Atrioventrikulär blockad - systematisering, diagnos, akutbehandling

Atrioventrikulärt block (AV-block) är en manifestation av patologi vid en viss nivå av AV-ledningssystemet. Terapiens rationalitet och prognosen för AV-block beror på diagnostisk verifiering av nivån på AV-ledning (distala lesioner är prognostiskt mindre gynnsamma).

Jag examen. Retardation av impulsledning från förmakarna till kammarna: förlängning av PQ-intervallet> 200 ms (0,2), QRS-komplexet är vanligtvis smalt, förhållandet P till QRS är 1: 1.

II-grad.

  • Mobitz-1-typ: progressiv förlängning av PQ-intervallet med efterföljande "förlust" av QRS-komplexet (Samoilov-Wenckebach-perioden), QRS-komplex, P- och QRS-förhållande> 1.
  • Mobitz-2-typ: "förlust" av QRS-komplexet med ett stabilt PQ-intervall, oftare smala QRS-komplex, förhållandet mellan P och QRS> 1, kanske 2: 1, 3: 1, etc..

Med AV-block I-grad och II-grad av den första typen krävs nödåtgärder vanligtvis inte. Med AV-block II-grad av den andra typen och komplett AV-block är följande åtgärder nödvändiga:

  1. eliminering och terapi av möjliga orsaker (hjärtinfarkt (MI), överdos av läkemedel, elektrolytstörningar);
  2. intravenös administrering av en 0,1% lösning av atropin 1 ml per 10 ml saltlösning, vilket kan eliminera abnormiteter i AV-ledning orsakad av hypertonicitet i vagusnerven, men påverkar inte ledningen vid nivån av His-Purkinje-systemet, EKG registrerar AV-block med bred komplex av QRS. Effekten av atropin varar i cirka tre timmar;
  3. patienter med andra graders AV-block av andra typen och komplett AV-block på nivå med His-Purkinje-systemet eller åtföljs av hemodynamiska störningar eller synkope-tillstånd visas temporär endokardiell stimulering.

III-examen. Komplett AV-block (förmaksstimuli appliceras inte på ventriklarna), P- och QRS-vågor är regelbundna, fullständig dissociation av förmaks- och ventrikulär excitation noteras. Ingen P-våg är associerad med QRS-komplexet, P-frekvensen är större än QRS-frekvensen.

Grad I AV-block visar vanligtvis inte kliniska symtom. AV-block II- och III-grad har relativt sällan kliniska manifestationer. Hos dem finns allmän svaghet, andfåddhet, svimmelhet och svimning..

Möjliga orsaker till AV-block:

  • ökad ton n. vagus (dessa former kännetecknas av en gynnsam prognos, ofta asymptomatisk, registrering av smala QRS-komplex på EKG);
  • primära sjukdomar i det ledande systemet;
  • hjärtskador (MI, fibros, autoimmun inflammation, infiltration, lagringssjukdomar etc.) med skador på His-Purkinje-systemet (frekvent utvidgning och deformation av QRS-komplex, dålig prognos);
  • medfödd blockad;
  • medicinering (en kombination av läkemedel som hämmar AV-ledning, betablockerare, AK, hjärtglykosider etc.).

Om det finns en rytm med smala QRS-komplex på EKG, observeras smala QRS-komplex i proximala AV-block med en gynnsam prognos.

Det är nödvändigt att avbryta läkemedel som förvärrar AV-ledning (antiarytmika, NSAID, steroidhormoner, hjärtglykosider etc.).

Med blockeringar på nivån för AV-anslutningen är prognosen relativt gynnsam (smala QRS-komplex, frekvensen för ersättningsrytmen är mer än 4 per minut).

Ju mer distalt blocket är, desto sämre är prognosen. Ihållande typ II AV-block och fullständigt distalt AV-block ökar dödligheten och kräver vanligtvis permanent IVR-implantation oavsett närvaro eller frånvaro av symtom.

PQ-intervall> 0,28 s är en indikation på AV-block vid nivån för AV-noden, PQ-intervall på 0,12 s är typiskt för AV-block vid nivån för buntgränssystemet, 0,12 s). Orsaker till utvecklingen av typ II grad II AV-block - oftare kardiosklerotisk skada, ocklusion av vänster fallande artär i det akuta stadiet av hjärtinfarkt.

Komplett AV-block (klass III AV-block). Den fullständiga frånvaron av impulsledning från förmakarna till kammarna, detta tillstånd kompenseras genom att fly från ersättningsrytmer.

  • Breda QRS-komplex - ett tecken på ventrikulär ersättningsrytm.
  • AV-noden kännetecknas av en frekvens på 40-50 pulser per minut..

Lägre MI. Komplett AV-block är vanligtvis övergående och kräver reperfusionsbehandling (trombolytisk injektion, PCI), vilket leder till att ledningen återställs. Om ledningsstörningen kvarstår i mer än sju dagar, bör frågan om implantering av en permanent pacemaker övervägas.

Anterior MI är ett ogynnsamt prognostiskt tecken i händelse av ett komplett AV-block, vilket är en följd av skador på det ledande systemet. Tillfällig endokardiell stimulering indikerad.

Akutvård

Eliminering och behandling av möjliga orsaker (MI, överdos av läkemedel, elektrolytstörningar).

Utnämning intravenöst 0,1 procent lösning av atropin 1 ml per 10 ml saltlösning. Vanligtvis kan avvikelser av AV-ledning orsakad av hypertonicitet i vagusnerven elimineras, men de påverkar inte ledningen på nivå med His-Purkinje-systemet. Effekten av atropin varar cirka tre timmar.

Patienter med Fredericks syndrom - en kombination av AV-block med fibrillering - förmaksfladder (block på nivån av AV-korsningen med smala eller breda QRS-komplex), åtföljd av hemodynamiska störningar eller synkope, visas tillfällig endokardiell stimulering.

Behandling av atrioventrikulär blockad

AV-block av första graden tills de möjliga orsakerna klargörs kräver vanligtvis ingen speciell behandling; dynamisk observation med upprepad EKG- och HM-registrering är nödvändig för att utesluta AV-blockeringar av högre grad och möjliga CVD-sjukdomar (reumatism, myokardit, etc.). med funktionell natur - korrigering av vegetativ status: antikolinergika (atropin, platifillin), korinfar (10 mg 3-4 gånger om dagen), belloid (en tablett 3-4 gånger om dagen), teopec (1/4 tablett 2-3 gånger om dag), izadrin (0,005 - under tungan).

AV-block II-grad av Mobitz-1-typ. Observation, omregistrering av EKG och HM, korrigering av vegetativ status: atropin, platifillin, klonazepam.

Vid akut debut av AV-block med kliniska manifestationer och frekvent prolaps av QRS-komplex:

  • 0,5 ml 0,1% atropinsulfatlösning intravenöst långsamt; därefter 0,5-1,0 mg med intervall på 3 minuter till en total dos av 2 mg (under monitorkontroll) eller 0,5-1,0 ml av en 0,1% lösning av atropinsulfat subkutant 4-6 gånger om dagen;
  • om ineffektivt - var försiktig! - infusion av isoprenalin (Izadrin) med en hastighet av 0,5-5,0 μg / min. under kontroll av monitorn (injicera inte i akut MI!);
  • om ineffektiv vid akut främre MI - tillfällig pacemaker.

AV-block II-grad av typ Mobitz-2, progressivt AV-block och AV-block III-grad. För AV-block med breda QRS-komplex (> 0,12 s) av huvud- eller ersättningsrytmerna - en tillfällig endokardiell pacemaker, behandling av den underliggande sjukdomen. Effekten är möjlig när du tar sympatomimetika (izadrin), corinfar, belloid.

Med AV-block med kliniska manifestationer, men med smala QRS-komplex (3 s, Morgagni-Adams-Stokes attack och (eller) hjärtfrekvens 3 s;

  • AV-block II-grad av Mobitz-2-typ utan kliniska manifestationer;
  • AV-block av II-grad eller III-grad, tvåstråleblock, alternerande med komplett AV-block i kliniska manifestationer orsakade av bradykardi (yrsel, angina pectoris eller ACS, progressiv CHF, systolisk hypertoni);
  • AV-block II eller III-grad med rytmstörningar som kräver utnämning av antiarytmika, vilket är omöjligt om AV-ledningsstörningar kvarstår;
  • AV-block II-grad eller III-grad med breda QRS-komplex (> 0,12 s);
  • 1: a graders AV-block med en ökning av PQ (R) -intervallet> 0,3 s.
  • Kontraindikationer för permanent pacemakerimplantation:

    • AV-block av I-grad och II-grad av Mobitz-1-typ utan kliniska manifestationer;
    • läkemedelsinducerat AV-block, där det finns en hög risk för permanent regression av AV-ledningsstörningar.

    Atrioventrikulärt (AV) block på 1-2-3 grader, komplett och ofullständigt: orsaker, diagnos och behandling

    Ett B-hjärtblock är en speciell variant av en kränkning av hjärtmuskelns kontraktilitet. I huvudsak är detta en försvagning eller fullständigt upphörande av ledningen av en elektrisk impuls längs den atrioventrikulära noden.

    Behandling krävs inte alltid. I de tidiga stadierna utförs inte återhämtning alls, dynamisk observation indikeras.

    När progressionen fortskrider ordineras läkemedelsbehandling. Varaktigheten för hela avvikelsens utvecklingscykel är cirka 3-10 år.

    Symtom börjar mycket tidigare än terminalfasen. De är ganska uttalade. Därför finns det tid för diagnos och behandling..

    Alla aktiviteter utförs under överinseende av en kardiolog och vid behov relaterade specialister.

    Klassificering av AV-block

    Uppdelningen sker på tre grunder.

    Beroende på flödets natur:

    • Skarp. Det är relativt sällsynt, uppstår som ett resultat av allvarliga yttre faktorer. Skador, kräkningar, en kraftig förändring i kroppsposition, förloppet av somatiska patologier, allt detta är stunder av processens utveckling. Riskerna med hjärtstillestånd är störst. Korrigering av tillstånd och stabilisering av patienter utförs under stationära förhållanden, under överinseende av en grupp läkare.
    • Kronisk form. Det diagnostiseras i vartannat fall från den totala massan av AV-blockader. Det är en lätt version. Manifestationerna är minimala, sannolikheten för död är inte heller hög. Återhämtningen sker på ett planerat sätt. Medicinsk eller kirurgisk behandling, beroende på scen.

    Genom graden av kränkning av fibrernas funktionella aktivitet:

    • Komplett AV-block. Ledning av en elektrisk impuls från sinusnoden till den atrioventrikulära noden saknas alls. Resultatet är hjärtstopp och dödsfall. Detta är ett akut tillstånd, det elimineras under intensivvårdsförhållanden..
    • Delvis blockad av den antrioventrikulära noden. Det är lättare, utgör de flesta kliniska fall. Men man måste komma ihåg att utvecklingen kan vara plötslig, men detta är relativt sällsynt..

    Det är möjligt att dela upp processen efter kursens längd:

    • Permanent blockad. Som namnet antyder eliminerar det inte sig själv.
    • Transient (transient). Ett avsnitt varar från ett par timmar till flera veckor eller till och med månader.
    • Paroxysmal eller paroxysmal. Längd ca 2-3 timmar.

    Fyra svårighetsgrader

    Den allmänt accepterade kliniska klassificeringen baseras på kursens svårighetsgrad. Följaktligen kallar de fyra steg i utvecklingen av processen.

    Klass 1 (lätt)

    Det inträffar mot bakgrund av andra hjärt- och extracardiac patologier. Den subjektiva planens manifestationer är minimala eller helt frånvarande. På nivån för diagnostiska tekniker finns det mindre avvikelser i EKG-bilden.

    Återhämtning är möjlig inom 6-12 månader, men krävs inte alltid. Visad är dynamisk observation, efter behov - användningen av mediciner.

    2 grader (medel)

    Den är vidare indelad i två typer, beroende på elektrokardiografiska data.

    • AV-block 2 grad Mobitz 1 kännetecknas av en gradvis förlängning av PQ-intervallet. Symtom är också ovanliga. Det finns minimala manifestationer som är praktiskt taget osynliga om du inte laddar kroppen. Provokativa tester är ganska informativa, men de kan vara farliga för hälsan och till och med livet. Behandlingen är identisk, med mer tonvikt på medicinering.
    • AV-block 2 grad Mobitz 2 bestäms av prolaps av ventrikulära komplex, vilket indikerar en ofullständig sammandragning av hjärtstrukturerna. Därför är symtomen mycket ljusare, det är redan svårt att inte märka det.

    Grad 3 (uttalad)

    Det bestäms av uttalade avvikelser i muskelorganets arbete. Förändringar i EKG är lätta att identifiera, manifestationerna är intensiva - arytmi inträffar av den typ av avmattning.

    Sådana tecken lovar inte bra. Mot bakgrund av komplexa organiska defekter, en försvagning av hemodynamik, uppstår vävnadsischemi, multipelt organsvikt är möjligt i den inledande fasen.

    4 grader (terminal)

    Bestämd av fullständig blockad är hjärtfrekvensen 30-50. Som en kompenserande mekanism börjar ventriklarna att krympa i sin egen rytm, det finns separata exciteringsområden.

    Alla kameror fungerar på sitt eget sätt, vilket leder till fibrillering och ventrikulära förslag. Patientdöd är det mest troliga scenariot.

    Kliniska klassificeringar används för att identifiera en specifik typ av sjukdom, stadium, bestämma taktik för terapi och diagnos.

    Orsaker till 1: a graders AV-block

    Dessa är främst externa faktorer. De kan elimineras av patienten själv med sällsynta undantag..

    • Intensiv fysisk aktivitet, överdriven aktivitet. Det finns ett sådant fenomen som ett sporthjärta. Ledningsstörning är resultatet av utvecklingen av hjärtstrukturer. Dessa skäl står för upp till 10% av alla kliniska situationer. Men en sådan diagnos kan ställas efter långvarig observation och uteslutning av organiska patologier..
    • Ett överskott av läkemedel. Hjärtglykosider, psykotropa läkemedel, kalciumkanalblockerare, antispasmodika, muskelavslappnande medel, narkotiska analgetika, kortikosteroider.
    • Brott mot processerna för inhibering av nervsystemet. En relativt ofarlig faktor. Vanligtvis en del av symptomkomplexet hos en sjukdom.

    Orsaker till blockad 2-3 grader

    Mycket allvarligare. Möjliga faktorer inkluderar:

    • Myokardit. Inflammatorisk patologi i muskelskikten i ett organ med infektiös eller autoimmun (mindre ofta) uppkomst. Händer som en konsekvens i de flesta fall.

    Sjukhusbehandling, den kliniska bilden är levande. En hemsk komplikation - förstörelsen av kammarna bestäms i vart tionde fall.

    Speciellt utan speciella antibakteriella och stödjande effekter.

    • Hjärtattack. Akut kränkning av trofism av hjärtstrukturer. Det förekommer i alla åldrar, främst hos äldre patienter. Även mot bakgrund av nuvarande kranskärlssjukdom, som en komplikation.

    Slutar med nekros av kardiomyocyter (hjärtceller), ersättning av aktiv vävnad med ärrvävnad. Hon kan inte komma ihop och genomföra en signal. Därav AV-blocket.

    Beroende på omfattningen kan vi prata om svårighetsgraden. Ju fler strukturer skadades, desto farligare blir konsekvenserna.

    Komplikationer av en massiv hjärtinfarkt beskrivs i den här artikeln, symtomen på ett tillstånd före infarkt är här, orsakerna och riskfaktorerna är här..

    • Reumatism. En autoimmun process som påverkar hjärtinfarkt. Behandlingen är en långvarig, livslång underhållsterapi som ett resultat.

    Det är möjligt att sakta ner förstörelsen, förhindra återfall, men fullständigt bortskaffande är osannolikt.

    Det lanserade fenomenet slutar med skador på buntarna av His och en kränkning av ledningsförmågan.

    • Ischemisk sjukdom. Av sin natur liknar det en hjärtinfarkt, men processen når inte en viss kritisk massa, eftersom blodtillförseln fortfarande är på en acceptabel nivå. Emellertid kommer nekros i muskelskiktet inte att ta längre tid utan behandling. Detta är den logiska slutsatsen av den ischemiska hjärtsjukdomen.
    • Koronarinsufficiens. Som ett resultat av ateroskleros med förträngning eller ocklusion av motsvarande artärer som matar hjärtstrukturerna. Manifestationer inträffar i senare skeden. Blockaden är en av de organiska kränkningarna. Läs mer om koronarinsufficiens här.
    • Kardiomyopati. Ett generiskt namn för en processgrupp. Uppträder som en följd av allvarliga somatiska patologier.

    Kärnan ligger i dystrofi i hjärtets muskulösa lager. Kontraktiliteten minskar, signalen genom de skadade vävnaderna utförs sämre än i det normala läget.

    Försvagning av hemodynamik, ischemi, multipelt organsvikt som en följd. Typerna av kardiomyopati, orsaker och behandlingar beskrivs i denna artikel..

    Förekomsten av patologier i binjurarna av bristfällig typ, sköldkörteln, blodkärl, inklusive aorta, påverkar också.

    Listan fortsätter och fortsätter. Det finns en åsikt om deltagande i en ärftlig faktor. Om detta är sant eller inte är inte helt klart. Under de senaste åren har den genetiska komponentens roll studerats aktivt.

    Symtom beroende på grad

    Den kliniska bilden beror på scenen i den patologiska processen.

    Manifestationer är helt eller övervägande frånvarande. Patienten känner sig normal, det finns inga avvikelser i livet.

    Brister i funktionsplanen kan endast upptäckas med hjälp av elektrokardiografi. Ofta är detta ett oavsiktligt fynd, det upptäcks som en förebyggande undersökning av en person.

    Möjligen mild andfåddhet med intensiv fysisk aktivitet (arbete, löpning, ansträngande sportaktiviteter).

    Grad 1 atrioventrikulärt block är kliniskt gynnsamt. Om det upptäcks tidigt finns det en risk för en fullständig botning utan konsekvenser..

    • Bröstsmärtor av okänt ursprung. De förekommer i de flesta fall. Detta är ett icke-specifikt tecken. Avsnittets längd är inte mer än några minuter.
    • Andfåddhet på grund av intensiv fysisk ansträngning. I lugnt tillstånd är hon inte det.
    • Svaghet, sömnighet, bristande prestanda. Eventuellt slapp, ovillighet att göra någonting.
    • Bradykardi. Förändring av hjärtfrekvensen nedåt. Det är ännu inte hotande.
    • Andfåddhet med liten fysisk aktivitet. Även med enkel gång.
    • Huvudvärk. Bestäms av ischemiska störningar i hjärnstrukturerna. Varaktigheten varierar från några minuter till timmar eller till och med dagar. Separation från migrän är nödvändig.
    • Vertigo. Fram till inkoordinering av rörelser, oförmågan att navigera i rymden.
    • Arytmi i flera typer samtidigt. Avmattningen av hjärtaktiviteten ligger intill en förändring av tidsintervallen mellan sammandragningar.
    • Svimning.
    • Sänka blodtrycket till kritiska nivåer.
    • Ett kraftigt fall i hjärtfrekvensen.

    Alla tre av ovanstående symtom är en del av strukturen i det så kallade Morgagni-Adams-Stokes syndromet. Detta är en medicinsk nödsituation. Det varar i flera minuter, men det medför en enorm livsfara..

    Möjlig skada, stroke, hjärtinfarkt eller hjärtstillestånd. Om denna typ av manifestation äger rum är kirurgisk behandling nödvändig, vars essens är implantationen av en pacemaker.

    Hon kallas inte alltid. Det är en variant av den föregående, men definieras av ännu svårare symtom. Lägg märke till massiva organiska störningar i alla system.

    Döden med den 4: e graden av blockad blir oundviklig, det är en tidsfråga. Men för att starta patologin på detta sätt måste du försöka medvetet ignorera alla signaler från din egen kropp..

    Diagnostiska metoder

    Hantering av personer med avvikelser i ledningsförmågan hos hjärtstrukturer - under överinseende av en kardiolog. Om processen är komplicerad och farlig till sin natur - en specialiserad kirurg.

    En ungefärlig undersökningsdesign innehåller följande element:

    • Intervjuar patienten för klagomål, deras varaktighet och varaktighet. Symptomobjektivisering och fixering.
    • Tar anamnes. Inklusive familjehistoria, definition av livsstil, dåliga vanor och andra. Syftar till att tidigt identifiera källan till problemet.
    • Mätning av blodtryck. Mot bakgrund av en pågående process, till det andra steget eller ännu mer till det tredje, är det troligt att blodtryck hoppar. Det är svårt att fånga ett sådant tillstånd med hjälp av en rutinmässig teknik..
    • Holter övervakning dagligen. Ett mer informativt sätt. Blodtryck och hjärtfrekvens bedöms var halvtimme eller oftare, beroende på program. Kan upprepas flera gånger för att förbättra noggrannheten.
    • Elektrokardiografi. Låter dig identifiera hjärtstörningar. Spelar en nyckelroll i tidig diagnos.
    • EFI. En modifierad version av den tidigare undersökningen. Det är dock invasivt. En speciell sond sätts in genom lårbensartären. Aktiviteten hos enskilda delar av hjärtstrukturerna bedöms. Ganska hård forskning, men ibland finns det inga alternativ.
    • Ekokardiografi. För att identifiera organiska överträdelser. Den klassiska varianten som ett resultat av blockadens långa gång är kardiomyopati av varierande svårighetsgrad.
    • Blodprov. För hormoner, allmänna och biokemiska. För en omfattande bedömning av kroppens tillstånd, särskilt det endokrina systemet och ämnesomsättningen i allmänhet.

    Om nödvändigt, om de tidigare metoderna inte ger svar på frågor, används CT, MR, koronografi, radioisotopforskning. Beslutet fattas av en grupp ledande experter.

    EKG-avvikelser

    Bland de karakteristiska egenskaperna:

    • Utvidgning av QT-intervallet med mer än 0,2 s. I det första steget är detta ett typiskt fynd..
    • Förlängning PQ. Förändringar i frekvensen av förekomst av ventrikulära komplex. Den så kallade mobitz 1.
    • Fullständig förlust av sammandragningar av de nedre kammarna i hjärtat. Eller växelvis i symmetrisk ordning.
    • Försvagning av hjärtfrekvensen (bradykardi) av varierande svårighetsgrad. Beror på scenen för den patologiska processen.

    EKG AV-block noteras specifikt, och ju tyngre fasen desto lättare är det att diagnostisera problemet.

    Behandling beroende på grad

    Långsiktig dynamisk observation visas. Denna taktik kan upprepas i mer än ett år. Om det inte sker någon progression blir frekvensen av konsultationer med en kardiolog gradvis mindre frekvent.

    Mot bakgrund av förvärring ordineras läkemedel från flera farmaceutiska grupper:

    • Antihypertensiva läkemedel. Av olika typer.
    • Antiarytmisk.

    Om det finns en inflammatorisk smittsam patologi används antibiotika, NSAID och kortikosteroider. Behandling strikt på sjukhus.

    Gradient transient AV-block (transient) är det enda farliga fallet som kräver behandling om det är viralt eller bakteriellt.

    Läkemedlen av samma typ används. I händelse av en snabb förvärring av tillståndet är det ingen anledning att vänta. Pacemaker-installationen visas.

    Oavsett ålder. Det enda undantaget är äldre patienter som kanske inte tål operationen. Problemet löses individuellt.

    Implantation av en konstgjord pacemaker krävs. När terminalfasen börjar är chanserna för botemedel minimala..

    Under hela terapiperioden visas en förändring av livsstilen:

    • Att sluta med dåliga vanor.
    • Diet (behandlingstabell nr 3 och nr 10).
    • Tillräcklig sömn (8 timmar).
    • Promenader, träningsterapi. Det viktigaste är att inte överanstränga. Varaktigheten är godtycklig.
    • Undvik stress.

    Folkrecept kan vara farliga, så de används inte.

    Prognos och möjliga komplikationer

    • Hjärtsvikt. Återupplivning i en sådan situation är minimalt effektiv, knappt återhämtar sig, rytmen kommer att förändras igen. Återfall är troligtvis inom några dagar.
    • Kardiogen chock. Potentiellt dödlig. Dessutom sker döden i nästan 100% av fallen..
    • Svimning och därmed trauma kan vara livshotande.
    • Hjärtinfarkt eller stroke. Akut undernäring av hjärtstrukturer respektive hjärnan.
    • Vaskulär demens.

    Prognoser beror på scenen i den patologiska processen:

    Steg 1.Överlevnadsgraden är nära 100%. Det finns endast risker i närvaro av infektiösa lesioner.
    Steg 2.Sannolikheten för död är cirka 20-30% utan terapi. Med full behandling, 2-4 gånger lägre.
    Klass 3.Dödlighet 40-60%.

    I terminalfasen är döden oundviklig. Terapi är ineffektiv.

    Radikalt kirurgiskt ingrepp med installation av en pacemaker förbättrar prognosen avsevärt.

    Till sist

    Atrioventrikulärt block är ett brott mot ledningen från sinusnoden till förmaken och ventriklarna. Resultatet är total dysfunktion i muskelorganet. Dödligheten är hög, men det finns tillräckligt med tid för behandling och diagnos. Detta är uppmuntrande..

    Tredje gradens atrioventrikulärt block (komplett block)

    Tredje grads atrioventrikulärt (AV) block, även kallat komplett hjärtblock, är en hjärtrytmstörning som härrör från störningar i hjärtledningssystemet där det inte sker någon ledning genom den atrioventrikulära noden, vilket resulterar i fullständig dissociation av förmakarna och kammarna. Kammarutgångsmekanismen kan förekomma var som helst från AV-noden till Purkinje-systemet.

    AV-block av tredje graden på EKG kännetecknas av:

    • Regelbundet intervall P-P
    • Regelbundet R-R-intervall
    • Brist på synlig koppling mellan P-vågor och QRS-komplex
    • Fler P-vågor än QRS-komplex

    Observera att inte alla patienter med atrioventrikulär dissociation har fullständigt hjärtblock. Till exempel har patienter med ventrikulär takykardi AV-dissociation, men inte fullständigt hjärtblock; i detta exempel beror AV-dissociationen på att kammarhastigheten är snabbare än den inneboende sinusintensiteten. På elektrokardiografi (EKG) representeras komplett hjärtblock av QRS-komplex, utförda i sin egen skala och helt oberoende av P-vågor.

    Elektrokardiogram för en patient med fullständigt hjärtblock

    AV-block uppstår på grund av olika patologiska tillstånd som orsakar infiltration, fibros eller förlust av kommunikation i delar av det friska ledningssystemet. Det kan vara antingen medfödd eller förvärvad.

    Den initiala diagnosen hos patienter med fullständigt hjärtblock är att identifiera symtom, bedöma vitala tecken och söka bevis på komprometterad perifer perfusion. I synnerhet kommer resultaten av en fysiologisk undersökning av patienter med tredje graders AV-block att vara viktiga vid bradykardi, vilket kan vara svårt..

    Behandling för ett tredje graders block bygger på blocknivån. Den första och ibland viktigaste behandlingen för hjärtblock är att eliminera eventuellt försvårande eller upphetsande läkemedel. Behandling för fullständigt hjärtblock är begränsad till patienter med atrioventrikulär ledningsstörning.

    Initialt behandlingsarbete bör fokusera på att bedöma behovet av tillfällig stimulering och initiering av stimulering. De flesta patienter som har eldfast blockad behöver en permanent pacemaker eller implanterbar kardioverter-defibrillator.

    Patofysiologi

    I hjärtat börjar initialiseringen av en normal impuls i sinusnoden. Excitationsvågen färdas sedan genom förmaket. Under denna tid visas P-vågen i de elektrokardiografiska (EKG) -posterna. Efter intra-atriell ledning i regionen av det nedre interatriella septum når denna vågfront ingången till den atrioventrikulära noden. Sedan leder AV-noden en impuls till His-bunten. Hans bunt är uppdelad i höger och vänster ben, som fördelar denna impuls till ventriklarna.

    Under passagen av impulsen genom atrierna, AV-noden och His-Purkinje-systemet observeras PR-segmentet. Hjärtblock uppstår när det är en avmattning eller fullständig blockering av denna ledning. Traditionellt har atrioventrikulärt block klassificerats i första, andra och tredje gradsblock..

    Första graden AV-block

    Första gradens atrioventrikulärt block är en störning där det finns ett 1: 1-förhållande mellan P-vågor och QRS-komplex, men PR-intervallet är längre än 200 ms. Således representerar den en fördröjning eller retardation i ledningen. I vissa fall kan förstegrads AV-block associeras med andra ledningsstörningar, inklusive interentrikulärt block och fascialblock (bifokalt eller trifaskulärt block).

    Andra graden AV-block

    Andra graders AV-block diagnostiseras när det finns fler P-vågor än QRS-komplex på EKG, men sambandet mellan P-vågor och QRS-komplex finns fortfarande. Med andra ord åtföljs inte alla P-vågor av QRS-komplex (ledda). Traditionellt är denna typ av hjärtblock uppdelad i två huvudkategorier: Mobitz typ I (Wenckebach) och Mobitz typ II.

    Med AV-blockad av den andra typen Mobitz I förlängs PR-intervallet tills P-vågen följs av ett QRS-komplex. I ett typiskt fall av typ I Mobitz-blockad är PR-intervallets längd maximalt under det första intervallet och minskar gradvis med efterföljande intervall. Detta återspeglas i ett kortare R-R-intervall och en ökning av det totala PR-intervallet. Dessutom är R-R-intervallet som sträcker sig över pausen mindre än dubbelt så långt som det första R-R-intervallet efter pausen..

    På EKG leder atrioventrikulärt block av den andra nivån av Mobitz I-typen till det karakteristiska utseendet på gruppering av bitar; tvärtom bör förekomsten av grupperade bitar leda till en noggrann bedömning av Wenckebach-konduktans (även om det bör noteras att inte alla sådana konduktanser är patologiska).

    Med AV-block av den andra typen Mobitz II är PR-intervallet konstant, men slumpmässiga P-vågor åtföljs inte av QRS-komplex (icke-ledande). Ibland kan det första PR-intervallet efter icke-ledande P-vågor vara så mycket som 20 ms kortare.

    För att skilja mellan Mobitz I-blocket och Mobitz II-blocket måste minst tre P-vågor i följd finnas på elektrokardiogrammet. Om bara någon annan P-våg (2: 1) levereras, kan andra graders blockad inte klassificeras i någon av dessa kategorier..

    Atrioventrikulärt block som liknar andra graders AV-block har också rapporterats, med plötsliga stigningar i vagal nervton orsakad av hosta, hicka, sväljning, läsk, smärta, urinering eller luftvägsmanipulation hos friska individer. En utmärkande egenskap är att sänka sinushastigheten samtidigt. Detta tillstånd är paroxysmalt och godartat, men måste noggrant särskiljas från äkta andra graders AV-block eftersom prognosen är mycket annorlunda..

    Tredje gradens AV-block

    Tredje grads atrioventrikulärt block (komplett hjärtblock) diagnostiseras när det finns fler P-vågor än QRS-komplex, och det finns ingen koppling mellan dem (dvs. ingen ledning). Ledningsblocket kan vara på nivån för AV-noden, bunten av His eller Purkinje-fibersystemet. I de flesta fall (cirka 61%) förekommer blocket under hans bunt. AV-nodblockering står för ungefär en femtedel av alla fall, medan gruppblockblock står för knappt en femtedel av alla fall.

    Varaktigheten av QRS-komplexet beror på placeringen av blockaden och platsen för brott mot rytmstimulering.

    När blocket är på nivån för AV-noden uppstår rytmen vanligtvis från pacemakern med en hastighet av 45-60 bpm. Patienter med en ektopisk pacemaker är ofta hemodynamiskt stabila och deras hjärtfrekvens ökar som svar på motion och atropin. När blocket är under AV-noden, uppstår rytmen från His-bunten eller Purkinje-fibersystemet med en hastighet på mindre än 45 slag / min. Dessa patienter är vanligtvis hemodynamiskt instabila och deras hjärtfrekvens svarar inte på motion och atropin..

    Atrioventrikulär dissociation

    AV-dissociation inträffar när aktivering av förmak och kammare är oberoende av varandra. Detta kan vara resultatet av fullständigt hjärtblock eller fysiologisk refraktäritet hos ledningsvävnaden. Dissociation kan också inträffa när förmaks- / sinusfrekvensen är långsammare än ventrikulär hastighet (t.ex. med ventrikulär takykardi).

    I vissa fall är förmakens och ventrikelfrekvenserna så nära att kardiogrammet antyder normal AV-ledning; endast en noggrann undersökning av en lång rytmisk remsa kan avslöja en förändring av PR-intervallet. Denna form av AV-dissociation kallas isorytmisk atrioventrikulär dissociation. Att ta mediciner som påskyndar förmaks- / sinusfrekvensen återställer normal ledning.

    Orsaker

    Atrioventrikulärt block orsakas av olika patologiska tillstånd som orsakar infiltration, fibros eller förlust av kommunikation i områden av det normala ledningssystemet. Tredje graders AV-block (komplett hjärtblock) kan vara medfödd eller förvärvad.

    Den medfödda formen av fullständigt hjärtblock uppträder vanligtvis vid nivån för AV-noden. Patienter är relativt asymptomatiska i vila, men utvecklar senare symtom eftersom den fasta hjärtfrekvensen inte kan anpassa sig till fysisk stress.

    Vanliga orsaker till förvärvat AV-block är följande:

    • Läkemedel;
    • Degenerativa sjukdomar: Lengers sjukdom (sklerogen process som endast involverar ledningssystemet) och Leos sjukdom (förkalkning av ledningssystemet och ventilerna), kardiomyopati utan kompromiss, nagelpatellasyndrom, mitokondriell myopati
    • Smittsamma orsaker: Lyme borrelios (särskilt i endemiska områden), trypanosominfektion, reumatisk feber, myokardit, Chagas sjukdom, Aspergillus myokardit, vattkoppor viral infektion, ventilabscess
    • Reumatiska sjukdomar: ankyloserande spondylit, Reiters syndrom, återkommande polykondrit, reumatoid artrit, sklerodermi
    • Infiltrativa processer: amyloidos, sarkoidos, tumörer, Hodgkins sjukdom, multipelt myelom
    • Neuromuskulära störningar: Becker muskeldystrofi, myoton muskeldystrofi
    • Ischemisk eller infarkt orsakar: AV-nod (AVN) block associerat med hjärtinfarkt i den underlägsna väggen, His-Purkinje-block associerat med den främre hjärtinfarktväggen (se nedan)
    • Metaboliska orsaker: Hypoxi, hyperkalemi, hypotyreos
    • Toxiner: "Crazy" honung (graanotoxin), hjärtglykosider (till exempel oleandrin) och andra
    • Fas IV-block (blockad associerad med bradykardi)
    • Iatrogena orsaker

    Hjärtinfarkt

    Den främre hjärtmuskelväggen kan orsaka fullständigt hjärtblock. detta är ett allvarligt tillstånd. Komplett hjärtblock utvecklas i knappt 10% av akuta underlägsna hjärtinfarkt och är mycket mindre allvarligt och löser ofta inom timmar till dagar.

    Forskning visar att AV-block sällan komplicerar MI. Med en tidig revaskulariseringsstrategi minskade frekvensen av AV-block från 5,3% till 3,7%. Ocklusion av var och en av kransartärerna kan leda till utveckling av ledningssjukdom, trots överdriven blodtillförsel till AV-nodkärlen från kranskärlen.

    Jämfört med patienter med akut koronarsyndrom utan atrioventrikulärt block förskrivs patienter med komplett hjärtblock oftast ventrikulär hjärtinfarkt, liksom sämre resultat under sjukhusvistelse (högre incidens av kardiogen chock, ventrikulär arytmi, behovet av invasiv mekanisk ventilation, död).

    Oftast åtföljs ocklusion av höger kranskärl av AV-block. I synnerhet har proximal ocklusion en hög frekvens av AV-block (24%) eftersom inte bara AV-korsartären är inblandad, utan också den högra överlägsna nedåtgående artären som härrör från den mest proximala delen av höger kranskärl.

    I de flesta fall styrs AV-block snabbt efter revaskularisering, men ibland varar kursen. I allmänhet är prognosen gynnsam. Emellertid har atrioventrikulärt block med vänster främre nedåtgående arteriell ocklusion (särskilt proximalt för perfokal puncher) en sämre prognos och kräver vanligtvis implantation av pacemaker. Andra graders AV-block, på grund av interentrikulär takykardi, är en indikation på kontinuerlig stimulering.

    Av blockad 3 grader

    För klass III AV-block eller komplett AV-block är det vanligtvis nödvändigt att implantera en pacemaker. Varje koppling mellan förmaks elektriska aktivitet och kammare går förlorad, och de dras samman oberoende av varandra i sin egen rytm (AV-dissociation). Beroende på lokaliseringsnivån för den sekundära pacemakern varierar kammarhastigheten från 20 till 50 per minut.

    Om pacemakern av andra ordningen finns i AV-noden är kammarhastigheten ungefär 40-50 per minut. QRS-komplexet kan i det här fallet vara smalt.

    Men QRS-komplexet visar sig vanligtvis utvidgas och liknar i konfiguration ett buntgrenblock (PG). I dessa fall tillhandahåller tredje ordningens pacemaker en ventrikulär sammandragning med en frekvens på mindre än 40 per minut, mer exakt inom intervallet 20-40 per minut. Samtidigt drar sig förmakarna samman i rytmen inställd av sinusnoden, med en frekvens på cirka 80 per minut..

    III-graders AV-block är en allvarlig hjärtrytmstörning. Det är en absolut indikation för implantering av en pacemaker (i sinusrytmestimulering i DDD-läge), eftersom kammarhastigheten är mycket låg. En sådan blockad utvecklas vid allvarliga hjärtsjukdomar, till exempel med långvariga hjärtfel, med ischemisk hjärtsjukdom, myokardit.

    Komplett AV-block.
    Kammarfrekvensen är bara 35 per minut, förmaksfrekvensen är 82 per minut.
    Förmak och ventriklar dras samman oberoende av varandra i sin egen rytm. Långvarig EKG-registrering. Komplett AV-block (perifer).
    En 31-årig patient med en enda ventrikel. Kammarhastigheten är 42 per minut, förmaksfrekvensen är 90 per minut.
    QRS-komplexet utvidgas och deformeras, i sin konfiguration liknar en blockad av LPH. P-våg biatrial.

    AV-block 3 grader

    Högre utbildning:

    Hjärtkirurg

    Kabardino-Balkarian State University uppkallat efter H.M. Berbekova, Medicinska fakulteten (KBSU)

    Utbildningsnivå - Specialist

    Ytterligare utbildning:

    Certifieringscykel för programmet "Klinisk kardiologi"

    Moskvas medicinska akademi. DEM. Sechenov

    Grad 3 atrioventrikulärt block anses vara en av de allvarligaste hjärtledningsstörningarna, när förmakarna sammandras under påverkan av sinusnoden och deras rytm inte sammanfaller med ventriklarnas rytm. Som ett resultat avbryts blodtillförseln till kroppen helt. Villkoret är farligt eftersom det kan leda till döden om hjärtats normala funktion inte återställs.

    Etiologi av sjukdomen

    Blockeringar anses vara den vanligaste hjärtsjukdomen. De representerar olika kränkningar av hjärtrytmen, vilket leder till att en elektrisk impuls upphör. Sorterna av den tredje graden av blockader finns i tabellen nedan.

    Blockad typKort beskrivning
    ProximalDe åtföljs av överlappande impulser vid den atrioventrikulära noden. En ersättare pacemaker är ansvarig för frekvensen av sammandragningar. I de flesta fall överstiger den inte 40 slag per minut. Patienter kan förlora medvetandet.
    SkarpKomplicerat av bakre sämre hjärtinfarkt. Attacken varar 48-70 timmar. Bli sällan permanent.
    DistalDet kännetecknas av att överföringen av impulser upphör under den atrioventrikulära noden. Det kallas också trebjälkblockad. Frekvensen av sammandragningar överstiger inte 30 slag per minut.
    Akut distalTillsammans med hjärtinfarkt i den främre väggen. I 80% av fallen inträffar patientens död. septum mellan kammarna är allvarligt skadad.
    Kronisk distalUppstå på grund av degenerativa och sklerotiska skador på vägarna. Utveckla i ung och medelålder.

    Symtom

    Hjärtslag blir sällsynt. Rytmfrekvensen överstiger inte 50 slag per minut. Kortvarig medvetslöshet är möjlig. De kallas MES-attacker. Den största faran med sådan svimning är att de kan leda till fullständig hjärtstopp, därför är det nödvändigt att börja ge patienten hjälp innan ambulansgruppen anländer.

    MES observeras hos patienter i allvarligt tillstånd. Vanligtvis, efter en svimning, förblir patienten medveten. I hjärtinfarkt aktiveras förbikopplingsvägar för impulser. Hjärtat börjar slå lite långsammare eller med sin vanliga takt. Men trots att hans tillstånd har förbättrats måste patienten läggas på sjukhus. Efter undersökning av en kardiolog och en terapeut kommer ett beslut att fattas om behovet av att installera en pacemaker.

    Första hjälpen

    Om du märker en blockadattack hos en kollega eller släkting måste du snabbt hitta hjälp. Be patienten ta ett horisontellt läge. Var noga med att ringa ambulansen direkt, för varje minut räknas och ju tidigare läkarna kommer, desto bättre för en person med blockad. Om patienten har tappat medvetandet är det nödvändigt att börja göra bröstkompressioner. Du kan ange en lösning av atropin.

    Diagnostik

    Det enda sättet att snabbt diagnostisera blockeringar är att ha ett EKG. På monitorn kommer läkaren att se att ventriklarna har minskat. Förmak och kammare fungerar i olika lägen. Efter inläggning på sjukhuset kan patienten hänvisas till följande undersökningar:

    • Ultraljud. Låter dig identifiera patologins natur och dess plats.
    • Träningstest. Utförs om patienten är medveten och pulsen har återgått till normal.
    • Holter-övervakning. Används för att upptäcka kronisk tredje graders blockad.

    En behandlingsplan upprättas efter avslutad undersökning.

    Behandling av blockad 3 grader

    Behandling för AV-block av grad 3 beror på dess typ. Först måste läkaren ta reda på vad som ledde till upphetsning. Terapi som syftar till att eliminera befintlig hjärtsjukdom kan vara avgörande för att eliminera tvärgående blockad. Behandling av blockaden med droger spelar ingen viktig roll för att eliminera den, men den bör inte försummas. I noder av vagalt ursprung och för störningar orsakade av verapamil eller propranolol används följande läkemedel:

    1. Isopropylnoradrenalin. Den kan användas i form av tabletter eller lösning. Vid infusion, späd läkemedlet med glukos. Vätskeflödeshastigheten bör inte överstiga 30 droppar per minut. Öka infusionshastigheten var 10: e minut tills antalet magkontraktioner når 50 per minut.
    2. Alupent. Långsam intravenös administrering är indicerad. Läkemedlet späds i natriumkloridlösning.

    Ovanstående läkemedel ska inte användas för blockad som framkallas av digitalisförgiftning. Om det akuta stadiet av attacken förlängs och läkemedlen inte har någon positiv effekt stimuleras hjärtat elektriskt genom en kateter. Den passerar genom höger kammare. En sådan situation stöter ofta på patienter som har överlevt hjärtinfarkt i den nedre bakre regionen. Stimulering gör att du snabbt kan återställa upphetsningen.

    Om blockaden utvecklas med främre septalinfarkt är det enda sättet att eliminera det att genomföra elektrisk stimulering av hjärtat. Om det finns en alternering av blocket på höger och vänster ben ökar risken för att utveckla en distal form av sjukdomen. Förekomsten av denna blockad minskar risken för ett gynnsamt resultat av sjukdomen. Tillfällig elektrisk stimulering kan minska riskerna.

    Med kroniska blockeringar är den enda effektiva behandlingen installationen av en pacemaker. Medelåldern för patienter som lider av denna form av patologi är 70 år. Intressant är att kvinnor är mer benägna att uppleva kronisk blockad typ 3 än män. Om det inte är möjligt att installera en pacemaker exponeras patientens hjärta genom en kateter.

    Komplikationer

    Den största komplikationen av blockad av denna grad är dödsfall eller arytmogen chock. Om patienten har någon kronisk hjärtsjukdom kommer deras kurs att försämras. Dessutom kommer blodflödet genom hjärnkärlen att förvärras, vilket kommer att leda till utvecklingen av cirkulerande encefalopati. Det främsta förebyggandet av komplikationer är att gå till läkare så snart du stöter på problem med hjärtats arbete. Endast preliminär diagnostik hjälper till att identifiera blockaden innan den övergår till tredje graden och rädda patienten från döden.

    Annat och ospecificerat atrioventrikulärt block (I44.3)

    Version: MedElement Disease Handbook

    allmän information

    Kort beskrivning

    I44.3 Annat och ospecificerat atrioventrikulärt block Atrioventrikulärt block NOS

    Atrioventrikulär eller atrioventrikulär blockad (AV-block) är olika typer av impulsledningsstörningar från förmaken till kammarna.

    De vanligaste orsakerna till denna sjukdom inkluderar idiopatisk fibros och skleros i kärlsystemet..

    Diagnosen baseras på EKG.

    Klinisk presentation och behandling beror på svårighetsgraden av blocket, men ändå inkluderar behandlingen vanligtvis stimulering.

    - Professionella medicinska referensböcker. Behandlingsstandarder

    - Kommunikation med patienter: frågor, feedback, boka tid

    Ladda ner app för ANDROID / iOS

    - Professionella medicinska guider

    - Kommunikation med patienter: frågor, feedback, boka tid

    Ladda ner app för ANDROID / iOS

    Klassificering

    Grader av AV-block:

    - 1: a graders AV-block: alla förmaksimpulser når kammarna, men ledning genom AV-noden sker med samma fördröjning.

    - 2: a graders AV-block: individuella förmaksimpulser leder inte till kammarna. Det finns tre typer av 2: a graders AV-block:

    Mobitz typ I (Wenckebach-blockad).

    Ofullständigt högkvalitativt AV-block.

    Vissa författare skiljer den fjärde varianten av AV-block i andra graden - blockad med 2: 1-ledning.

    - III-graders AV-block (komplett AV-block): impulser från förmakarna når inte kammarna. Det finns en fullständig separation av förmaks- och ventrikulära rytmer.

    Varje blockad kan vara ihållande, övergående (övergående) och intermittent.

    Klassificering av AV-block efter prognostiskt värde:

    Relativt gynnsamt AV-block (inte benäget att utvecklas):

    - 1: a graders AV-block, speciellt proxiellt och inte associerat med bakre underlägsen hjärtinfarkt.
    - Kroniskt eller funktionellt (vagalt) klass II AV II-block.

    Ogynnsamma AV-block:

    - Akut utveckling av II-graders AV-block av första och särskilt 2: a typen (särskilt med breda QRS-komplex, vilket indikerar blockadens distala nivå).
    - Akuta och de flesta varianter av kroniskt komplett AV-block, vilket oftare är distalt.

    Etiologi och patogenes

    • Etiologi för atrioventrikulär blockad

    Atrioventrikulär blockad kan utvecklas vid olika sjukdomar (både i hjärt-kärlsystemet och icke-hjärt), och kan också vara resultatet av att man tar mediciner.

    Anledningar till utvecklingen av AV-block:

    - Ischemisk hjärtsjukdom.
    - Myokardit.
    - Postmyokardit kardioskleros.
    - Icke-ischemisk degenerativa och infiltrativa sjukdomar med skada på hjärtledningssystemet.
    - Degenerativa förändringar i AV-noden eller buntgrenen (fibros, förkalkning).
    - Hypotyreos.
    - Icke-ischemisk organisk hjärtsjukdom.
    - Medfödda kompletta AV-block.
    - Kirurgiska eller olika terapeutiska ingrepp.
    - Systemiska bindvävssjukdomar.
    - Neuromuskulära sjukdomar.
    - Mediciner.
    - AV-block hos friska människor.

    • Patogenes av atrioventrikulär blockad

    AV-block av I-grad och II-grad av Mobitz typ I (proximal) uppträder huvudsakligen som ett resultat av en fördröjning av ledning av excitation vid nivån av atrinodala (atrium-AV-nod) vägar.

    Konduktivitet i denna zon beror väsentligt på tonen i de sympatiska och parasympatiska delarna av det autonoma nervsystemet..

    AV-block II-grad av Mobitz II-typ (distalt) är vanligtvis förknippat med nedsatt ledning av impulsen vid nivån på His-bunten eller i de nedre delarna av det ledande systemet, där konduktiviteten inte beror väsentligt på tonen i det autonoma nervsystemet.

    AV-block av III-grad kan orsakas av ledningsblockad både i AV-noden och i systemet för His-bunten och Purkinje-fibrerna.

    Nivån av atrioventrikulärt block bestämmer till stor del frekvensen och stabiliteten för ventrikulär rytm och har en större inverkan på det kliniska förloppet av blockad och prognos än graden av blockad.

    I de flesta fall, med komplett AV-block, kommer den heterotopiska rytmen från kammarna (breda QRS-komplex med en vanlig rytm med en frekvens på 30-40 / min).

    Den högre anatomiska lokaliseringen av blockaden orsakar aktiviteten hos en mer proximalt belägen (bunt av His) heterotopisk pacemaker. Som ett resultat observeras en rytm med en frekvens på 40-60 / min och smalare QRS-komplex.

    Epidemiologi

    Förekomst: Sällan

    Förekomsten av denna patologi ökar med åldern. Förekomsten av klass III AV-block når maximala värden hos personer över 70 år med samtidig hjärtsjukdom.

    Oftare observeras AV-block bland patienter med hjärtsjukdom. Cirka 5% av patienterna med hjärtsjukdom har AV-block av grad I och 2% av patienter med AV-block av grad II.

    Medfödd klass III AV-block är ganska sällsynt (ungefär 1 av 20 tusen nyfödda).

    Atrioventrikulärt block II-grad, främst typ I, förekommer hos enstaka friska ungdomar. Det inträffar vanligtvis under sömnen, försvinner under fysisk ansträngning, vilket indikerar dess samband med en ökad ton i vagusnerven och anses vara en normal variant.

    Klinisk bild

    Kliniska diagnostiska kriterier

    Symtom, kurs

    Funktioner av den kliniska förloppet och prognosen i AV-block bestäms främst av blockadnivån och, i mindre utsträckning, av graden av blockad..

    Distala blockeringar är i allmänhet allvarligare än proximala block. Detta beror på den idioventrikulära rytmens lägre frekvens och stabilitet, större känslighet för Morgagni-Adams-Stokes-attacker och utvecklingen av hjärtsvikt..

    Block på nivån av AV-noden, som inte leder till utveckling av bradykardi, manifesterar sig inte kliniskt. Klagomål presenteras vanligtvis endast av patienter med förvärvat höggradigt atrioventrikulärt block, åtföljt av märkbar bradykardi. På grund av omöjligheten av en adekvat ökning av hjärtfrekvensen (och som en följd av detta hjärtats minutvolym), med fysisk ansträngning, noterar sådana patienter svaghet och andfåddhet, mindre ofta - attacker av angina pectoris. Minskad hjärnperfusion manifesteras av svimning och övergående förvirring. Ibland, med grad II-atrioventrikulärt block, kan patienter uppleva förlust som ett avbrott. Svimningsepisoder associerade med en minskning av hjärtfrekvensen (Morgagni-Adams-Stokes-attacker) är särskilt karakteristiska för utvecklingen av grad III AV-block, när en lång paus kan uppstå på grund av en fördröjning i aktiviteten hos den ersättande pacemakern. Medfödd komplett AV-blockering i barndomen och tonåren och hos de flesta patienter i vuxen ålder är asymptomatisk. Distala blockeringar kan utvecklas mot bakgrund av symtom på akut hjärtinfarkt.

    Fysisk undersökning av AV-block kan uppstå med bradykardi (Mobitz typ II och III grad AV-block) eller oregelbunden rytm (Mobitz typ I).

    Med atrioventrikulärt block I grad I försvagas tonen.

    Med AV-block av II-grad och med fullständig blockad, fluktuerar styrkan i I-tonen från hjärtcykeln till hjärtcykeln. Mot denna bakgrund, med ett komplett atrioventrikulärt block, hörs regelbundet en kanon I-ton, som bildas när förmaks-sammandragningen som faller omedelbart före den ventrikulära systolen får atrioventrikulära ventiler att öppna.

    Komplett AV-block kännetecknas också av en sällsynt och stor arteriell puls och en ökning av pulsblodtrycket med frekvent utveckling av isolerad systolisk arteriell hypertoni..

    Med alla grader av atrioventrikulärt block, förutom I, är frekvensen för pulsering av livmoderhalsvenerna högre än för halspulsådern och radiella artärer. Med ett komplett atrioventrikulärt block pulserar venerna helt oberoende av artärerna, och då och då kan du se särskilt uttalade, så kallade kanonvågor a, på grund av sammandragningen av höger förmak när tricuspidventilen är stängd.

    Diagnostik

    EKG-diagnostik
    länk till diagnostik I 44.0, I44.1, I44.2


    Holter-övervakning

    Laboratoriediagnostik

    Differentiell diagnos

    Differentiell diagnos av AV-block ska utföras med sinoatrialt block, blockerade extrasystoler från förmak och atrioventrikulär korsning och atrioventrikulär dissociation.

    Analys av EKG i ledningen, där P-vågorna är tydligt synliga, gör det möjligt att under pausperioden avslöja förlusten av endast QRST-komplexet, vilket är karakteristiskt för atrioventrikulär blockad av II-graden, eller samtidigt av detta komplex och P-vågen, som är karakteristisk för sinoatriell blockad av II-graden.

    Närvaron av P-vågor på EKG, som följer oberoende av QRST-komplexen med en högre frekvens, skiljer komplett AV-block från flyktrytmen från den atrioventrikulära korsningen eller idioventrikulär när sinusnoden stannar..

    Till förmån för blockerade atriella eller nodala extrasystoler, i motsats till AV-block i andra graden, finns det ingen regelbundenhet av QRST-komplexförlust, en förkortning av P-P-intervallet före prolaps jämfört med den tidigare och en förändring i formen av P-vågen, varefter det ventrikulära komplexet faller ut, jämfört föregående P-vågor av sinusrytm. Det sista tecknet är inte alltid möjligt att identifiera - i tveksamma fall kan diagnosen bara klarläggas genom att registrera ett intrakardiellt EKG med en elektrofysiologisk undersökning av hjärtat.

    Atrioventrikulär dissociation kännetecknas av närvaron av oberoende pacemakare av förmaken och ventriklarna i frånvaro av retrograd ventrikulära impulser. Det kan inträffa i kombination med AV-block eller i frånvaro av det senare. En förutsättning för utveckling av atrioventrikulär dissociation och huvudkriteriet för dess diagnos är en hög grad av ventrikulär rytm jämfört med frekvensen av förmaks excitation orsakad av en sinus eller ektopisk atriell pacemaker. Denna skillnad är ofta ganska liten..

    Bestämning av nivån av atrioventrikulärt block, särskilt komplett, är av stor betydelse för att bedöma prognosen och välja den optimala behandlingstaktiken. Vid differentiell diagnos av proximalt och distalt grad III AV-block till förmån för den första, vilande hjärtfrekvensen på mer än 45 slag per minut, svaga fluktuationer under varaktigheten av R-R-intervaller och möjligheten till en ökning av hjärtfrekvensen under träning, under inspiration och efter administrering av atropinsulfat.

    Det differentiella diagnosvärdet för QRS-komplexens bredd och diagram är mycket begränsat.

    För att klargöra lokaliseringen av atrioventrikulärt block II-III-grad hjälper till att utföra enkla elektrokardiografiska tester. Retardation av atrioventrikulär ledning genom att stimulera vagusnerven, såsom med massage av carotis sinus, förvärrar proximalt atrioventrikulärt block, medan graden av distal blockad som svar på en minskning av antalet impulser som passerar genom atrioventrikulär nod, tvärtom minskar. Däremot har fysisk aktivitet och administrering av atropinsulfat en positiv effekt på ledningskoefficienten i AV-block med lokalisering på nivån av den atrioventrikulära noden och negativ vid distalt block..

    Den mest exakta metoden för att bedöma nivån av atrioventrikulär blockad är att registrera ett intrakardiellt EKG under elektrofysiologisk undersökning av hjärtat, vilket används i oklara och kontroversiella fall..

    Komplikationer

    Komplikationer av atrioventrikulär blockad förekommer hos en betydande andel av patienterna med förvärvat höggradigt atrioventrikulärt block och komplett AV-block.

    Komplikationer av atrioventrikulär blockad orsakas främst av en signifikant minskning av kammarrytmen mot bakgrund av svår organisk hjärtsjukdom.

    De viktigaste komplikationerna med AV-block:

    De vanligaste komplikationerna inkluderar Morgagni-Adams-Stokes-attacker och uppkomst eller försämring av kronisk hjärtsvikt och ektopisk ventrikulär arytmi, inklusive ventrikulär takykardi.

    En Morgagni-Adams-Stokes-attack utvecklas vanligtvis vid övergången av ofullständigt atrioventrikulärt block för att slutföra, innan pacemakern i II-III-ordningens stabila funktion börjar, eller med ett bestående AV-block av III-grad, oftare distalt, med en plötslig minskning av frekvensen av impulser som alstras.

    Efter upprepade episoder av medvetslöshet, trots deras korta varaktighet, hos äldre patienter kan försämring av intellektuella och mnestiska funktioner utvecklas eller förvärras.

    Mer sällan utvecklas arytmisk kardiogen chock - främst hos patienter med akut hjärtinfarkt.

  • Plötslig hjärtdöd. Plötslig hjärtdöd utvecklas till följd av asystol eller sekundära ventrikulära takyarytmier.
  • Kardiovaskulär kollaps med synkope.
  • Förvärring av kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och njursjukdom.
  • Intellektuella-medicinska störningar.
  • Behandling

    Grundläggande principer för behandling:
    - hos patienter med nystartat AV-block krävs intensiv patogenetisk behandling av den underliggande sjukdomen, eftersom ofullständiga blockeringar kan förvandlas till ett komplett AV-block med dess inneboende komplikationer.
    - avbryta alla läkemedel som saktar ner AV-ledningen (hjärtglykosider, kaliumpreparat, alla AAP, utom lidokain och difenin);
    - det är nödvändigt att minska aktiviteten hos det parasympatiska nervsystemet genom att förskriva atropinpreparat (atropinsulfat, bellatamin, beloid etc.);
    - som akutbehandling för svår bradykardi hos patienter med fullständig AV-blockad och med Morgagni-Adams-Stokes syndrom används sympatomimetiska medel (izuprel, alupent, etc.);
    - patienter med avancerat 2: a graders AV-block och fullständig blockad med hemodynamiskt signifikant bradykardi visas implantering av en konstgjord pacemaker.

    Drogbehandling

    Vid ofullständig AV-blockad hos patienter med inflammatoriska hjärtsjukdomar förskrivs steroidhormoner i medelterapeutiska doser i kombination med andra antiinflammatoriska läkemedel (Voltaren, Metindol, etc.).

    Uppträdandet under den akuta perioden av hjärtinfarkt av ett komplett AV-block eller dess föregångare i form av en ökande ökning av P-Q-intervallets längd bör betraktas som ett prognostiskt ogynnsamt tecken. En Mobitz II- eller intraventrikulär blockad. Pacemakern är vanligtvis placerad i en av kammarna, och därför expanderas och deformeras QRS-komplexet. Antalet hjärtsammandragningar är mindre än 40 per minut, episoder av Morgagni-Adams-Stokes förekommer ofta. Ett omfattande område med nekros i den främre septalregionen och låg hjärtfrekvens leder till en plötslig minskning av IOC och förekomsten av kardiogen chock. Dödlighet med komplett AV-block med breda QRS-komplex hos patienter med hjärtinfarkt i den främre väggen når 80%.

    Det omedelbara målet för behandling för fullständigt AV-block är att öka frekvensen av ventrikulära sammandragningar och därmed öka effektiviteten av hjärtaktivitet. Följande metoder kan användas för att uppnå detta mål:
    - återställande av nedsatt AV-ledning;
    - ökad ektopisk aktivitet i hjärtkammarna;
    - elektrostimulering av hjärtat.

    Flera grupper av läkemedel har föreslagits för att återställa ledning av atrioventrikulär..
    1. Ett av de mest kända och effektiva läkemedlen är atropin, som administreras intravenöst i en dos av 0,75-1 ml av en 0,1% lösning. Tyvärr är det endast effektivt vid ischemisk skada på cellerna i det ledande systemet i ett relativt litet antal fall (vanligtvis endast vid bakre diafragmatisk hjärtinfarkt). Åtgärdens varaktighet är obetydlig, vilket gör det nödvändigt att upprepa injektioner med 1-2 timmars intervall. Atropin är kontraindicerat vid glaukom, kan orsaka akut urinretention i prostata adenom och ett antal andra biverkningar.

    2. Vid hjärtinfarkt stod stora förhoppningar på behandling med steroidhormoner, vilket förbättrar AV-ledningen. Mekanismen för deras verkan vid akut hjärtinfarkt är associerad med antiinflammatorisk, anti-ödematös verkan och K-utsöndring, vilket leder till en förbättring av AV-ledning. Vid tvärgående blockad administreras prednisolonlösning intravenöst i en daglig dos av 90-150 mg. Trots vissa uppmuntrande resultat hos vissa patienter är deras effektivitet kontroversiell och otillräcklig..
    Användningen av kaliumutsöndrande läkemedel (hypotiazid och andra saluretika) var ineffektiv.

    3. Det är möjligt att öka frekvensen av ventrikulära sammandragningar med fullständig AV-blockering genom att öka aktiviteten hos den ventrikulära rytmdrivaren med en syntetisk aktivator av beta-adrenerga receptorer, isoproterenol (isadrin, novodrin), vilket också förbättrar AV-ledningen. Läkemedlet administreras intravenöst (1-2 mg isoproterenol i 500 ml isoton natriumklorid eller glukos); injektionshastigheten bestäms av hjärtfrekvensens dynamik.