartären.

Ursprunget till PA kan begränsas av en lokalt lokal aterosklerotisk plack eller plack belägen i ett närliggande utfodringskärl, vilket kan orsaka en ocklusion eller källa till emboli (Caplan & Tettenborn, 1992b). Detta område av PA kan vara involverat i en inflammatorisk process som Takayasus arterit. Den extrakraniella PA kan också vara en plats för arteriell dissektion (Caplan & Tettenborn, 1992a).

Intrakraniell PA

Det fjärde segmentet av PA är intrakraniellt och slutar när de två artärerna förenas för att bilda huvudartären (OA) vid gränsen till medulla oblongata och pons. När PA passerar genom dura mater observeras en minskning av adventitia och media med en uttalad gallring av de mediala och externa elastiska plattorna. Det kan finnas grenar som levererar medulla oblongata.

Precis som i fallet med ICA kan VA-ocklusion vara asymptomatisk. Men det kan också finnas en omfattande infarkt av den laterala delen av medulla oblongata och den nedre ytan av hjärnhalvklotet. Dissektion av PA kan manifestera sig som SAH (Caplan & Tettenborn, 1992a). Syndromet med subklavisk stjälning utvecklas när det finns hemodynamiskt signifikant stenos i den subklaviska artären proximalt till PA: s ursprung. I det här fallet finns det en normal riktning av blodflödet i motsatt PA och motsatt riktning av dess PA på sidan av stenosen, när blod kommer in i subklaverartären från PA. Blodtrycket på den drabbade sidan blir lägre och pulsen blir svagare. Att arbeta med handen på den drabbade sidan minskar blodflödet i hjärnstammen, vilket kan orsaka symtom på hjärnstams dysfunktion. Det är dock anmärkningsvärt att det omvända blodflödet i PA är en frekvent upptäckt av ultraljud och angiografiska studier bland patienter i vilka neurologiska symptom är helt frånvarande (Hennerici et al., 1988).

Omvändt blodflöde i ryggradsartären finns ofta hos de patienter som inte har några neurologiska symtom alls.

Posterior inferior cerebellar artery (PICA)

PICA börjar vanligtvis med intrakraniell PA, även om det kan vara frånvarande hos 25% av patienterna. ZNMA kan också vara en terminalgren för PA. Små grenar från PICA kan leverera den laterala delen av medulla oblongata, men oftare finns det direkta grenar av PA mellan PICA-öppningen och OA: s början (Duncan et al., 1975). Det finns mediala och laterala grenar av PICA. Den mediala grenen levererar vanligtvis blod till cerebellär vermis och den intilliggande delen av halvklotet och den laterala grenen - till ytan av cerebellär amygdala och den suboccipitala ytan på halvklotet.

Historiskt har PICA-ocklusion associerats med lateral medullainfarkt som orsakar Wallenbergs syndrom. Det inkluderar Horners syndrom på sidan av lesionen (fallande sympatiska fibrer), förlust av spinotalamisk innervation från motsatta extremiteter (spinotalamic tract) och hälften av ansiktet på sidan av lesionen (fallande trigeminal tract), yrsel, illamående, kräkningar och nystagmus (vestibular kärnor), ataxis extremiteter (nedre cerebellära pedikeln) och förlamning av gommen, struphuvudet och svalget (dubbel kärna), vilket leder till dysartri, dysfoni och dysfagi på sidan av fokus. Liksom andra "klassiska" hjärnstammarsyndrom är den fullständiga formen av Wallenbergs syndrom relativt sällsynt i klinisk praxis. Man tror att de syndrom som inte inkluderar skador på laterala regioner av medulla oblongata är vanligare. De är vanligtvis yr, huvudvärk, ataxi (gång och lem) och nystagmus. Ett annat viktigt symptom är axiell lateropulsion mot lesionen (Amarenco et al., 1991), där patienten känner att det har skett en lateral förskjutning av tyngdpunkten. Isolerad yrsel identifieras alltmer som en manifestation av PICA-infarkt (Duncan et al., 1975; Huang & Yu, 1985).

Huvudartär (OA)

Det allmänna schemat för OA-grenarna representeras av korta paramedianer (perforerande) grenar som levererar bryggans baser på båda sidor om mittlinjen, liksom medianavsnitten på bryggdäcket. Liksom i karotidbassängen underskattades troligen incidensen av infarkt till följd av ocklusion av sådana perforerande artärer, särskilt eftersom infarkt i OA-bassängen är mindre väl dokumenterade, särskilt på grund av svårigheten att detektera dem med CT och det faktum att angiografi av VBV-kärlen sällan kliniskt användbar. De laterala delarna av ponsbotten och foder tillhandahålls av par av korta och långa circumflexartärer, som också försörjer hjärnhalvorna.

Ocklusion av en enda paramedianartär, vilket leder till begränsad infarkt i hjärnstammen, kan manifestera sig i något av de klassiska lacunar syndromen. Ögonrörelsestörningar (nukleära eller internukleära) kan också bero på sådana lesioner isolerat eller förutom rent motoriska störningar (t.ex. Webers syndrom) (Hommel et al., 1990b; Fisher, 1991). "Låst mans syndrom" inträffar med bilateral hjärtinfarkt eller blödning vid basen av bron.

"Syndrom i övre sektionen - gafflar av OA" manifesteras av en uppsättning klagomål och symtom som kan uppstå när den distala OA påverkas av en embolus, vilket leder till bilateral ischemi i hjärnstammens rostrala delar och blodtillförselområdet till PCA (Caplan, 1980). Syndromet innefattar förändringar i pupillreflexer, supranukleär pares av uppåtblick, ptos eller ögonlocksretraktion, sömnstörningar, hallucinationer, ofrivilliga rörelser: hemiballism (på grund av skador på hjärnstammens rostrala strukturer), synstörningar såsom kortikal blindhet (på grund av skada på occipitala lober) eller amnesi på grund av skador på temporala lober eller talamus).

Ibland är OA långsträckt (och därför invecklat) och expanderat. Detta är känt som dolichoectasia, vars betydelse kan ha underskattats (Schwartz et al., 1993). De möjliga potentiella konsekvenserna av detta listas nedan:

  • en utvidgad artär kan komprimera hjärnstammen direkt, vilket leder till symtom på nervskada på kranien och långa vägar;
  • kränkning av det laminära blodflödet predisponerar för trombos, vilket kan orsaka ocklusion av paramedianen eller långa omslutande grenar på platsen för urladdning;
  • som ett resultat av lokal trombbildning kan embolisering av de distala delarna av kärlbädden utvecklas;
  • förändringar i OA: s förlopp kan leda till knäck vid de perforerande artärernas utsläppsplatser.

Anterior inferior cerebellar artery (ANMA)

PNMA har sitt ursprung i den kaudala delen av OA och levererar de rostrala cerebellära strukturerna, men tidigare avger de grenar till den rostrala delen av medulla oblongata och basen av pons. I de flesta fall kommer labyrintartären och den inre hörselartären också från PNMA, men de kan avvika direkt från OA eller från IMA eller PICA. De är terminala artärer. Labyrintartären försörjer VII- och VIII-kranialnerven i hörselgången och delas in vid ingången till det inre örat i de gemensamma cochlea och främre vestibulära artärerna. Den gemensamma cochlea-artären delas sedan upp i den huvudsakliga cochlea-artären, som levererar den lindade ganglion och basilära membranstrukturer, och i den bakre vestibulära artären, som levererar den nedre delen av säcken och ampullen i den halvcirkelformade kanalen. Den främre vestibulära artären försörjer den elliptiska säcken och ampullen i de främre och horisontella halvcirkelformiga kanalerna (Baloh, 1992). Isolerad ocklusion av PNMA utvecklas relativt sällan, men när det inträffar observeras alltid infarkt av både cerebellum och pons (Amarenco & Hauw, 1990b). Klagomål inkluderar tinnitus, yrsel och illamående i kombination med Horners syndrom och nukleära lesioner i ansiktsnerven på sidan av ocklusion, dysartri, nystagmus, förlust av känsla i trigeminusnervzonen och cerebellär ataxi på sidan av fokus, ibland hemiparesis (dvs. manifestationer liknar dem, som uppträder med lateralt medullärt syndrom med skador på IX- och X-par av kranialnerver, men i detta fall är dessa VII- och VIII-par av kranialnervar och hemipares). Intern ocklusion av hörselartärerna är möjligen en underigenkänd orsak till plötslig ensidig dövhet, som liksom yrsel kan förekomma isolerat (Amarenco et al., 1993). Ocklusion av PNMA beror troligen oftast på aterosklerotisk OA eller dolikoektasi-anomalier.

Överlägsen cerebellär artär (VMA)

VMA avgår från OA omedelbart före dess förgrening. Det levererar vanligtvis den dorsolaterala ytan på mellanhjärnan och avger grenar till den överlägsna peduncle i lillhjärnan och den överlägsna ytan på lillhjärnan. Det "klassiska" syndromet av MCA-ocklusion med ischemi i hela dess territorium inkluderar Horners syndrom, ataxi och tremor i lemmen på sidan av ocklusion med kontralateral förlust av känsla (spinotalamic tract), förlamning av ansiktsmusklerna i den centrala typen och ibland skador på IV-kranialnerven på motsatt sida. En liknande ren form av detta syndrom är mycket sällsynt. Det är ofta associerat med andra infarkter i det distala OA-bassängen och prognosen kan vara dålig (Amarenco & Hauw, 1990a). Infartioner som endast involverar det cerebellära området av MCA har en gynnsam prognos (Amarenco et al., 1991; Struck et al., 1991). Yrsel är mycket mindre vanligt vid hjärtinfarkt i IAV-zonen än med infarkt i blodtillförselzonerna i IIA eller PNMA (Kase et al., 1993). Emboli (av hjärtsprung eller arterioartär) anses vara den vanligaste orsaken till fullständiga och partiella infarkter i området för blodtillförsel av MMA.

Posterior cerebral artery (PCA)

De två PCA representerar vanligtvis OA: s terminalgrenar. P1-segmenten i PCA böjer sig runt hjärnpediklarna och ligger sedan mellan den mediala ytan på den temporala loben och den övre delen av hjärnstammen. Från denna del av PCA finns små paramedian mesencefaliska artärer och thalamo-subthalamiska artärer, som levererar den mediala delen av mellanhjärnan, thalamus och en del av den laterala genikulatkroppen. Hos cirka 30% av patienterna härrör dessa kärl från en vanlig pedikel och därför kan ocklusion av en enskild PCA orsaka bilateral hjärninfarkt. Efter ZCoA (från vilken polära artärer vanligtvis sträcker sig till talamus) kommer de talamogenikulära artärerna och de bakre koroidala artärerna som levererar talamus. Efter att PCA böjs runt den fria mediala kanten av lillhjärnan delas det vanligtvis i två och det finns totalt fyra huvudgrenar. De främre och bakre temporära artärerna avviker från den främre uppdelningen, spåren och parieto-occipital artärer avgår från den bakre uppdelningen.

Ocklusioner vid PCA-ursprunget är troligen oftast av emboliskt ursprung och härrör från blockering av basilärförgrening av embolus (Caplan, 1980). Ischemi kan förekomma i blodtillförseln av både djupa och ytliga grenar av PCA. Ocklusion av de nedsänkta perforerande grenarna av PCA leder till ischemi i talamus och den övre delen av hjärnstammen. Dessa patienter kan utveckla hemipares förutom synstörning, som liknar en omfattande MCA-infarkt. Överträdande fält ?