Acceleration med CTG

Varje blivande mamma upplever ångest över sin utveckling och välbefinnande under födelseperioden. I dag har prenatal medicin moderna diagnostiska tekniker som hjälper praktiserande obstetriker-gynekologer i en tillförlitlig bedömning av fostrets tillstånd..

En av dessa unika icke-invasiva metoder för att undersöka ett barn som utvecklas är kardiotokografi. Resultaten av denna studie gör det möjligt för oss att bedöma fostrets utveckling, sambandet mellan frekvensen av sammandragningar av hjärtmuskeln och motorisk aktivitet, samt identifiera förekomsten av olika avvikelser. Från vår artikel får våra läsare lära sig varför kardiotokografi utförs, hur den bedöms, vad som påverkar den slutliga forskningsdata och vad acceleration innebär vid avkodning av CTG-resultat..

Vad är kärnan i diagnostisk teknik?

Under graviditeten är CTG en av de obligatoriska undersökningarna, den ordineras från den 28: e obstetriska veckan. Metoden baseras på registrering av livmodersammandragningar och elektrisk aktivitet hos fostrets hjärtmuskel. CTG registreras i det funktionella diagnostikrummet. Proceduren kan utföras i vilken position som helst som är lämplig för den blivande mamman - sittande, liggande på sidan eller ryggen..

Livmoder- och fostersensorer är fästa vid kvinnans nakna mage med elastiska band. Enheten är utrustad med en speciell knapp - läkaren ber kvinnan att trycka på den i fall där fostret börjar röra sig. Uppgifterna som erhållits under det diagnostiska förfarandet är en grafisk framställning av kurvorna som visar livmoderns sammandragningar och barnets hjärtaktivitet, samt punkter som indikerar hans rörelse..

I moderna kardiotokografer finns det en funktion av automatisk avkodning av studien - protokollet för en sådan analys innehåller en lista med bokstäver och siffror. Det är därför vi vill dröja vid kriterierna för bedömning av CTG.

Tolkning av de sista parametrarna för kardiotokogrammet

Analysen av KTG-indikatorer utförs av en kvalificerad specialist med beaktande av indikatorerna:

  • Basfrekvensen är den genomsnittliga hjärtfrekvensen. Normalt, när den gravida kvinnan och fostret är i lugnt tillstånd, fluktuerar de i intervallet 110 till 160 slag / min - detta indikerar en tillräcklig mängd inkommande syre och frånvaron av olika avvikelser i utvecklingen av kärl- och nervsystemet. Med barnets aktiva rörelse är kollisionsfrekvensen på 60 sekunder 130-180. Förändringar i parametrar indikerar hypoxi, vilket påverkar utvecklingen av barnets organ och system negativt..
  • Amplituder (eller rytmvariationer) är kränkningar av den regelbundna sammandragningen av hjärtmuskeln. Ändringshastigheten i rytmfrekvensen - från 5 till 30 slag / min.
  • Delerationer - en minskning av antalet fostrets hjärtslag. På kardiotokogrammet visas de i form av "dopp" eller så kallade stalagmiter (nedåtriktade tänder i grafen). Normalt bör denna indikator saknas, men i vissa fall är dess sällsynta och obetydliga utseende (i varaktighet och djup) tillåtet. Upprepade olika raderingar orsakar oro för diagnosen - de indikerar en försämring av barnets tillstånd och kan indikera dekompenserad stress.
  • Accelerationer - en ökning av antalet hjärtslag. På CTG-grafen reproduceras dessa indikatorer i form av tänder med en topp uppåt (de så kallade stalaktiterna). De uppträder som svar på livmoderns sammandragning, barnets motoriska aktivitet, stress och icke-stresstester. Med normal funktion hos fosterorganen är deras antal på en kvarts timme inte mer än tre. Frånvaron av en ökning av hjärtfrekvensen inom en halvtimme indikerar patologi..

Accelerationsklassificering

En spontan ökning av fostrets hjärtfrekvens är ett positivt tecken som kännetecknar frånvaron av abnormiteter i utvecklingen av mekanismer för att kontrollera hjärtmuskeln och en god anpassning av det ofödda barnet till den yttre miljön. Normalt varar ökningen av hjärtfrekvensparametrar i 15–20 sekunder med en amplitud på mer än 15 slag / min. Vid tolkning av resultaten av CTG ingår alla andra ökningar av fostrets hjärtfrekvens med parametrar under de angivna i oscillationskolonnen - momentana fluktuationer i basrytmen.

Det finns följande typer av acceleration:

  • Sporadisk - förekommer under barnets motoriska aktivitet, på den grafiska bilden av CTG ser de ut som små smala tänder.
  • Intermittent - svar på en sammandragning.
  • Variabel - det mest pålitliga tecknet på ett friskt foster.
  • Uniform - ofta upprepade periodiska accelerationer, observerade med syrebrist.

Uppskattning av diagnostiska parametrar

Avkodning av ett kardiotokogram är en kvalificerad obstetriker-gynekolog. Det är oacceptabelt för den blivande mamman att självständigt tolka den post som erhölls under diagnosen, styrd av några diagram och tabeller från Internet! Vi vill ge information om kriterierna för utvärdering av kardiotokografiindikatorer så att blivande mödrar kan bekanta sig med de grundläggande principerna för denna viktiga informativa forskning..

CTG-kurvan kan inte vara monoton, enligt obstetrikers uttryck bör studiens grafiska rekord normalt vara ett slags "staket" där det inte finns några patologiska rytmer - linjära, "faller igenom", sinusformade.

Under lång tid med hjälp av CTG har utländska och inhemska forskare utvecklat flera tabeller för att utvärdera grafiska poster, var och en baseras på följande indikatorer:

  • fostrets hjärtfrekvens - normalt från 110 till 160 slag / min;
  • accelerationer och raderingar, som är speciella egenskaper hos kurvan - uttalade tänder, som återspeglar stigningarna (uppåt) och faller (nedåt) av den funktionella aktiviteten hos fostrets hjärtmuskel;
  • reaktionen av barnets hjärtslag som svar på hans egna rörelser och sammandragningar är den viktigaste indikatorn för hans goda tillstånd;
  • basalhastighetsvariation.

Vad kardiotokografisammanfattningsdata betyder?

Parametrarna anses vara ett "dåligt" CTG-resultat:

  • basfrekvens - 160 slag / min;
  • variabilitet - 25;
  • sinusformad eller monoton rytm;
  • ett stort antal raderingar
  • frånvaro eller obetydligt antal accelerationer;
  • mindre än sju poäng på Fisher-skalan;
  • indikatorer på fostrets hälsa - mer än 0,7.

I studieregistret visas livmodersammandragningar nödvändigtvis, deras frekvens ökar med graviditetsåldern. De är närvarande på normal CTG - livmodern dras samman spontant och reagerar på barnets motoriska aktivitet. Det viktigaste är att svaret på sammandragningen inte är en minskning av antalet fostrets hjärtslag. Sällsynta tidiga raderingar är tillåtna.

För att studera fostrets hjärtmuskelns aktivitet som svar på sina egna rörelser kan den blivande mamman genomföra ett icke-stresstest. Normalt bör det vara negativt - det fanns högst två accelerationer (ökad hjärtfrekvens med 15 slag), som varade något mer än 15 sekunder. Detta anses vara en bra reaktiv indikator..

Ett positivt (eller icke-reaktivt) testresultat indikerar syresvält hos fostret. Detta tillstånd indikeras också av närvaron av följande parametrar:

  • hög eller låg hjärtfrekvens
  • monotoni och låg amplitud av basrytmen;
  • ett stort antal sena eller variabla raderingar;
  • brist på accelerationer eller ett litet antal av dem.

För att utesluta falska CTG-resultat (detta fenomen kan observeras under en diagnostisk procedur under en babys sömn) måste studien upprepas eller kompletteras med ett stresstest. Kriteriet för fostrets reaktivitet karaktäriserar dess nervsystems förmåga att snabbt svara på förändringar i yttre förhållanden. Indikatorn för detta index är i nära relation med resultaten av Doppler-ultraljud av kärlen i moderkakan och fostret vid diagnos av placentainfunktion..

Kan det uppstå fel när accelerationen bestäms?

Såklart ja! Parametrarna för CTG-kurvan beaktas med hänsyn till data från historik, klinisk bild och andra studier. En förändring av den funktionella aktiviteten hos fostrets hjärtmuskel är ett svar från det autonoma systemet, som bara indirekt återspeglar de processer som äger rum i en utvecklingsbarns kropp.

Om fostervävnaderna med otillräcklig syretillförsel har lyckats anpassa sig till detta tillstånd återspeglas inte hypoxi i studiediagrammet. Det är därför praktiserande specialister överväger CTG, även om det är en mycket viktig metod för att diagnostisera fosterutvecklingspatologier, men bara ytterligare en. Dess indikatorer återspeglar endast en del av "moder-placenta-fostret" -systemet och enligt resultaten av en kardiotokografi är diagnosen inte.

Om CTG - kardiotokogram.

Jag publicerade tre artiklar av olika författare. Ledsen om informationen i var och en av dem upprepas.

För närvarande är kardiotokografi, tillsammans med ultraljud, den ledande metoden för att bedöma fostrets tillstånd. Skillnad mellan indirekt (extern) och direkt (intern) CTG. Under graviditeten används endast indirekt CTG. Det moderna karditokogrammet består av två kurvor kombinerade i tiden - en av dem speglar fostrets hjärtfrekvens, den andra - livmoderaktivitet. Dessutom är moderna fosterskärmar utrustade med en anordning för grafisk inspelning av fostrets rörelser.

Inhämtning av information om fostrets hjärtaktivitet utförs med en speciell ultraljudssensor, vars funktionsprincip baseras på Doppler-effekten.

De flesta författare tror att tillförlitlig information om fostrets tillstånd med denna metod endast kan erhållas under graviditetens tredje trimester, från 32 till 34 veckor. Det är vid den här tiden som hjärtinfarkt och alla andra manifestationer av fostrets vitala aktivitet når mognad, vilket påverkar karaktären av dess hjärtaktivitet, i synnerhet bildandet av aktivitetscykeln och resten av fostret.

Den ledande perioden för att bedöma fostrets tillstånd med hjälp av CTG är den aktiva perioden, eftersom förändringar i hjärtaktivitet under viloperioden liknar de som observerats när dess tillstånd störs. Därför måste inspelningen fortsätta i minst 40 minuter, för vilfasen hos fostret är i genomsnitt 15-30, mindre ofta upp till 40 minuter.

Vid analys av kardiotokogram analyseras den basala hjärtfrekvensen, amplituden av momentana svängningar, amplituden av långsamma accelerationer, närvaron och svårighetsgraden av retardationer och fostermotorisk aktivitet..

Basal rytm

Basal rytm förstås som den genomsnittliga fostrets hjärtfrekvens, som förblir oförändrad under en period av 10 minuter eller mer. I det här fallet beaktas inte accelerationer och retardationer. I fostrets fysiologiska tillstånd utsätts hjärtfrekvensen för konstanta små förändringar, vilket beror på reaktiviteten hos det autonoma systemet i fostrets hjärta.

Hjärtslagsvariation

Hjärtfrekvensvariation bedöms av närvaron av momentana svängningar. De representerar avvikelser i hjärtfrekvensen från den genomsnittliga basnivån. Oscillationer räknas i områden där det inte finns några långsamma accelerationer. Att räkna antalet svängningar genom visuell bedömning av CTG är nästan omöjligt. Därför, vid analys av CTG, är de vanligtvis begränsade till att beräkna amplituden för momentana svängningar. Gör skillnad mellan låga svängningar (mindre än 3 hjärtslag per minut), medelhöga (3-6 per minut) och höga svängningar (mer än 6 hjärtslag per minut). Förekomsten av höga svängningar indikerar ett bra tillstånd hos fostret, låga svängningar indikerar ett brott mot dess tillstånd.

Svissningar

Vid analys av CTG ägnas särskild uppmärksamhet åt närvaron av långsamma svängningar. Räkna deras antal, amplitud och varaktighet. Beroende på amplituden för långsamma accelerationer skiljer sig följande varianter av CTG: den stumma eller monotona typen kännetecknas av en låg amplitud av svängningar (0-5 slag / min), något böljande eller övergående (6-10 slag / min), böljande eller vågiga (11-25 slag) / min), saltande eller stående (mer än 25 slag / min). Närvaron av de första två varianterna av rytmen indikerar vanligtvis ett brott mot fostrets tillstånd, böljande om fostrets goda tillstånd, saltande - om intrassling med navelsträngen.

Acceleration

Acceleration är en ökning av fostrets hjärtfrekvens med 15 eller fler slag / min och varar mer än 15 sekunder jämfört med basrytmen. Ökningar i fostrets hjärtfrekvens med parametrar under de angivna tolkas som långsamma svängningar och hänvisar till indikatorn för variation. Accelereringsformer kan varieras (variabla) eller likna varandra (enhetliga). Utseendet på variabla sporadiska accelerationer på CTG är det mest tillförlitliga tecknet på ett tillfredsställande fostertillstånd och med hög sannolikhet indikerar frånvaron av svår acidos och fostrets hypoxiska tillstånd. Samtidigt indikerar registrering av enhetliga periodiska accelerationer, som om de upprepar formen av livmodersammandragningar, måttlig fetal hypoxi, särskilt i kombination med takykardi..

Förutom svängningar och accelerationer, vid avkodning av CTG, ägnas uppmärksamhet åt retardation (saktande hjärtfrekvens). Retardationer förstås som episoder av långsam hjärtfrekvens med 15 hjärtslag eller mer och varar 15 sekunder. och mer. Retardationer uppträder vanligtvis som svar på livmoderns sammandragningar eller fostrets rörelser.

Metoden för kardiotokografi ger samtidig registrering och inspelning på ett kartband av förändringar i hjärterytmens (kardio) rytm hos fostret och kontraktil (nuvarande) aktivitet i livmodern.

En av de allra första kardiotokograferna - apparater för inspelning av CTG, producerad av det amerikanska företaget Hewlett-Packard i mitten av 70-talet, baserades på akustisk (fonokardiografisk) inspelning av fostrets hjärtljud. Det stod dock snart klart att denna registreringsmetod har låg känslighet. Därefter skapades alla CTG-enheter på principerna för Doppler-ultraljudsläge för fostrets hjärtventilrörelser. Det elektroniska systemet som är inbyggt i CTG-maskinen översätter sekvensen av Dopplers hjärtfrekvenstoppar till hjärtfrekvens (antal hjärtslag per minut). Varje värde på kardiointervall (perioden mellan sammandragningar) registreras på kartbandet som en punkt. Eftersom tejpen rör sig mycket långsamt (1 cm per minut) smälter dessa punkter samman och raderas i en ganska ojämn linje, vilket visar hur det momentana värdet av fostrets hjärtfrekvens (HR) har förändrats över tiden. Parallellt med inspelningen av fostrets hjärtfrekvens på enhetens andra kanal och med hjälp av en annan sensor registreras förändringar i livmoderns spänning (ton). Jämförelse av förändringar i fostrets hjärtfrekvens med dess motoriska aktivitet (bestämd antingen av modern eller av själva enheten) och livmodern gör att vi kan bedöma fostrets tillstånd och göra vissa förutsägelser om utvecklingen av denna graviditet.

CTG-metoden utvecklades ganska intensivt under 80-talet - början av 90-talet under förra seklet och har nu tagit sin bestämda plats bland andra metoder för att bedöma och diagnostisera fostrets tillstånd. CTG används inte bara för att bedöma tillståndet under graviditeten utan också under förlossningen. Den senare riktningen kallas oftare elektronisk fosterövervakning. I det här inlägget kommer vi att fokusera på användningen av CTG under graviditeten.

Innan vi beskriver det diagnostiska värdet av denna metod, låt oss dvela vid fysiologin för fostrets hjärtfrekvensreglering. Hjärtat i ett mänskligt embryo börjar dra ihop sig i ett ganska tidigt utvecklingsstadium (vid 4 veckor) långt innan nervsystemet hos den framtida personen uppstår och börjar arbeta. Rytmen för hjärtkontraktioner bestäms av en grupp celler som ligger i väggen i det högra förmaket och bildar den så kallade sinusnoden.

Den elektriska signalen som uppstår i dessa celler fortplantas genom ett speciellt ledande system och orsakar en tidskoordinerad sammandragning av alla delar av hjärtat, vilket leder till utblåsning av blod från hjärtkammarna (systol) och blodcirkulation genom fostrets kärlsystem. Från 4 till 18 veckors intrauterin utveckling, fostrar hjärtat helt självständigt och är inte påverkat av dess nervsystem. Som ni vet är det mänskliga nervsystemet (som alla djur) uppdelat i två huvuddelar - det somatiska och autonoma nervsystemet. Den somatiska (somakroppen) styr våra frivilliga rörelser. Vegetativt reglerar arbetet med inre organ (hjärta, lungor, mag-tarmkanalen). Dessutom sker denna reglering ofrivilligt utan att koppla våra mentala ansträngningar. När allt kommer omkring fungerar sådana funktioner som matsmältning, blodtrycksreglering, gallutsöndring som av sig själva utan godtyckliga kommandon från vårt medvetande. Precis som resten av de inre organens funktioner styrs hjärtfrekvensen av vårt autonoma system. Om vi ​​gör fysiskt arbete - hjärtfrekvensen ökar, om vi är i vila - minskar det, vilket återspeglar kroppens krav när det gäller att leverera syre till arbetsorganen. Ökningen av hjärtfrekvensen sker under påverkan av den så kallade sympatiska uppdelningen av det autonoma nervsystemet. Denna avdelning implementerar stressreaktioner i kroppen, förbereder den för arbete. Avmattningen i hjärtfrekvensen sker under påverkan av den parasympatiska avdelningen. Denna avdelning reglerar aktiviteten hos organ i vila, under matsmältningen, i sömnen. Båda avdelningarna är i ett tillstånd av dynamisk balans och utför finjustering och samordning av arbetet i alla organ i kroppen för optimal funktion av funktionerna. Även i vila fungerar dessa avdelningar och påverkar hjärtslagets rytm. Försök att räkna pulsen i en minut. Det visar sig att det till exempel är 62 slag per minut. Upprepa mätningen efter tre minuter och pulsen är redan annorlunda (till exempel 72 slag per minut) och efter 5 minuter. mätningen visar 64 slag per minut. Denna normala hjärtfrekvensvariation visar att kroppens autonoma nervsystem fungerar och gör små förändringar i hjärtfrekvensen i enlighet med omgivningstemperaturen, andningsrytmen och kroppens position i rymden, arbetet med andra inre organ. Omvänt indikerar frånvaron av hjärtfrekvensvariationer ett fel i kroppen. Således minskar hjärtfrekvensvariationen signifikant hos patienter med hjärtinfarkt eller svår influensa. Alla dessa, vid första anblicken, abstrakt resonemang är direkt relaterade till korrekt tolkning av CTG-resultat för att bedöma fostrets tillstånd.

Vi stannade vid det faktum att fram till den 18: e veckan fostrar hjärtat helt autonomt och är inte under påverkan av det autonoma nervsystemet. Men från och med den 19: e veckan växer tunna grenar av vagusnerven som tillhör det parasympatiska systemet till hjärtat och börjar påverka dess arbete. Från och med den här tiden har fostrets hjärtfrekvens något större variation. Fostrets motoriska aktivitet vid denna tid manifesteras av reflexavmattningar i hjärtfrekvensen. Dessa avmattningar kallas retardationer. Genomträngningen av grenar av sympatiska nerver till fostrets hjärta inträffar mycket senare - med 28-29 veckors graviditet. Från detta ögonblick, som svar på fysisk aktivitet, börjar fostret svara med en ökning av hjärtfrekvensen - accelerationer. Detta betyder inte att förrän den 28: e veckan kan vi inte registrera periodisk fetal hjärtfrekvensökning, men de kan vara associerade med frisättning av biologiskt aktiva substanser i moderns kropp eller med direkt inflytande av tillstånden för intrauterin existens på cellerna i sinusnoden. Upp till 32 veckor mognar mekanismerna för nervreglering av fostrets hjärtaktivitet och påverkan av båda delarna av det autonoma nervsystemet på regleringen av fostrets hjärtfrekvens balanseras. Därför har bedömningen av fostrets tillstånd med CTG upp till 32 veckors graviditet ingen signifikant diagnostisk betydelse. I vilket fall som helst fungerar inte de diagnostiska kriterier som har utvecklats för att bedöma CTG hos ett heltidsfoster upp till 32 veckor.

Låt oss dröja vid dessa kriterier. Vid bedömning av CTG, med början 32 veckor, bör läkaren ta hänsyn till och utvärdera följande indikatorer:

1. Genomsnittlig hjärtfrekvens (eller basfrekvens).

Normalt bör fostret ligga i intervallet 120-160 slag per minut..
Hjärtfrekvens över 160 per minut kallas takykardi, under 120 per minut. - bradykardi.

2. Pulsvariationer.

Samtidigt särskiljs den så kallade kortsiktiga variabiliteten (hur mycket varaktigheten för det aktuella kardiointervallet skiljer sig från de angränsande) och den långsiktiga variabiliteten (dessa är små förändringar i hjärtfrekvensen inom en minut). Båda dessa typer är förknippade med det autonoma nervsystemets reglerande inflytande. Förekomsten av hjärtfrekvensvariation är ett bra diagnostiskt tecken. En minskning av variationen är möjlig både under normala förhållanden (under barnets sömnperioder) och vid kronisk hypoxi. Med hypoxi stör de känsliga reglerande förbindelserna mellan nervsystemet och hjärtat. Som ett resultat växlar hjärtat till ett mer autonomt driftsätt (mindre associerat med det autonoma nervsystemets aktivitet).

3. Förekomsten av accelerationer.

Acceleration förstås som en avvikelse från basrytmen med 15 eller fler slag per minut. i minst 15 sekunder. Förekomsten av en eller flera accelerationer under ett 10-minuters inspelningsintervall är ett bra diagnostiskt tecken och indikerar en normal reaktivitet hos fostrets nervsystem. Det anses vara ett gott tecken när, efter en period av fysisk aktivitet (denna period noteras av kvinnan själv, genom att trycka på en knapp eller en speciell funktion av CTG-apparaten), registreras acceleration.

4. Förekomsten av retardationer.

Retardation förstås som en periodisk retardation av fostrets hjärtfrekvens med 15 eller fler slag. per minut i 15 sekunder eller mer. Retardation anses vara reflex när det inträffar efter acceleration eller efter en episod av fysisk aktivitet. Sådana retardationer anses inte vara en manifestation av patologi. Situationen är något annorlunda med spontana djupa retardationer, som kan uppstå i vila eller efter livmoderns sammandragningar. Förekomsten av djupa retardationer med långsam återhämtning bedöms som en patologi. Deras förekomst kan förknippas med den direkta effekten av hypoxi på pacemakern i fostrets hjärta.

5. Svar på fysisk aktivitet, fosterstimulering eller ljud.

För en heltidsbarn bör det normala svaret på dessa stimuli vara acceleration.

Uppenbarligen utvärderar CTG med ett sådant antal parametrar (varav några är kvantitativa, andra är kvalitativa), gör läkaren ofta detta mycket subjektivt. En och samma registrering av fostrets hjärtaktivitet kan bedömas av olika experter som eller erkänns. För att minska bidraget från den subjektiva komponenten har ett antal forskare föreslagit skalor för kvantitativ bedömning av CTG. Dessutom utvärderas var och en av parametrarna, beroende på dess överensstämmelse med normens kriterier, från 0 till 2 poäng. Sedan summeras antalet poäng erhålls en övergripande bedömning av kardiotokogrammet. De mest kända är Fisher-vågen (föreslog 1982) och Gaultier.

Jämförelse av graviditetsresultat med resultaten av kvantitativ poängsättning av CTG före förlossning visade i de flesta fall att noggrannheten för att diagnostisera fostrets tillstånd med denna metod fortfarande inte är tillräckligt hög. Detta är inte förvånande, eftersom CTG är ett försök att länka en sådan integrerad indikator som fostrets hjärtfrekvens (som kan bero på ett stort antal faktorer som inte redovisas - fostersömn, nivån av glukos i moderns blod etc.) med fostrets hypoxi (som också har olika manifestationer och kan vara kroniska och akuta). Ofta är barnet i sömntillstånd (hjärtfrekvensen kännetecknas av låg variation), och hans CTG kan felaktigt bedömas som patologisk. Mot dessa omständigheter försökte ett antal forskare att datorisera CTG-bedömningen redan i slutet av 1980-talet. De största framstegen inom digital bearbetning av fostrets hjärtfrekvens har uppnåtts av en grupp obstetriker och matematiker från Oxford, ledd av professorerna Davis och Redman. De analyserade 8000 CTG och jämförde dem med tillståndet hos nyfödda barn efter förlossningen. Detta gjorde det möjligt att veta exakt i vilket fall det fanns hypoxi hos fostret och i vilket inte, vilket i sin tur gjorde det möjligt att associera de kvantitativa och kvalitativa egenskaperna hos CTG med det raffinerade tillståndet hos fostret. Resultatet av detta arbete var utvecklingen av programvara för Oxford cardiotocograph, som heter Team 8000. En sådan enhet registrerar inte bara själva CTG utan beräknar också dess huvudparametrar. Dessutom ger den inbyggda processorn information i vilken minut CTG uppfyller Davis-Redman-kriteriet och kan anses normalt för en viss graviditetsålder. Trots att resultaten av sådan diagnostik av fetal hypoxi har blivit mycket bättre, gör apparaten i slutet av rapporten ett märke ”Detta är ingen diagnos”. Detta innebär att endast en läkare, när man överväger resultaten av alla kliniska och instrumentella metoder, har rätt att göra en klinisk diagnos av fostret.

Den signifikanta utvecklingen av ultraljudsdopplermetoder för att mäta blodflödeshastigheten i fostrets huvudkärl i hälsa och sjukdom har väckt frågan om att bedöma känsligheten och det diagnostiska värdet av dessa metoder jämfört med CTG. Ett stort antal studier utförda på den allvarligaste kontingenten av gravida kvinnor - kvinnor med svår preeklampsi och fostertillväxthämningssyndrom har visat att indikatorerna för blodflödeshastighet i navelsträngsartären och den centrala hjärnartären är de första som förändras. Med ytterligare progression av patologin finns det en minskning av fostrets hjärtfrekvensvariation enligt CTG, uppkomsten av karakteristiska retardationer och en förändring av Doppler-parametrar i aorta och stora vener hos fostret.

Således är CTG en informativ och värdefull metod för att diagnostisera fostrets tillstånd, men bara om den används i kombination med andra ultraljudsmetoder (fetometri och doppler).

Författare: Pavel Borisovich Tsyvyan, chef för partnerförberedelsecentret

CTG (kardiotokografi) är en metod för funktionell bedömning av fostrets tillstånd under graviditet och förlossning baserat på registrering av frekvensen av hjärtslag och deras förändringar beroende på livmoderns sammandragningar, effekten av yttre stimuli eller fostrets aktivitet..

CTG är för närvarande en integrerad del av en omfattande bedömning av fostrets tillstånd, tillsammans med ultraljud och doppler. Sådan övervakning av fostrets hjärtaktivitet utökar de diagnostiska förmågorna avsevärt både under graviditet och förlossning och gör att du effektivt kan lösa frågorna om rationell taktik för deras hantering..

Hur är CTG?

Hjärtaktivitet i fostret registreras med en speciell ultraljudstransduktor med en frekvens på 1,5 - 2,0 MHz, vars funktion baseras på Doppler-effekten. Denna sensor är fixerad på den främre bukväggen hos en gravid kvinna i området med bästa hörbarhet för fostrets hjärtljud, vilket är förbestämt med ett konventionellt obstetriskt stetoskop. Givaren genererar en ultraljudssignal som reflekteras från fostrets hjärta och plockas upp av givaren igen. Hjärtmonitorns elektroniska system omvandlar de registrerade förändringarna i intervallen mellan individuella slag i fostrets hjärta till en omedelbar hjärtfrekvens, beräknar antalet slag per minut vid tidpunkten för studien.

Förändringar i hjärtfrekvens visas av enheten i form av ljus, ljud, digitala signaler och en grafisk bild i form av en graf på ett pappersband.

Vid utförande av CTG, samtidigt som registreringen av fostrets hjärtaktivitet, registreras livmoderns sammandragningsaktivitet med en speciell sensor, som är fixerad på den gravida kvinnans främre bukvägg i området för livmoderns fundus.

I moderna enheter för CTG tillhandahålls en speciell fjärrkontroll, med hjälp av vilken en gravid kvinna oberoende kan registrera fosterrörelser.

Uterin sammandragningar och fosterrörelser visas av enheten under undersökningen i pappersbandets nedre del i form av en böjd linje.

Vid avkodning av CTG-posten och bedömning av förhållandet mellan de data som erhållits och fostrets tillstånd, bör man gå från det faktum att den resulterande registreringen först och främst återspeglar fostrets nervsystems reaktivitet och tillståndet för dess skyddande och adaptiva reaktioner vid tidpunkten för studien.

Förändringar i fostrets hjärtaktivitet indirekt indikerar bara de patologiska processernas natur i fostret.

Det är omöjligt att identifiera de resultat som erhållits under analysen av CTG-inspelning endast med närvaron av en eller annan grad av syrebrist (hypoxi) hos fostret.

Här är några av de många möjliga exempel som stöder denna idé:

Fosterhypoxi orsakas oftast av en minskning av syretillförseln till livmodern och en dysfunktion i moderkakan. I detta fall uppstår svaret från det fostrets kardiovaskulära systemet på grund av närvaron och svårighetsgraden av en minskning av fostrets blodmättnad med syre. En tydlig överträdelse av fostrets tillstånd kommer att återspeglas i CTG-posten.

I vissa fall är en relativt kortvarig störning av blodflödet i navelsträngens kärl möjlig, till exempel på grund av att de pressas av fostrets huvud. Detta fenomen kommer också att påverka typen av CTG-inspelning, som om den ger en patologisk karaktär, även om fostret faktiskt inte lider. Detta skapar en falsk illusion om brott mot fostret.

Som en skyddande reaktion hos fostret kan syreförbrukningen av vävnader minska och motståndet mot hypoxi ökar. I det här fallet blir CTG-inspelningen normal, trots att fostret upplever hypoxi. Det är bara att situationen fortfarande kompenseras.

Under olika patologiska tillstånd är en minskning av vävnadens förmåga att absorbera syre möjlig med dess normala innehåll i blodet, vilket kanske inte orsakar en lämplig reaktion i fostrets kardiovaskulära system, trots att fostervävnaderna saknar syre och fostret lider. De där. i en sådan situation kommer CTG-inspelningen att vara normal, trots fostrets kränkning.

Således är CTG bara en ytterligare instrumental diagnostisk metod, och den information som erhållits som ett resultat av studien återspeglar bara en liten del av de komplexa förändringarna som förekommer i moder-placenta-fostrets system. Den information som erhållits under studien med CTG måste jämföras med kliniska data och resultaten från andra studier, eftersom två liknande poster med nästan samma diagnostiska egenskaper kan ha helt olika diagnostiska värden för olika foster..

Villkor för CTG

För att få tillförlitlig information om fostrets tillstånd baserat på CTG-data måste ett antal villkor följas:

Du kan använda CTG tidigast från 32 veckors graviditet. Vid denna tidpunkt bildas ett samband mellan hjärtaktiviteten och fostrets motoriska aktivitet, vilket återspeglar de funktionella förmågorna i flera av dess system (centralnerv, muskulös och kardiovaskulär). Vid den 32: e graviditetsveckan utvecklas fostrets aktivitetsvila också. I det här fallet är den genomsnittliga varaktigheten för ett aktivt tillstånd 50-60 minuter och en tyst - 20-30 minuter. Tidigare användning av CTG garanterar inte diagnosens tillförlitlighet, eftersom det åtföljs av ett stort antal falska resultat.

Perioden för dess aktivitet är av yttersta vikt vid bedömningen av fostrets tillstånd. Det är viktigt att åtminstone en del av fostrets aktivitet, åtföljd av dess rörelser, registrerades under CTG. Med hänsyn till fostrets lugna tillstånd bör den totala inspelningslängden vara 40-60 minuter, vilket minimerar det eventuella felet vid bedömningen av fostrets funktionella tillstånd.

Inspelning utförs i den gravida kvinnans position på ryggen, på hennes vänstra sida eller sitter i en bekväm position.

Å ena sidan finns det en åsikt om CTG: s otillräckliga informationsinnehåll vid diagnos av fosterstörningar, vilket framgår av ett betydande antal falskt positiva resultat i gruppen med patologiska förändringar på kardiotokogrammet. Enligt andra data sammanfaller noggrannheten för att förutsäga ett tillfredsställande tillstånd hos nyfödda med resultaten av CTG i mer än 90% av fallen, vilket indikerar metodens höga förmåga att bekräfta fostrets normala tillstånd. I själva verket beror informationsinnehållet i metoden till stor del på sättet att tolka de data som erhållits under studien..

Vid dechiffrering av CTG-posten bestäms ett antal indikatorer som har normala och patologiska tecken, vilket gör det möjligt att bedöma tillståndet för fostrets kardiovaskulära system..

I ett antal fall används metoder för datoriserad bedömning av CTG-inspelning. Så, särskilt när man tolkar CTG-data, används beräkningen av fostrets tillståndsindikator - PSP. Samtidigt kan PSP-värden på 1 eller mindre indikera fostrets normala tillstånd. PSP-värden på mer än 1 och upp till 2 kan indikera möjliga initiala manifestationer av fosterstörningar. PSP-värden på mer än 2 och upp till 3 kan bero på sannolikheten för allvarliga fosterstörningar. Ett PSP-värde på mer än 3 indikerar ett eventuellt kritiskt tillstånd hos fostret. Olika skalor för bedömning av CTG-indikatorer i punkter används också i stor utsträckning..

Bland dem är de vanligaste skalorna som föreslås av W. Fischer et al. (1976), E. S. Gautier et al. (1982), liksom deras olika modifieringar. I detta fall motsvarar en bedömning av 8-10 poäng en normal CTG; 5-7 poäng är misstänksam och kan indikera de initiala manifestationerna av fosterstörningar; 4 poäng eller mindre kan indikera betydande kränkningar i fostrets tillstånd.

Dessa indikatorer bör dock behandlas mycket noggrant och differentierat. Det bör förstås att slutsatsen att dechiffrera CTG-inspelningen inte är en diagnos, utan bara ger ytterligare information tillsammans med andra forskningsmetoder. Resultaten av en enda studie ger endast en indirekt uppfattning om fostrets tillstånd från studiens ögonblick under högst en dag. På grund av olika omständigheter kan karaktären hos fostrets kardiovaskulära system förändras på kortare tid. Allvarlighetsgraden av kränkningar av fostrets kardiovaskulära system kanske inte alltid sammanfaller med svårighetsgraden av kränkningar av dess tillstånd. De erhållna resultaten bör endast beaktas i samband med den kliniska bilden, karaktären av graviditetsförloppet och data från andra forskningsmetoder, inklusive ultraljud och doppler..

Ändå har CTG-metoden inga kontraindikationer och är helt ofarlig. Baserat på detta tillåter användningen av CTG under graviditeten att övervaka fostrets tillstånd under lång tid, och vid behov kan det göras dagligen, vilket avsevärt ökar det diagnostiska värdet av metoden, särskilt i kombination med data från andra diagnostiska metoder. CTG används framgångsrikt under förlossningen, vilket gör att du kan övervaka fostrets tillstånd i förlossningens dynamik och bedöma livmoderns sammandragningar. CTG-data gör det lättare att bedöma effektiviteten av behandlingen vid förlossning och ofta är resultaten av studien orsaken till att förändra taktiken för arbetshantering..

Helst bör varje kvinnas förlossning kontrolleras av CTG. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt för tidig och sen födsel, spänning och stimulering av förlossningen, födelse med utsättning av fostret i sätet, samt förlossning med placentinsufficiens och fostrets hypoxi. Resultaten av CTG vid förlossning utvärderas också strikt individuellt och endast i kombination med kliniska data, liksom med resultaten från andra studier genomförda inför eller före födseln..

Författare: Makarov Igor Olegovich, doktor i medicinska vetenskaper, professor, doktor i högsta kvalifikationskategorin, Medical Center "Art-Med"

CTG (kardiotokografi). Avkodning, tolkning och bedömning av CTG resulterar i hälsa och sjukdom

Webbplatsen innehåller endast bakgrundsinformation i informationssyfte. Diagnos och behandling av sjukdomar bör utföras under överinseende av en specialist. Alla läkemedel har kontraindikationer. Ett specialkonsultation krävs!

Värden och indikatorer för CTG-grafen, tolkning och utvärdering av resultaten

Under normala förhållanden registrerar CTG (kardiotokografi) ett antal parametrar som måste beaktas vid utvärdering av studieresultaten.

CTG utvärderar:

  • basal rytm;
  • rytmvariationer;
  • acceleration;
  • retardation
  • antalet fosterrörelser
  • livmoder sammandragningar.

Basalrytm (fostrets hjärtfrekvens)

Låg och hög rytmvariation (hjärtfrekvensområde, svängningar)

Som nämnts ovan är basfrekvensen den genomsnittliga frekvensen för fostrets hjärtfrekvens. Normalt skiljer sig hjärtfrekvensen från slag till takt på grund av det autonoma (autonoma) nervsystemets inflytande på hjärtat. Dessa skillnader (avvikelser från basrytmen) kallas svängningar (fluktuationer).

När man undersöker CTG finns det:

  • ögonblickliga svängningar;
  • långsamma svängningar.
Omedelbara svängningar
Ögonblickliga svängningar uttrycks i tidsintervallen mellan varje på varandra följande hjärtslag. Så, till exempel, i varje sekund av studien kan hjärtat slå med en annan frekvens (till exempel 125, 113, 115, 130, 149, 128 slag per minut). Sådana förändringar kallas momentana svängningar och bör normalt registreras vid vilken CTG som helst..

Ögonblickliga svängningar kan vara:

  • Låg (låg variation) - i detta fall ändras hjärtfrekvensen med mindre än 3 slag per minut (till exempel 125 och 127).
  • Medium (medelvariation) - i detta fall ändras fostrets hjärtfrekvens med 3-6 slag per minut (till exempel 125 och 130).
  • Hög (hög variation) - medan fostrets hjärtfrekvens ändras med mer än 6 slag per minut (till exempel 125 och 135).
Det anses normalt om höga ögonblickliga svängningar registreras under CTG. Samtidigt kan närvaron av låga momentana svängningar indikera fosterskador, inklusive närvaron av syresvält (hypoxi). Det är värt att notera att det är omöjligt att bestämma de momentana svängningarna visuellt (med blotta ögat). Detta görs automatiskt med speciella datorprogram..

Långsamma svängningar
När det gäller de långsamma svängningarna karakteriseras de som förändringar i fostrets hjärtfrekvens inom en minut. På CTG visas de i form av små vågor med skarpa tänder..

Beroende på typen av långsamma svängningar kan CTG vara:

  • Stum (monoton) typ - i det här fallet överstiger inte pulsfluktuationerna inom en minut 5 slag per minut.
  • Något böljande (övergångs) typ - pulsfluktuationer i intervallet 6 till 10 slag per minut.
  • Vågformig (vågig) typ - pulsvariationer från 11 till 25 slag per minut.
  • Saltande (hoppande) typ - pulsvariationer mer än 25 slag per minut.
En vågig typ av kardiotokogram anses vara normal, vilket indikerar ett bra tillstånd hos fostret. Med andra typer av CTG är det troligt att fosterskador förekommer (i synnerhet med hopptypen är det troligt att det finns en navelsträngsinfästning runt barnets hals).

Vid bedömning av långsamma svängningar beaktas också deras antal, det vill säga hur många gånger hjärtfrekvensen har ökat eller minskat (jämfört med basrytmen) per minut.

Acceleration och retardation

Under studien kan mer uttalade fluktuationer i hjärtfrekvensen registreras på kardiotokogrammet, vilket också är viktigt att ta hänsyn till när resultaten utvärderas..

På KTG kan registrera:

  • Acceleration. Dessa är stigningar i fostrets hjärtfrekvens med 15 eller fler slag per minut (jämfört med basrytmen), som kvarstår i minst 15 sekunder (på CTG ser de ut som stigningar i den övre raden som är synlig för blotta ögat). Förekomsten av accelerationer av olika former och varaktighet är ett normalt fenomen som bör finnas på CTG hos ett friskt, normalt utvecklande foster (normalt bör minst 2 accelerationer registreras under tio minuter av studien). Detta beror också på påverkan av det autonoma (autonoma) nervsystemet på hjärtfrekvensen. Samtidigt bör det noteras att accelerationer av samma form och varaktighet kan indikera fosterskador..
  • Retardation. Denna term betecknar en avmattning i fostrets hjärtfrekvens med 15 eller fler slag per minut (jämfört med basrytmen). Retardation kan vara tidigt (börja samtidigt med livmoderns sammandragning och sluta samtidigt med det) eller sent (börja 30 sekunder efter livmoderns sammandragning och sluta mycket senare). I vilket fall som helst kan närvaron av sådana retardationer indikera nedsatt syretillförsel till fostret. Det är också värt att notera att så kallade variabla retardationer som inte är förknippade med livmodersammandragningar ibland kan noteras. Om de är grunda (det vill säga hjärtfrekvensen sänks med högst 25-30 slag per minut) och inte ofta observeras, utgör detta inte någon fara för fostret.

Fostrets rörelser per timme (varför rör sig inte barnet på CTG?)

Under kardiotokografi registreras inte bara frekvensen och variationen av fostrets hjärtfrekvens utan också deras förhållande till fostrets aktiva rörelser (rörelser), som bör vara minst 6 per timme av studien. Det bör dock noteras genast att det inte finns någon enda norm för antalet fosterrörelser. Dess rörelser i livmodern kan orsakas av många faktorer (särskilt sömn eller aktivitet, moderns näring, hennes emotionella tillstånd, ämnesomsättning och så vidare). Därför uppskattas antalet rörelser endast i kombination med andra data..

Fosterrörelser bestäms på den nedre raden av kardiotokogrammet, som registrerar livmoderns sammandragningar. Faktum är att livmoderns sammandragning registreras av en sensor som mäter kvinnans bukomkrets. När livmodern dras samman ändras omkretsen på buken något, vilket bestäms av en speciell sensor. Samtidigt när fostret rör sig (rör sig) i livmodern kan bukenomkretsen också förändras, vilket också registreras av sensorn.

Till skillnad från livmoderns sammandragningar (som på den nedre raden av kardiotokogrammet ser ut som gradvis ökar och också mjukt minskar vågorna) bestäms fostrets rörelser i form av skarpa stigningar eller hopp. Detta beror på det faktum att när livmodern drar ihop börjar muskelfibrerna att dras relativt långsamt medan fostrets rörelser kännetecknas av relativ hastighet och skärpa..

Orsaken till frånvaron eller svagt uttryckta fosterrörelser kan vara:

  • Vila fas. Detta är normalt, eftersom barnet under den födda perioden är i ett tillstånd som mest liknar en dröm. Dessutom kanske han inte har några aktiva rörelser..
  • Allvarlig fosterskada. Vid svår hypoxi kan fostrets rörelse också saknas..

Är det möjligt att se livmodern med CTG?

Teoretiskt sett bedöms också livmoderns ton under CTG. Samtidigt är det i praktiken något svårare..

Mätning av livmoders ton och kontraktil aktivitet kallas tokografi. Tokografi kan vara extern (ingår i CTG och utförs med hjälp av en töjningssensor installerad på moderns buk) och inre (för detta måste en speciell sensor sättas in i livmoderhålan). Det är möjligt att noggrant mäta livmodertonen endast med hjälp av intern tokografi. Det kan dock inte utföras under graviditet eller förlossning (det vill säga innan barnet föds). Det är därför, när man analyserar CTG, ställs livmodern in automatiskt lika med 8-10 millimeter kvicksilver. I framtiden, när man registrerar livmoderns kontraktila aktivitet, bedöms indikatorer som överstiger denna nivå.

Vad betyder procentsatserna på CTG-skärmen?

Hur kontraktioner (livmodersammandragningar) ser ut på CTG?

Kommer CTG att visa träning (falska) sammandragningar??

Kardiotokogrammet kan visa både riktiga och träningssammandragningar. Träningskontraktioner kan förekomma under andra och tredje trimestern av graviditeten och är korta och oregelbundna sammandragningar av livmoderns muskler som inte leder till att livmoderhalsen öppnas och arbetet börjar. Detta är normalt och är karakteristiskt för normal livmoderaktivitet. Vissa kvinnor känner dem inte på något sätt, medan andra kan klaga på milt obehag i övre delen av buken, där du under ett träningspass kan känna livmoderns kompakta fundus.

Under träningspasset förekommer också en liten sammandragning av livmodern och en ökning av dess storlek i fundusregionen, som fångas upp av en känslig töjningssensor. Samtidigt visar CTG samma förändringar som under normala sammandragningar, men mindre uttalade (det vill säga höjden och varaktigheten av den nedre linjens krökning är mindre). När det gäller varaktighet tar en träningskamp inte mer än en minut, vilket också kan bestämmas i diagrammet.

Vad betyder sinusformad rytm på CTG?

Den sinusformade typen av kardiotokogram observeras när tillståndet hos fostret störs, särskilt med syrgasutveckling eller av andra skäl.

Sinusformad rytm kännetecknas av:

  • sällsynta och långsamma svängningar (mindre än 6 per minut);
  • låg amplitud av svängningar (fostrets hjärtfrekvens ändras med högst 10 slag per minut jämfört med basrytmen).
För att rytmen ska betraktas som sinusformad måste dessa ändringar registreras på CTG i minst 20 minuter. Risken för intrauterin skada eller till och med fostrets död ökar avsevärt. Det är därför som frågan om brådskande förlossning (via kejsarsnitt) omedelbart tas upp.

Vad betyder STV (kortvarig variation)?

Detta är en matematisk indikator som endast beräknas genom datorbearbetning av CTG. Grovt sett visar den momentana fluktuationer i fostrets hjärtfrekvens över korta tidsperioder (det vill säga det liknar momentana svängningar). Principen för att bedöma och beräkna denna indikator är endast tydlig för specialister, men dess nivå kan också indikera skada på fostret i livmodern..

Normalt bör STV vara mer än 3 millisekunder (ms). Med en minskning av denna indikator till 2,6 ms ökar risken för intrauterin skada och fosterdöd till 4% och med en minskning av STV på mindre än 2,6 ms - upp till 25%.

Utvärdering av CTG efter poäng (enligt Fisher, Krebs-skalan)

För en förenklad och mer exakt studie av kardiotokogrammet föreslogs ett poängsystem. Kärnan i metoden ligger i det faktum att var och en av de funktioner som övervägs utvärderas av ett visst antal punkter (beroende på dess egenskaper). Vidare sammanfattas alla punkter, på grundval av vilka slutsatser dras om fostrets allmänna tillstånd just nu.

Många olika skalor har föreslagits, men Fisher-skalan är fortfarande den vanligaste idag, vilket anses vara den mest pålitliga och korrekta..

CTG-bedömningen på Fisher-skalan inkluderar:

  • basal rytm;
  • rytmvariation (långsamma svängningar);
  • acceleration;
  • retardation.
Idag används oftast Fisher-skalan i Krebs-modifieringen, där förutom de angivna parametrarna också antalet fosterrörelser under 30 minuter av studien beaktas.

Avkodning CTG

Hej, idag passerade ktg, vad betyder retardation-1? (Mest orolig) Är det långsamt eller snabbt och vad är fostrets tillstånd? Jag ser ingen indikator på fostrets hälsa. Vilken klass kan läggas på poängskalan ktg?
Jag bifogar ett foto av ktg.
tacka!

Kroniska sjukdomar: Nej

På tjänsten Fråga en läkare finns ett online förlossningskonsultation tillgängligt om alla problem som berör dig. Medicinska experter erbjuder konsultationer dygnet runt och utan kostnad. Ställ din fråga och få ett svar direkt!

CTG kardiotokografi fostermonitor. Föreläsning för läkare

Föreläsning för läkare "CTG Cardiotocography fetal monitor". Gynekolog Vladimir Vladimirovich Zhushman håller en föreläsning för läkare.

Föreläsningen behandlade följande frågor:

  • CTG är en metod för att registrera fostrets hjärtaktivitet, som mest exakt karakteriserar fostrets funktionella tillstånd under ante- och intrapartumperioderna
  • Moderna hjärtmonitorer registrerar: fostrets hjärtaktivitet, livmoderns sammandragning, fostrets rörelse
  • Hjärtinspelningsgivare: baserad på Doppler-principen (ultraljudsgivare)
  • Sensor för registrering av livmoderns sammandragningsaktivitet
  • Inspelning
    • Patientposition: halvt sittande eller på sidan (kompression av underlägsen vena cava liggande)
    • Ultraljudsgivaren är installerad på den främre bukväggen i zonen med störst hörbarhet för fostrets hjärtljud
    • TOKO-sensorn är installerad i livmodern
    • Fostrets rörelsesensor placeras i handen (patienten själv noterar rörelsen)
  • CTG-bedömning (icke-stresstest)
    • Basal rytm (120-160 bpm). Genomsnittligt värde
      • Takykardi> 160
      • Bradykardi 15 slag i> 15 sek.
    • Fisher skala
    • Stresstest (oxytocintest): Hjärtets reaktion som svar på livmoderns sammandragning. Administrationshastigheten för oxytocin är 0,01 IE per minut i saltlösning. Kontraindikationer: placenta previa, brist på fostervatten, livmoder ärr, placenta abruption
    • Om 10 minuter. 3 sammandragningar - positivt stresstest vid sen retardation (detta är dåligt.)

    Ytterligare material för föreläsningen

    CTG är en metod för funktionell bedömning av fostrets tillstånd baserat på registrering av frekvensen av hjärtslag och deras förändringar beroende på sammandragningar i livmodern, effekten av yttre stimuli eller fostrets aktivitet.

    Syftet med hjärtövervakning är en snabb diagnos av kränkningar av fostrets funktionella tillstånd, vilket gör att du kan välja en adekvat taktik för terapeutiska åtgärder samt optimal tid och leveransmetod.

    De viktigaste fördelarna med denna metod:

    • möjligheten att organisera dynamisk övervakning under det patologiska förloppet av graviditeten.

    Moderna hjärtmonitorer är baserade på Doppler-principen, vars användning möjliggör registrering av förändringar i intervallen mellan enskilda cykler av fostrets hjärtaktivitet, som omvandlas till hjärtfrekvensförändringar och visas som ljus, ljud, digitala signaler och en grafisk bild (kardiotokogram).

    Fosterets hjärtaktivitet kan registreras med två typer av sensorer:

    • icke-invasiv (extern ultraljudssensor);

    • invasiv (genom att fixera spiralelektroden på den närvarande delen av fostret med direkt EKG-registrering).

    Under graviditeten används endast icke-invasiv CTG. Det är för närvarande det vanligaste vid förlossning, eftersom användningen av externa sensorer praktiskt taget inte har några kontraindikationer och inte orsakar några komplikationer..

    Registrering av hjärtslag utförs på ett band som rör sig med en hastighet av 1, 2, 3 cm / min. Vilken som helst av de angivna hastigheterna kan användas för arbete, men ju högre inspelningshastighet desto svårare är det att bedöma rytmvariabiliteten på grund av inspelningens längd..

    CTG ska inte utföras på fastande mage eller inom en timme efter intravenös administrering av en glukoslösning. Varaktigheten för registrering av fostrets hjärtfrekvens med en visuellt tillfredsställande form av kurvan under graviditeten är 20-30 minuter när patologiska rytmer upptäcks - 40-60 minuter. Under den intranatala perioden, med en normal kurva, bör inspelningen vara minst 20 minuter eller inom 5 sammandragningar.

    Givarnas position. För att genomföra studien är en extern ultraljudssensor fäst vid moderns främre bukvägg i det område där fostrets hjärtljud hörs bäst. Under dräktighetsperioden nära fostrets fullständiga och kefaliska presentation är pulssensorn installerad i mitten av buken under naveln - detta är det mest troliga stället för att ta emot en stabil ljudsignal. Vid för tidig graviditet och förlossning installeras sensorn närmare könsledet, och i sätespresentation närmare botten av livmodern. Om en signal av tillfredsställande kvalitet tas emot fixeras sensorn med ett bälte. Om inte, välj en ny position genom att flytta sensorn och ändra lutningsvinkeln.

    Registrering av livmodersammandragningar. Anordningarna är också utrustade med töjningsmätare för samtidig registrering av livmoderns sammandragningsaktivitet. Under en sammandragning ökar trycket på töjningsmätaren på den gravida kvinnans buk i proportion till det intrauterina trycket och omvandlas av sensorn till elektriska impulser som registreras i form av en kurva. För att registrera livmodersammandragningar installeras en töjningsmätare i livmodern.

    Således är kardiotokogrammet två kurvor överlagrade i tid: en av dem visar fostrets hjärtfrekvens och den andra - livmoderns sammandragningsaktivitet. Livmoderns aktivitetskurva, förutom livmodersammandragningar, registrerar också fostermotorisk aktivitet. I moderna fosterskärmar tillhandahålls en speciell fjärrkontroll med vilken en gravid kvinna oberoende kan registrera fostrets rörelser.

    Applicering av gelén. Omedelbart före undersökningen smörjs pulssensorn (ultraljud) eller området i buken där den kommer att placeras med akustisk gel. Ingen gel appliceras på sensorn för att registrera livmoderns sammandragningsaktivitet.

    CTG: s varaktighet. Minsta inspelningstid är 10 minuter. Om alla tecken på välbefinnande tas emot i detta intervall kan inspelningen stoppas.

    Om störande rytmer upptäcks utförs CTG tills tecken på välbefinnande uppträder eller upp till 60 minuter.

    När patologiska rytmer upptäcks fattas ett beslut om vidare behandlingstaktik i alla skeden av inspelning av hjärtslag.

    Perioden för dess aktivitet är av yttersta vikt vid bedömningen av fostrets tillstånd. Det är viktigt att åtminstone en del av fostrets aktivitet, tillsammans med dess rörelser, registrerades under utförandet av CTG.

    Val av tentamenstid och frekvens. Frekvensen av CTG-övervakning på poliklinisk basis under graviditeten beror på graden av risk för perinatal patologi. Det kan variera från en gång var tredje vecka i lågriskgruppen för gravida kvinnor till en gång var 10-14 dag i högriskgrupperna. Vid behov bör CTG utföras var 2-3: e dag, eller oftare - till och med flera gånger om dagen. Om kardiotokografiska tecken på hypoxi upptäcks under graviditeten utförs studien dagligen tills fostrets tillstånd normaliseras eller innan beslut fattas om behovet av förlossning. De mest ogynnsamma timmarna för forskning, som ger falskt positiv information om dålig fosterhälsa, är från 4 till 9 och från 14 till 19..

    Välja ett rum för undersökning. Rummet ska vara så bekvämt som möjligt och påminna om ett vanligt vardagsrum. Tillträde till lokalerna av obehöriga personer (andra gravida kvinnor, medicinsk personal) måste vara strikt begränsade. Innan studien påbörjas bör kvinnan informeras om den möjliga maximala studietiden på 60 minuter för att undvika ångest. Inspelning ska göras i den mest bekväma positionen för kvinnan.

    CTG är en ytterligare instrumentell diagnostisk metod, och den information som erhållits som ett resultat av studien återspeglar bara en del av de komplexa patofysiologiska förändringarna som förekommer i modersystemet - moderkakan. Därför jämförs den information som erhållits under studien med kliniska data och resultaten från andra studier..

    Vid dechiffrering av posten bestäms ett antal indikatorer som har normala och patologiska tecken, vilket gör det möjligt att på ett tillförlitligt sätt bedöma tillståndet för reaktivitet hos det fostrets kardiovaskulära systemet.

    PARAMETRAR AV FRUKTHJÄRTSÄTT

    Utvärdering av kardiotokogrammet börjar med analysen av hjärtfrekvensvariabiliteten, vilket förstås som den genomsnittliga fostrets hjärtfrekvens utan att ta hänsyn till fostrets hjärtfrekvens under accelerationer och retardationer.

    Således bestäms BCR under följande förhållanden:

    • brist på fostrets rörelse;

    • i intervallen mellan livmodersammandragningar;

    • exklusive perioder med acceleration och retardation.

    Med en graviditet på heltid och ett normalt foster är hjärtfrekvensen från 120 till 160 slag / min (i genomsnitt 140-145 slag / min).

    Enligt S.L. Voskresensky ligger hjärtfrekvensen inför födelsedöd (dvs. per dag eller till och med på studiedagen) i de genomsnittliga digitala värdena för den angivna frekvenskorridoren (dvs. cirka 140 slag / min) och inte längre än dess gränser. Därför är basfrekvensen ett dåligt informativt kriterium för att bedöma fostrets tillstånd under förlossningsperioden [3].

    Takykardi. En hjärtfrekvens som överstiger 160 slag / min, som registreras i mer än 10 minuter, kvalificerar sig som takykardi, inom intervallet 161-180 slag / min karakteriseras som måttlig takykardi och mer än 180 slag / min - som uttalat (Figur 1). Följande skäl för utvecklingen av takykardi särskiljs:

    • Missbildningar och svikt i fostrets hjärtfunktion.

    • Febersjukdom hos en gravid kvinna.

    • Hypertyreoidism hos en gravid kvinna.

    • Exponering för droger.

    Figur 1. Takykardi. Basrytm 165 slag / min. Det finns inga accelerationer. Variabilitet bevarad

    Enligt forskningsresultaten från Voskresensky S.L. är fostrets hjärtfrekvens högre än 160 slag / min med samma frekvens förekommer både i gruppen friska foster och i gruppen som dog antenalt - 4% (P95% = 2-7%) och 3% (P95% = 1-8%), respektive [3].

    Det vill säga att takykardiens betydelse för ett ogynnsamt resultat är överdrivet, men att ignorera det är också oacceptabelt. Under förlossningsperioden, med sin episodiska detektering och höga hjärtfrekvensvariabilitet, indikerar det att posterna sammanföll med "vakenhet" -fasen. Detta är normen, inte en indikation för kejsarsnitt. Sedan, när takykardi är närvarande i mer än en halvtimme och kombineras med låg hjärtrytmvariabilitet, är det ett tecken på allmänna problem..

    I den kliniska bedömningen av takykardi som ett symptom på nöd är det således inte själva basrytmen som är av större betydelse utan dess variation..

    Bradykardi. En minskning av hjärtfrekvensen under 120 slag / min, registrerad i mer än 10 minuter, kännetecknas av bradykardi, vilket beror på aktiveringen av den parasympatiska delen av fostrets autonoma nervsystem (figur 2).

    Figur 2 - Bradykardi. Basrytm 100 slag per minut.

    Anledningarna som leder till bradykardi inkluderar:

    • Allvarlig fetal hypoxi.

    • Missbildningar i fostrets hjärta.

    • Användning av läkemedel med β-adrenerg blockerande verkan.

    • Maternell hypotoni.

    • Allvarlig hypoglykemi hos modern, vilket bidrar till utvecklingen av hypoxemi.

    • Förlängd kompression av navelsträngen.

    • Intrauterin infektion som leder till strukturella förändringar i myokardiet och nedsatt ledning.

    Trots det faktum att en låg basal hjärtfrekvens under förlossningsperioden kan vara en följd av användningen av läkemedel, förekommer det oftast vid svår kronisk fosterhypoxi, som regel mot bakgrund av en redan bildad linjär eller sinusformad hjärtfrekvens hos fostret.

    Basalrytm mindre än 110 slag / min uppträder i 1 fall per 100-200 kardiotokogram vid kronisk fosterhypoxi och i ett tillfredsställande tillstånd i 1% [3].

    Därför är förekomsten av bradykardi, om det tidigare fanns normokardi, ett kardiotokografiskt tecken på en progressiv försämring hos fostret. Även om hjärtfrekvensen inte har nått kritiska siffror.

    Hjärtslagsvariation. Basalrytmens egenskaper kompletteras med en bedömning av dess variation. Variationen i basrytmen består av många komponenter: svängningens amplitud, frekvensen av deras upprepning, fluktuationer i basfrekvensen, närvaron av accelerationer och retardationer. Men ofta hänvisar variabiliteten till två parametrar, amplituden och frekvensen för svängningar.

    Rytmvariabilitetsfrekvens - antalet basala frekvensfluktuationer som inträffar på 1 minut. Denna parameter kan bestämmas av det totala antalet toppar (svängningar) eller av det dubbla antalet toppar som vetter i en riktning (Figur 3).

    Figur 3 - Bestämning av frekvensen med antalet svängningstoppar uppåt - 8

    Denna term anger skillnaden mellan det absoluta maximumet och det minsta av alla svängningar och beräknas med 10 minuters inspelningsintervall. Beräkningen inkluderar inte acceleration och retardation. Svängningens amplitud bestämmer CTG-inspelningens bredd och är en viktig indikator på fostrets hjärtaktivitet (figur 4).

    Figur 4 - Svängningsstorlek 20 slag per minut

    Oscillationsamplitudvärden på mer än 6 bpm anses vara normala under förlossningsperioden. Hög variation i fostrets hjärtfrekvens som svar på någon stressig situation vid denna tidpunkt indikerar frånvaron av kronisk hypoxi och goda kompenserande fosterreserver.

    TYPER AV VARIABILITET AV BASAL RYTHM

    I klinisk praxis är följande klassificering av typerna av basalrytmvariabilitet mest utbredd (Hammacher, 1968):

    • typ 0 ("tyst") - 0-3 slag per minut (Figur 5);

    • typ I (lågavböjning) - 3-6 slag per minut (Figur 6);

    • typ II (böljande eller vibrerande) - 25 slag / min (Figur 7);

    • typ III (saltande eller stötande) - 25 eller mer slag per minut (Figur 8).

    Figur 5 - "Mute" eller "zero" typ av basalrytmvariabilitet

    Figur 6 - Lågnivellerande typ av basalrytmvariabilitet

    Figur 7 - Vågformig typ av basalrytmvariabilitet

    Figur 8 - Saltatorisk eller "hoppande" typ av basalrytmvariabilitet

    En sinusformad rytm särskiljs också (Figur 9), där bilden av CTG-inspelningen tar formen av en sinusformad våg. När en sinusformad rytm identifieras och tecken på fostrets lidande bekräftas med hjälp av andra metoder för komplex diagnostik, rekommenderas tidig operativ förlossning, eftersom fosterdöd är möjlig.

    Figur 9 - Sinusformad rytm

    Det viktigaste kännetecknet för kardiotokogrammet är de långsamma övergående fluktuationerna i fostrets hjärtfrekvens i form av ökningar, som kallas acceleration och minskningar, som kallas retardationer..

    På kardiotokogrammet manifesteras accelerationer (Figur 10) av en tillfällig ökning av fostrets hjärtfrekvens med 15 slag / min eller mer, som varar minst 15 sekunder (i genomsnitt 20-60 s).

    Figur 10 - Acceleration

    Accelerationer har oftast en triangulär form och en topp, deras amplitud ligger vanligtvis i området 20-30 bpm.

    • Sporadisk acceleration - förändringar i basrytmen associerad med fostrets rörelser eller av skäl som för närvarande inte identifierats.

    • Periodisk acceleration - acceleration av basrytmen, som har uppstått som svar på sammandragningar.

    • Regelbundna accelerationer - registreras med ungefär regelbundna intervall och uppenbarligen inte associerade med fostrets rörelser eller sammandragningar.

    På grund av det faktum att amplituden hos långvariga svängningar kan variera från 0 till 25 slag / min eller mer kan identifiering av acceleration med en tillfällig ökning av hjärtfrekvensen med 15 slag / min vara svår, och en sådan förändring kan ses som en svängning. I dessa fall bör accelerationen tas som sådana förändringar i hjärtfrekvensen, där deras amplitud överstiger amplituden hos svängningarna.

    Långvariga accelerationer (Figur 11) har dubbel prognostisk betydelse. De kan vara hjärtslagens fysiologiska svar på en serie fosterrörelser. Som ett episodiskt fenomen kan det observeras med en normal graviditet. Men våldsamma rörelser hos ett friskt foster förekommer ofta i de inledande stadierna av akut hypoxi. Om långvarig acceleration detekteras är det därför nödvändigt att upprepa CTG-studien..

    Figur 11 - Långvarig acceleration

    Retardationer är tillfälliga minskningar av fostrets hjärtfrekvens med 15 slag / min eller mer som varar 15 sekunder eller mer.

    Tilldela spontana retardationer (beror inte på livmodersammandragningar) och periodiska (associerade med livmoderaktivitet).

    • dopp 0 - toppliknande retardationer, varar inte mer än 30 sekunder, amplitud 20-30 bpm;

    • dopp 1 - tidiga retardationer, synkron med sammandragningar, varaktiga 20-50 s, amplitud 30-60 slag / min;

    • doppa 2 - sena retardationer, rytmen saktar ner efter 30-60 sekunder från början av sammandragningen, varar mer än 60 sekunder, amplituden är 1060 slag / min. Med en amplitud på mer än 70 slag / min anses prognosen ogynnsam, U-.V-.W-formade sena retardationer skiljer sig i form;

    • dopp 3 - variabla retardationer. Kombination av dopp 1 och dopp 2, amplitud 30-90 bpm, varaktighet 30-80 sekunder eller mer.

    Tidiga retardationer (figur 12) representerar en kompenserande reaktion i det kardiovaskulära systemet på grund av tryck på fostrets huvud, vilket kan orsakas av livmodersammandragningar.

    Tidiga retardationer kännetecknas av en vanlig form med en slät topp. Deras början och slut i tiden sammanfaller med effekten av irriterande faktorer, och amplituden överstiger oftast inte 30 slag / min..

    I närvaro av tidiga retardationer finns det som regel inga kränkningar av variationen i basrytmen, takykardi eller bradykardi.

    Sena retardationer (Figur 13) är ett tecken på nedsatt BMD och progressiv fetal hypoxi. Sena retardationer på posten har rätt form med en topp (varaktigheten för minskningen och återhämtningen av hjärtfrekvensen sammanfaller), hjärtfrekvensen minskar efter början av livmoderns sammandragning och fördröjs med 20-60 s. Den maximala minskningen noteras efter sammandragets topp och återhämtningen av hjärtfrekvensen till den initiala nivån inträffar efter slutet av sammandragningen.

    Sena retardationer åtföljs ofta av störningar i variationen i basrytmen, takykardi eller bradykardi. Utseendet på enstaka sena retardationer utan störningar i basalrytmens variabilitet orsakar inte oro hos fostret, utan kräver mer noggrann dynamisk kontroll.

    Figur 13 - Sena retardationer

    Ett ogynnsamt prognostiskt tecken är ihållande, inte mottagligt för eliminering, sena retardationer i kombination med en minskning av variationen i basrytmen, vilket beror på ökad hypoxi och metabolisk acidos..

    Variabla retardationer sammanfaller inte alltid i tid med livmodersammandragningar eller fosterrörelser; de kännetecknas av en oregelbunden V-, U- och W-formad notation. Amplituden för variabel retardation varierar mycket - från 30 till 90 slag / min och deras varaktighet - från 30 till 60 s. Vid retardationstoppen är hjärtfrekvensen ofta under 100 slag / min (Figur 14).

    Figur 14 - Variabel retardation

    Oåtervinnbar och pågående svår variabel retardation med långsam återhämtning av hjärtfrekvensen till initialnivån och andra störningar i basrytmen indikerar allvarlig fetal hypoxi och förekomst av acidos.

    VISUELL UTVÄRDERING AV KARDIOTOCOGRAMS

    För närvarande är de mest utbredda poängskalorna för bedömning av CTG vid förlossning av Fischer och medförfattare (1976) (tabell 1), Savelyeva G.M. (1984) (tabell 2), den klassificering som föreslås av Perinatal Committee of the International Federation of Obstetricians and Gynecologists (1987) ( tabell 3).

    Tabell 1 - Bedömningsskala för CTG (W. Fisher, 1976)